АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Комплексная судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания стоматологической помощи

В статье рассматриваются вопросы организации и проведения комплексных судебно-медицинских экспертиз по определению судов в связи с жалобами пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи. Проанализированы структура и содержание комплексных судебно-медицинских экспертиз и пути улучшения их качества.
Реализация национальных проектов, в том числе и в здравоохранении, изменившиеся социально-экономические условия в современной России, положения Гражданского кодекса Российской Федерации, ряда федеральных законов, а также подзаконных нормативно-правовых актов, регламентирующих медицинскую деятельность, развитие страховой медицины как обязательной, так и добровольной привели к росту правовой грамотности населения и способствовали усилению его активности в реализации своих прав. Как следствие в настоящее время наблюдается рост обращений пациентов в суды с жалобами на некачественное оказание медицинской помощи и, соответственно, проводимых экспертиз как по материалам уголовных, так и гражданских дел. Поэтому чрезвычайно важной задачей является проведение исследования и анализа возникающих дефектов оказания медицинской помощи, выявление причин их возникновения и в дальнейшем разработка комплекса мероприятий по их профилактике.
Создавшаяся ситуация требует разработки объективных критериев оценки оказанной медицинской помощи и методических указаний для проведения комиссионных экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников.
В структуре судебно-медицинских экспертиз дела, связанные с ненадлежащим оказанием стоматологической помощи, занимают особое положение и проводятся с обязательным участием специалистов-стоматологов, что связано с многообразием вопросов, решение которых требует специальных познаний в отдельных узких областях медицины. Однако в настоящее время, несмотря на то, что вопросам судебной экспертизы в гражданском процессе посвящено достаточное количество работ, многие проблемы судебно-медицинской экспертизы, а именно использование специальных медицинских знаний в гражданском судопроизводстве, остаются неразрешенными и требуют дальнейшего изучения, переосмысления и развития.
В последние годы в российских судах наблюдается значительное увеличение количества гражданских исков, предметом которых является возмещение ущерба, морального вреда, причиненного, по мнению пациентов, некачественным оказанием стоматологической медицинской помощи.
Это, в свою очередь, привело к росту числа назначаемых судами судебно-медицинских экспертиз, предметом которых является оценка качества стоматологической помощи и установление влияния дефектов ее оказания на здоровье истцов. Актуальность изучения проблемы судебно-медицинской экспертизы в случаях профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи обострилась, и недостаток информации по этому вопросу испытывают стоматологическая и судебно-медицинская практика.
Отсутствие четких судебно-медицинских стандартов и критериев оказанной помощи приводит к разной трактовке и неоднозначной судебно-медицинской оценке последствий дефектов оказания медицинской помощи. Наиболее проблематичная ситуация складывается в тех областях медицинских специальностей, где налицо активное участие врача и присущих данному лечению рисков для пациентов. Это в значительной степени актуально и для стоматологической практики.
В основе большинства действующих систем оценки качества и эффективности медицинской помощи (услуги) лежит метод экспертной оценки, позволяющий вскрыть дефекты диагностики, лечения и реабилитации пациентов. Именно этот метод позволяет, с одной стороны, оградить медицинское учреждение и его сотрудников от необоснованных претензий, а с другой - выработать объективные критерии возмещения физического и морального ущерба, причиненного пострадавшему при оказании стоматологической услуги по вине лечебно-профилактического учреждения. Очевидно, что в условиях внедрения независимой экспертизы качества медицинской помощи (услуги) метод экспертных оценок найдет более широкое применение в здравоохранении.
Анализ заключений, проведенных в период 2000-2007 гг. комплексных судебно-медицинских экспертиз, свидетельствует о росте их абсолютного числа.
Нами выборочно проанализированы заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в период 2000-2008 гг. по гражданским искам пациентов на некачественное оказание терапевтических (30 случаев), ортопедических (30 случаев) и хирургических стоматологических услуг.
В большинстве случаев требования истцов были направлены на возмещение ущерба (78% случаев), компенсацию морального вреда (84%), причинения вреда здоровью (35%), на расторжение договора оказания платных медицинских услуг (3%) и др., обусловленные, по мнению пациентов, ненадлежащим исполнением врачами своих профессиональных обязанностей, дефектами оказания стоматологической помощи, невыполнением условий договора. В ряде случаев поводом для исковых заявлений служило невнимательное, а подчас грубое отношение к пациенту, а также недостаточное разъяснение возможных осложнений и правил эксплуатации результатов работы врача-стоматолога.
В исковых заявлениях, касавшихся ортопедической помощи, чаще всего пациенты предъявляли жалобы на некачественное лечение, выражающееся в наличии боли - 15%, нарушении жевательной функции - 12%; качество предварительной перед протезированием санации - 25%; эстетические дефекты - 23%; развитие сопутствующего заболевания - 9%; плохую фиксацию (съемных протезов) - 1%; плохую дикцию - 3%; расцементировку - 5% и др. Кроме того, ряд жалоб был обусловлен патологией, являющейся результатом медицинского вмешательства и имеющей объективно ятрогенный характер.
Анализ заключений судебно-медицинских экспертиз, относящихся к хирургической стоматологической помощи, показал, что пациенты в большинстве случаев предъявляли жалобы на необоснованное, с их точки зрения, удаление зуба, не проходящие со временем боли после удаления, развитие после удаления осложнений (синусит, остеомиелит, абсцесс). Кроме того, выявлены жалобы пациентов на повреждение в ходе удаления зуба других зубов, удаление не того зуба.
Что касается терапевтической помощи, то анализ заключений судебно-медицинских экспертиз показал превалирование жалоб на некачественное оказание эндодонтической помощи и развитие осложнений после проведенного лечения (одонтогенные синуситы, нейропатия нижнечелюстного нерва и др.).

Анализ вопросов, поставленных правоохранительными органами перед экспертами, показал, что, с одной стороны, некоторые вопросы не имеют четкого толкования, не конкретизированы, что не дает возможность комиссии в полном объеме и объективно дать ответ. Так, например, при установлении факта о том, что врач не имел право или реальную возможность оказать пациенту стоматологическую помощь необходимого объема и качества, требуется от экспертных комиссий уточнение, какую конкретно медицинскую помощь, исходя из своей профессиональной компетентности и имеющихся возможностей, стоматолог должен был и мог оказать пациенту, сопоставив это с фактически оказанной помощью. Для решения вопросов о наличии дефектов оказания стоматологической услуги есть острая необходимость отражать в вопросах конкретные действия врача, какая и в каком объеме должна оказываться данная стоматологическая услуга, что конкретно было назначено, а каких действий лечащий врач не произвел, какой именно дефект медицинской помощи повлиял на исход заболевания или возникновение вреда здоровью.
Необходимо акцентировать тот факт, что в настоящее время в судебной медицине недостаточно полно отражено толкование правовых аспектов оказания и особенно такого понятия, как качество стоматологической услуги, тем более что именно недостаток последнего свойства нередко является причиной исков о возмещении убытков и морального вреда здоровью.
В подавляющем большинстве случаев в ходе экспертной оценки рассматриваемых подобных дел перед специалистами возникает ряд очевидных трудностей, мешающих дать наиболее объективную оценку. К ним относятся прежде всего невозможность изучения медицинской документации вследствие недостатков ее оформления, поскольку нередко именно от полноты и правильности ее оформления зависит объективность и обоснованность экспертных заключений. Несмотря на то что медицинская документация имеет важное лечебно-диагностическое, научно-практическое, социальное и юридическое значение, значительная часть врачей-стоматологов, а нередко и руководители клиник небрежно относятся к ее оформлению. Наши исследования показали, что в 5% случаев первичная документация на пациента вообще отсутствовала, что является грубым нарушением действующего законодательства. В других случаях дефекты оформления выражались в следующем: несоответствие установленной форме, краткость, сокращения, исправления, вычеркивания, стирания, приписки в записях истории болезни, несвоевременная запись проделанных манипуляций либо ее отсутствие, невнесение в историю болезни результатов обследования больных (анализы, данные рентгенологического обследования и пр.), незаполнение зубной формулы или ее отсутствие, нет записей в истории болезни о возникших в ходе диагностики или лечения ошибках и осложнениях, нет обоснования применяемых методов лечения, не освещено предыдущее лечение больного, отсутствие записей о перенесенных заболеваниях. Особо хотелось бы отметить отсутствие в историях болезни каких-либо записей о правовом положении пациента, а именно наличия информированного согласия на диагностические и лечебные мероприятия. А в случае отказа пациента от лечения нет соответствующей положению ст. 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993) записи и подписей ни больного, ни врача, что является прямым нарушением действующего законодательства. Таким образом, с использованием разработанного Т.Г. Поповой (2007) алгоритма экспертизы первичной медицинской документации на предмет выявления ошибок в ее ведении, нами получены следующие данные: в 54% случаев показатель качества заполнения истории болезни Q составил 3,5+/-1,5 балла, т.е. расценивался как неудовлетворительное состояние медицинской документации; в 35% - Q = 4,5+/-1,8 балла - низкий уровень заполнения; и только в 11% - Q = 7,7+/- 2,5 балла - хорошее состояние заполнения историй болезни. Тревогу вызывает то, что ни одна первичная медицинская документация не имела показатель Q, соответствующий выводу о высоком качестве ее заполнения.
Все вышеперечисленное создает сложности объективизации заключений судебно-медицинской экспертизы, мешает выявлению дефектов оказания стоматологической помощи и причинно-следственных связей, что в конечном результате не дает возможности обоснования правомерности жалоб пациентов.
При изучении проведенных экспертиз установлено, что в 55% случаев врачами-стоматологами допущены дефекты оказания медицинской помощи. Это наглядно демонстрирует следующий случай из экспертной практики:
"...Из определения районного суда следует, что 03.02.99 истица М. обратилась в стоматологическую поликлинику... для подготовки к протезированию верхней челюсти в связи с заменой старого подвижного моста. Согласно совету врача, в целях подготовки к протезированию возникла необходимость в удалении нервов из 4-х зубов правой и левой стороны верхней челюсти. 11.02.99 для удаления нерва из 4-го зуба правой стороны истице врачом была положена мышьяковистая паста...
В результате наложения мышьяковистой пасты на десне образовался ожог. 15.02.99 лечащим врачом был удален нерв из зуба и назначены физиотерапевтические процедуры. Считая результаты лечения неудовлетворительными, больная М. обратилась в другую стоматологическую поликлинику, где ей была удалена часть сожженной десны верхней челюсти и поставлен диагноз - химический ожог слизистой оболочки в области 3-го и 4-го зубов. 25 марта истице было предложено протезирование, на что она дала письменное согласие. Протезирование врачом-ортопедом проведено не было. За период с 26 марта по 13 апреля 1999 г. были поставлены временные коронки на 3, 4 и 5-й зубы верхней челюсти левой стороны, был сломан 3-й зуб верхней челюсти левой стороны. По словам истицы, ей был причинен вред здоровью и моральный вред.
На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы поставлены следующие вопросы.
1. Была ли проведена достаточно полная диагностика больной врачом перед началом лечения?
2. Нуждалась ли больная М. в лечении 4-го зуба сверху правой стороны, если нуждалась, то в каком?
5. Необходимо ли было сделать снимки перед началом лечения?
6. Качественно ли было проведено лечение 4-го зуба и последующая подготовка полости рта к протезированию? Если нет, то какие были допущены нарушения?
7. Могло ли врачебное вмешательство привести к осложнению в виде остеомиелита?
8. Мог ли быть мышьяковистый ожог в результате деструктивных изменений тканей зуба?
И др." (всего 21 вопрос).
На основании изучения материалов дела и результатов объективного освидетельствования потерпевшей экспертная комиссия пришла к следующим выводам.

Наиболее часто дефекты отмечались при лечении зубов по поводу осложнений кариеса, при протезировании ротовой полости, в том числе с использованием дентальной имплантологии.
Но необходимо отметить, что доля необоснованных претензий пациентов составляла около 43% от общего числа заключений. В остальных случаях эксперты не могли ответить на поставленные вопросы, так как ответы на них требовали изучения первичной медицинской документации, отсутствующей в деле.
Таким образом, анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз свидетельствует о сохранении в настоящее время устойчивой тенденции роста обращений в суд пациентов с исками на некачественное оказание стоматологических услуг, что, в свою очередь, в совокупности с объективными проблемами, возникающими в ходе экспертной оценки, создает проблему в урегулировании конфликтов в системе врач - пациент в рамках правового поля.

Литература
1. Быховская О.А. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в условиях крупного города: Автореф. дис.... канд. мед. наук. СПб., 2002.
2. Малый А.Ю. Медико-правовое обеспечение врачебных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии: Дис.... канд. мед. наук. М., 2001.
3. Мохов А.А. Теория и практика использования медицинских знаний в гражданском судопроизводстве России. СПб., 2003.
4. Пашинян Г.А., Ившин И.В., Попова Т.Г. Особенности использования специальных медицинских знаний в гражданском судопроизводстве // Судебно-медицинская экспертиза. 2007. N 6.
5. Пашинян Г.А., Григорьев Н.Н., Ромодановский П.О., Пашинян А.Г. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. М.: ГЭОТАР-Мед, 2004.
6. Пашинян Г.А., Ившин И.В. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. М.: Медицинская книга, 2006.
7. Пашинян Г.А., Ившин И.В. Принципы оформления заключения эксперта в гражданском процессе // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. М., 2007.
8. Перова М.Д., Банченко Г.В. Клинические и правовые особенности ведения медицинской документации в зубной имплантологии // Стоматология. 1999. N 2(78).
9. Попова Т.Г. О критериях экспертной оценки профессиональных ошибок в стоматологии // Судебно-медицинская экспертиза. 2007. N 6.
10. Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые вопросы): Научно-практическое руководство. М., 2008.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 909 | Нарушение авторских прав