АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика. Высокие требования к организации диагностического процесса при ОКН определяют-ся следующими моментами: различие форм заболевания

Высокие требования к организации диагностического процесса при ОКН определяют-ся следующими моментами: различие форм заболевания, сложность патогенетических меха-низмов, трудность выявления безусловных признаков, ограниченность сроков установления диагноза и выработки тактического решения.

Поскольку диагноз ОКН на основании только клинических данных в большинстве случаев является вероятностным, то стремление к его подтверждению на догоспитальном этапе является неправомочным. Поэтому уже само предположение кишечной непроходимос-ти у больного, которое может сложится у врача на догоспитальном этапе при первичной оценке анамнестических и клинических данных, является основанием для экстренного направления в хирургический стационар.

В приемном отделении хирург должен стремиться не к постановке окончательного диагноза, а к уточнению показаний к госпитализации и формированию программы лечебно-диагностических мероприятий. Эта программа должна предусматривать параллельное проведение диагностических и ранних лечебных мероприятий.

Диагностика ОКН требует прежде всего последовательной, методически выдержан-ной оценки клинических данных, начиная с приемного отделения. При этом важна методика первичного объективного обследования живота. Значение первичного осмотра состоит не только в установлении диагноза ОКН, но и в раннем распознавании наиболее грозных её форм (заворот, узлообразование, спаечная и др.), требующих экстренного оперативного вмешательства. Жалобы и объективные клинические симптомы подлежат всестороннему качественному анализу и уточнению в ходе динамического наблюдения (при повторных осмотрах через короткие промежутки времени).

Непосредственным продолжением клинического обследования является рентгенологическое исследование брюшной полости. Эта часть обследования также требует методически правильного выполнения и оценки полученных данных в сопоставлении их с клиническими данными. При рентгенологическом обследовании, как и при анализе клинических данных, выявляются признаки, характеризующие различные стороны патологического процесса: установление факта нарушения кишечной непроходимости, распознавание механической или функциональной ее природы, локализация уровня механического препятствия.

На первом этапе обследования выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости. При этом выявляются так называемые чаши Клойбера. Размеры чаш и количество их в брюшной полости различны. Выявляются они уже через 2-3 от начала странгуляции или через 3-5 ч от начала обтурации. В начале заболевания количество их меньше, даже наблюдаются единичные чаши, а с нарастанием явлений непроходимости число их может достигать 12-15 и более. При тонкокишечной непроходимости чаша располагаются в центральных участках, при толстокишечной - по периферии.

При тонкокишечной непроходимости, помимо чаш Клойбера, на рентгенограммах видны отёчные складки слизистой оболочки в виде поперечной исчерченности (складки Керкринга), а также растянутые газом кишечные петли, принимающие форму "аркад" и "органных труб".

В тех случаях, когда диагностика ОКН представляет затруднения, проводится контрастное рентгенологическое исследование с использованием сульфата бария через рот (контрастная интистинография) или с помощью контрастной клизмы (ирригография).

Особенно часто используется первый метод - контрастная интистинография с контролем за продвижением (пассажем) контрастного вещества по кишечнику (проба Напалкова П.Н.). После приема внутрь контрастного вещества рентгенограммы выполняются через 2 ч, 4 ч, 6 ч. Динамическое наблюдение за продвижением контраста позволяет обнаружить задержку его, сужение просвета, наличие дефекта наполнения и т.д.

Ирригография показана при наличии у больного клинической картины толстокишечной непроходимости.

Перед началом проведения рентгеноконтрастного исследования кишечника необходимо определить условия, допускающие его применение в конкретном случае:

1. Рентгеноконтрастное исследование для диагностики ОКН необходимо использовать только при отсутствии странгуляционной формы непроходимости (по клиническим данным и результатам обзорной рентгенографии брюшной полости).
2. Динамическое наблюдение за продвижением контраста обязательно надо сочетать с клиническим наблюдением. В случае усугубления местных признаков ОКН или появления признаков эндогенной интоксикации вопрос о неотложной операции обсуждается независи-мо от рентгенологических данных, характеризующих пассаж контраста по кишечнику.
3. Контроль за пассажем контраста по кишечнику следует сочетать с проведением лечебных мероприятий, направленных на устранение динамического компонента непроходимости.

Лабораторные методы исследования в диагностике самой ОКН мало информативны, более полезны для оценки тяжести и стадии развития непроходимости. В этом отношении из общеклинических лабораторных показателей имеет значение появление эритроцитоза, лейкоцитоза, повышение содержания гемоглобина, свидетельствующих о сгущении крови (гемоконцентрации). При биохимическом исследовании крови отмечаются повышенные цифры азота мочевины, креатинина, гипергликемия. В более поздние сроки по мере нарастания печеночной недостаточности может появиться гипербилирубинемия, диспротеинемия, снижение уровня протромбина.

В заключение диагностики ОКН, следует ещё раз подчеркнуть, что задача диагностического процесса сводится к решению следующих вопросов:

1. выявление кишечной непроходимости;
2. распознавание формы ОКН, в частности раннее выявление странгуляционной формы, требующей выполнения экстренной операции;
3. дифференциальная оценка выраженности признаков ОКН, характеризующих опасность местных трофических изменений в кишечнике и тяжесть эндотоксикоза;
4. установление ведущих нарушений общеклинического статуса больного, вызванных основным и сопутствующими заболеваниями и требующих неотложной коррекции в ходе предоперационной подготовки.

Решение вышеназванных вопросов создает основу для определения адекватной лечебной тактики в каждом конкретном случае.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 397 | Нарушение авторских прав