АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Материал и методы исследования

Для достижения поставленной цели и в соответствии с поставленными задачами были проанализированы:

2000 медицинских амбулаторных карт ортопедического отделения и отделения платного лечения, заключения судебно-медицинских экспертиз по искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи, проведенных областным бюро судебно-медицинских экспертиз Департамента здравоохранения Архангельской области.

98 жалоб пациентов, обратившихся за период с 2001 по 2006 годы по поводу оказания им стоматологической помощи и 5 заключений судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам о возмещении ущерба. При необходимости проводилось клинико-диагностическое обследование пациентов членами–специалистами комиссии.

Результаты анкетирования 50 врачей-стоматологов различных квалификационных категорий, возраст которых колебался от 24 до 60 лет, а стаж работы составлял от 1 года до 40 лет. Анкеты включали 61 вопрос, на которые получено 3950 ответа.

анкеты опросов 250 пациентов, включающей 33 вопроса, на которые получено 9750 ответов. Каждый вопрос предусматривал несколько возможных вариантов ответов, из которых респондент по своему усмотрению мог выбрать один из наиболее верных, на его взгляд, ответов;

опросы 4 заведующих отделениями областной стоматологической поликлиники и их 11 дублеров, имевших различные врачебные категории, по специально разработанной анкете, включающей 29 вопросов и на них получено 585 ответов. Возраст респондентов, составлял от 28 до 50-ти лет, а стаж работы – от года до 27-ми лет.

Для проведения соответствующего анализа данного материала были специально разработаны статистические карты оценки качества оказания стоматологической помощи, состоящие из 48 пунктов. Карта включала в себя 8 разделов, которые содержали вопросы качества оформления медицинской документации на стоматологическом приеме, полноты лечебно-диагности-ческих манипуляций, об ошибках и осложнениях во время и после проведенного лечения, о наличии или отсутствии специальной информации для пациента. В результате анализа этих анкет было получено 83527 ответов на вопросы. И по каждой амбулаторной карте стоматологического больного был определен уровень качества лечения (УКЛ) по шкале: 1,0-0,91 – отлично; 0,9-0,75 – хорошо; 0,74-0,61 – удовлетворительно: 0,6 и меньше – неудовлетворительно.

Наряду с этим, для оценки эффективности регулирующей роли стандартов в лечебно-диагностическом процессе и разработки экспертных Критериев нами изучено состояние организации системы стандартизации и управления качеством стоматологической помощи в Российской Федерации и на территории Архангельской области.

При изучении материала и его обработке применяли метод статистического анализа, используя возможности современных компьютерных технологий, а полученные данные были оформлены в виде графиков и таблиц.

Результаты собственных исследований

Анализ жалоб пациентов свидетельствует об их неравномерном распределении по годам: увеличение от 3 в 2001 году до 31 - в 2006 году. При этом их количество было в 2002 – 6 жалоб, в 2003 – 8, в 2004 и 2005 годах по 22, в 2007 году – 6. При этом прослеживается корреляционная зависимость между количеством поданных жалоб и временем года. 62,5 % письменных жалоб приходится на три последних месяца года с максимумом (53 %) на ноябрь. Среди обратившихся с жалобами, преимущественное количество составляют женщины - 64,3 %.

Причем чаще жалуются лица предпенсионного и пенсионного возрасте – 56,1 % без существенных различий по половому признаку, где показатели в каждой возрастной группе 54 - 59 лет и лиц старше для мужчин и у женщины в возрасте 40-46 лет и 55 лет находятся в пределах 26,6 – 29,1 %. Достоверно определяется преобладание городских жителей (67,3 % поданных жалоб) над сельскими (32,7 %)

Наибольшее количество жалоб городских жителей насчитывается в 2004, 2005 и 2006 годах (по 16, 13 и 21 жалоб соответственно) при резком снижении их в 2007 году - 6, а от сельских жителей в 2005 и 2006 годах соответственно по 9 и 10 жалоб.

Преимущественно жалуются населения из группы работающих. Так количество жалоб работающего населения по годам распределяется следующим образом: в 2003 году 3 жалобы, в 2004 – 10, в 2005 – 16, в 2006 – 19 претензий, в 2007 году – 6, а неработающего населения соответственно в 2002 году – 6 обращений, в 2003 – 5, в 2004 – 12, в 2005 – 6 и в 2006 году 12 претензий. Такая разница, очевидно, объясняется преобладанием городских жителей над сельскими и работающих над неработающими в общей массе посещений в поликлинику и, кроме того, более высокими требованиями к качеству лечения и обслуживания.

Анализ поступления жалоб среди структурных подразделений показал, что значительная их доля приходится на ортопедическое отделение (47,9 %) и отделение платного лечения и добровольного медицинского страхования -37,8 %. Так в ортопедическом отделении в 2001 году было зарегистрировано 3 претензии, в 2002 – 4, в 2003 – 3, в 2004 – 10, в 2005 – 11, в 2006 году 13 жалоб, а в 2007 году – 3 претензии. В отделение платного лечения и добровольного медицинского страхования поступило в 2002 и 2003 годах по 2 обращения, в 2004 - 10, в 2005 – 8, в 2006 году 14 претензий, а в 2007 году – 1 жалоба. В отделении, работающем в системе обязательного медицинского страхования, за шесть лет было зарегистрировано 13 письменных обращений граждан, соответственно в 2003 году - 3 жалобы, в 2004 – 2, в 2005 – 3, в 2006 году 4 претензии, а в 2007 году - 1. Кроме того, в 2007 году была зарегистрирована лишь 1 жалоба на качество работы и обслуживание рентгенологического кабинета. Среди пациентов, неудовлетворенных качеством проведенного лечения и обслуживания, приходится на возрастную группу 47-53 года у женщин и 54-59 лет у мужчин.

Основное количество жалоб - 66 (67,3 %) связано с неудовлетворенностью качеством стоматологической чаще ортопедической помощи (47,3 %). На качество обслуживания пожаловалось 20 (20,4 %) пациентов, причем все они связаны с работой медицинских регистраторов.

В 43,7 % случаев в ортопедическом отделении подано жалоб гражданами, имевшими те или иные льготы, несмотря на широкое обсуждение и разъяснения положений ФЗ РФ № 122-ФЗ от 02.08.95г. «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов», о бесплатном оказании ортопедической помощи.

Подавляющее большинство пациентов (54,1 %) обращались к администрации поликлиники, на уровне заведующих отделениями решили свои проблемы 23 пациента (23,5 %), а в общество по защите прав потребителей обратились 13 больных (13,3 %). 6 пациентов (6,1 %) обратились к лечащему врачу и три (3 %) непосредственно в суд.

Основная масса пациентов (67,3 %) требовала возврата денег, причем не отмечено существенной разницы в основных мотивах обращений среди мужчин и женщин. Требовали устранения недостатков проведенного лечения путем получения бесплатной стоматологической помощи лишь 14 (14,3 %) пациентов. Наложения дисциплинарного взыскания на работника, с обязательным уведомлением, пожелали 18 (18,4 %) пациентов.

Результаты социологическое исследование мнения врачей-стоматологов показали, что времени, отведенного на лечение пациента и последующее заполнение медицинской документации достаточно считают 46 % специалистов, из них 75 % врачи, работающих в системе обязательного медицинского страхования и 25 % врачи стоматологи-ортопеды. В то же время остальная масса врачей с ними не согласна, среди которых все врачи-стоматологи отделения платного лечения (в среднем на одного пациента, по данным опроса врачей, работающих в системе обязательного медицинского страхования и на ортопедическом приеме отведено 30 мин, а в отделении платного лечения – 1 час). В связи с этим, 64 % респондентов заполняют первичную медицинскую документацию непосредственно после приема пациента, а 36 % - в конце рабочего дня или в свободное время, что приводит к появлению ошибок, исправлений и неточностей.

С правилами оформления первичной медицинской документации 25 % врачей ознакомились в период обучения в ВУЗа, 15 % - у зам. главного врача по лечебной работе», 55 % - у зав. отделением, 5 % - самостоятельно, либо читал другие медицинские карты.

По данным анкетирования почти все врачи (90 %) отметили заполнение в медицинской карте граф о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, сборе аллергологического и эпидемиологического анамнезов, однако, результаты исследования записей, сделанных в медицинских картах, говорят об обратном.

85 % врачей указывают на то, что рентгенологическое исследование является необходимым условием гарантии качества лечения осложненных форм кариеса, а 15 % надеются на свой опыт.

По данным анкетирования только 75 % врачей предупреждают пациента о возможных в процессе лечения осложнениях, хотя таких записей в картах не обнаружено. 65 % опрашиваемых специалистов сообщили, что любое осложнение или ошибка, происшедшие во время лечения, фиксируются ими в истории болезни. Вместе с тем, реально они имеют место только в 10 % случаев. Согласно анкетированию, все врачи получают от пациента информированное добровольное согласие на предложенный план лечения и оформляют его в письменном виде, однако в 10 % медицинских карт такие записи отсутствовали.

85 % врачей проводят профилактические осмотры своих пациентов в зависимости от степени активности кариозного процесса, в то время как эти данные не подтверждаются записями в амбулаторных картах.

По данным анкетирования, 88 % врачей договор на оказание платных услуг оформляют до начала приема, а бланк добровольного информированного согласия 100 % опрошенных врачей просят подписать до начала манипуляций. В то же время данные опроса пациентов свидетельствуют, что в 92 % случаев они подписывают договор на оказание платных услуг и бланк добровольного информированного согласия после окончания приема. Согласно результатам анкетирования, все врачи-стоматологи любой специальности знают и могут объяснить смысл всех пунктов договора на оказание платных стоматологических услуг, в то время как результаты опросов пациентов свидетельствуют, что объяснить суть всех разделов договора на оказание платных стоматологических услуг смогли только 60 % врачей, а 40 % - затруднялись дать пояснения по тем или иным его разделам.

91 % врачей уверены, что только правильно и своевременно заполненная существующая медицинская документация защитит их при возникновении конфликтной ситуации; 5,5 % респондентов надеются на защиту со стороны администрации, 3,5 % - на действующее законодательство.

Основными причинами возникновения ошибок и осложнений стоматологического лечения, по мнению, врачей, являются: недостаточность знаний и навыков врачей - 15 %, отсутствие необходимого времени для качественного проведения всех этапов лечения - 78 %, недостаточное материально-техническое обеспечение лечебного процесса - 7 %. При этом отмечают, что анализируют качество своей работы, однако повторение недочетов и ошибок у одних и тех же врачей, выявленное при анализе медицинской документации, говорит об обратном.

40 % пациентов конфликты разрешали на уровне администрации и в 70 % случаев они заканчивались требованием переделать выполненную ранее работу, в 28 % - возвратом денег и 2 % - в суде.

Eтов имеют своего постоянного врача-стоматолога.

45 % пациента знают свои права, при возникновении конфликтной ситуации 12 % обратится к другому врачу, 78 % - к администрации стоматологического учреждения - 10 % - в вышестоящие организации и в

По мнению 85 % респондентов отделения платного лечения, отсутствие соответствующей информации по вопросам оказания стоматологической помощи является одной из причин возникновения конфликтных ситуаций между пациентом и врачом-стоматологом.

По данным анкетирования 68 % зав. отделением имеют базовую специальность «стоматология», а 32 % имеют профессиональную переподготовку по двум специальности специальностям («стоматология» + «стоматология терапевтическая», «стоматология хирургическая» или «стоматология ортопедическая» соответственно тому, в каком отделении работают эти сотрудники). Только 3 % из них имеют сертификат по организации здравоохранения, у 97 % заведующих отделениями и их дублеров его нет.

Все заведующие хорошо знают свои обязанности, ежедневно ведут контроль за качеством и своевременностью оформления медицинской документации, фиксируя недостатки в журнале клинико-экспертной работы и обсуждая их в последствии на производственных совещаниях 1 раз в месяц, и лишь 54 % их дублеров в полном объеме владеют знаниями своих функциональных обязанностей. 45 % заведующих отделениями и исполняющих их обязанности контролируют работу врачей непосредственно у стоматологического кресла.

83 % респондентов достаточно полно описали требования, предъявляемые к заполнению медицинской карты стоматологического больного. Они утверждают, что все врачи отделения составляют предварительный план лечения и знакомят с ним пациента, однако практически этот показатель составляет 60%. Одна треть зав. отделениями смогли четко сформулировать, что такое добровольное информированное согласие и объяснить всю важность и необходимость этого документа.

Лишь 45 % заведующих терапевтическими отделениями принимают непосредственное участие в разрешении конфликтов между врачом и пациентами и имеют такой опыт работы.

Решение многих задач организации стоматологической практики невозможно без анализа сведений, содержащихся в медицинской отчетной документации учреждения. В этой связи для повышения качества лечебно-диагностического процесса используются разработанные нами вкладыши к медицинской карте, где приводятся сведения о пациенте, которые используются при повторных его обращениях в поликлинику, что позволяет судить о динамике или стабилизации патологических имевшихся состояний.

Нами выявлено, что все медицинские карты имеют те или иные упущения. Так, в 65 % случаев в них отсутствуют сведения о перенесенных заболеваниях и аллергологический анамнез, а в 20 % имеется малоинформативная запись - «анамнез не отягощен».

В 35 % случаев отсутствует согласно МКБ-10, развернутый диагноз, который в 30 % случаев игнорируется врачами стоматологами-ортопедами. Жалобы пациента указываются врачами лишь в 65 % случаев, причем они игнорируются каждым третьим врачом–ортопедом.

В 30 % случаев раздел «развитие настоящего заболевания» в медицинских картах не заполняется, а если и заполняется, то в виде сокращений или отдельных симптомов, что не позволяет отобразить полную картину заболевания, необходимую для постановки диагноза.

В 40 % амбулаторных карт отсутствуют данные внешнего осмотра, а в 10 % сделана запись – «без изменений», в 40 % случаев зубная формула заполняется при первичном осмотре. Эти упущения попускались врачами-стоматологами-ортопедами. В каждом третьем случае отсутствуют сведения о цвете слизистой оболочки, наличии или отсутствии элементов ее поражения.

В 75 % случаев приводится описание рентгеновских снимков, однако рентгенологическая картина представлена неполно. Чаще всего записи ограничивались такими данными, как «каналы запломбированы» или «каналы не запломбированы» без указания критериев пломбирования. В 30 % случаев отсутствуют сведения о направлении на рентгенологическое и другие виды исследований, нет указаний на необходимость консультаций у других специалистов, хотя, исходя из клиники, многие пациенты в этом нуждаются..

В 40 % амбулаторных карт отсутствовал план лечения. В 20 % случаев отсутствуют отметки о санации, а в 75 % - записи о необходимости явки на профилактический осмотр.

Почти в каждом третьем случае (27 %) не указывается поверхность зуба и классификация его кариозного поражения. Если ранее зуб был уже лечен по поводу кариеса, то в 60 % случаев не указано, на какой поверхности поставлена пломба. Сами пациенты об этом не помнят и зачастую предъявляют необоснованные претензии при выпадении пломб.

Почти в каждом третьем случае (27%) при описании объективных данных не указывается поверхность зуба и классификация кариозного поражения. Если ранее зуб был уже лечен по поводу кариеса, то в 60% случаев не указано, на какой поверхности поставлена пломба. Сами пациенты об этом не помнят и зачастую предъявляют необоснованные претензии при выпадении пломб.

Кроме того, в 7% случаев нами были выявлены нарушение преемственности и невнимательность врачей при неоднократном лечении одного и того же зуба.

По данным Архангельского областного бюро судебно-медицинской экспертизы в 2001–2007 годах было проведено пять заключений судебно-медицинских экспертиз по искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи. Все иски были предъявлены к врачам стоматологам-ортопедам и все пациенты, обратившиеся в суд, были женщинами работоспособного возраста. В четырех случаях по данным экспертиз вина врача стоматолога-ортопеда была доказана, ввиду несоответствия действий врача основным принципам ортопедического лечения, изложенные в нормативных документах и в специальной медицинской литературе.

Несомненно, что устранение имеющихся упущений и повышение качества лечебно-диагностического процесса может быть достигнуто путем обеспечения надлежащего контроля на основе единых стандартов, которые в настоящее время отсутствуют на федеральном и региональном уровнях. Для восполнения этого пробела нами проведена работа по разработке регионарных экспертных критериев стандартов качества стоматологической помощи населению на основе принципов объективности, обоснованности на выводах доказательной медицины, современности, действенности и выполнимости описываемых требований и мероприятий, безопасности лечения пациентов, в свободе от возможной ангажированности фармацевтическими организациями лекарственных назначений, учета международного опыта в этой области деятельности.

Организация работ по развитию системы стандартизации и управления качеством стоматологической медицинской помощи на территории Архангельской области включает три этапа:

1 этап - подготовительный (2006 г) – создание структуры органа управления, занимающегося вопросами стандартизации и контролем качества оказания медицинской помощи.

II этап (2006-2007 г.г.) – практическое внедрение нормативных документов системы стандартизации в ЛПУ Архангельской области.

III этап (2008 г.) – переход к автоматизированной системе контроля качества медицинской помощи ЛПУ области.

Одним из важных моментов этих мероприятий являлась разработка протоколов организации лечебно-диагностических мероприятий в связи с конкретным заболеванием, с учетом тяжести, длительности, биологических особенностей организма, материально-технической базы Архангельской областной клинической стоматологической поликлиники, квалификации медицинского персонала, основанная на использовании Международной статистической классификации болезней (МКБ-10), единых классификаторов лечебно-диагностических и функциональных исследований, адаптированных с учетом международной классификации процедур в медицине, государственного регистра лекарственных средств, разрешенных для применения в медицинской

За основу, определяющую критерии качества, были взяты четыре составляющие понятия качества, предложенные ВОЗ: выполнение профессиональных функций; использование ресурсов; контроль степени риска; удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием. При этом оценка этого качества определялась по вышеназванным принципам с учетом стандартизированных и эффективных медицинских технологий.

Важным этапом внедрения внутренних стандартов являлся мониторирование клинических протоколов, которое осуществлялось в два этапа по разработанной нами «Карте мониторирования»:

1-й этап: период внедрения протокола – первый год после утверждения и внедрения на уровне медицинской организации, где основной задачей является разработка и реализация мероприятий по соблюдению требований протокола.

2-й этап: текущее мониторирование – второй год после внедрения и далее систематически. Задача этого этапа – мониторинг качества оказания медицинской помощи с использованием ключевых индикаторов, указанных в протоколах.

«Карта мониторирования» заполняется лечащими врачами и в нее вносятся сведения обо всех оказанных пациентам за определенный период услугах и назначенных лекарственных средствах, которые затем анализируются. По результатам анализа формируются: предложения по актуализации клинического протокола (по необходимости); ожидаемые эффекты от введения внутренних стандартов и рекомендации по совершенствованию оказания медицинской стоматологической помощи в поликлинике.

При разработке стандартов и протоколов ведения больных и для доказательности экспертизы качества оказания стоматологической помощи применяли метод цифровой визуализации (цифровой дентальный радиовизиограф и ортопантомограф), а также цифровое фотоархивирование состояния полости рта пациентов до и после лечения.

В ГУЗ «Архангельская областная клиническая стоматологическая поликлиника» (далее – поликлиника) усовершенствована и внедрена 5 уровневая система контроля качества медицинской помощи: лечащий врач, заведующий отделением, врачебная комиссия, заместитель главного врача по медицинской части, главный врач. Разделение полномочий по экспертным уровням и объемам их выполнения осуществляется в соответствии с должностным регламентом Положением), в котором также определен порядок согласования и обжалования результатов вневедомственного контроля. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем изучения медицинской документации по отдельным законченным случаям. При необходимости может быть проведена очная экспертиза.

Эталоном для оценки качества оказания медицинской помощи являются стандарты медицинской помощи и клинические протоколы ведения больных, определяющие гарантированный объем диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, а также требования к срокам и результатам при конкретных нозологических формах болезней.

В Положение введено понятие врачебного самоконтроля, который определен как один из ведущих резервов повышения качества медицинской помощи. На уровне лечащего врача отработаны основные показатели оценки качества и эффективности медицинской помощи: число повторных обращений по поводу одного и того же заболевания; уровень качества лечения, удовлетворенность пациента.

На каждый случай экспертной оценки (на всех уровнях контроля) заполняется «Карта оценки качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности». В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность предоставляемой медицинской помощи. В обязательном порядке фиксируется причина, по которой снижен тот или иной показатель (оценка диагноза, оценка диагностических мероприятий, оценка медикаментозного лечения, оценка конечного результата).

Экспертному контролю обязательно подлежат: впервые выявленные онкологические заболевания; случаи внутрибольничных осложнений; случаи расхождения диагнозов; случаи временной утраты трудоспособности; конфликтные ситуации между пациентов и врачом.

Результаты анализа результатов внутриведомственного контроля качества ежемесячно обобщают, рассматриваются на врачебных конференциях отделений, принимают меры по их устранению.

В случае претензии на качество лечения в отделении платного лечения, или на качество протезирования в ортопедическом отделении проводится внеочередная проверка с приглашением пациента и проведением очной экспертизы качества выполненной работы, по итогам которой помимо «Акта экспертного контроля качества медицинской помощи» заполняется еще и «Акт о переделке стоматологической работы (услуги)», где определяется по чьей вине работа выполнена не качественно и за счет кого будет осуществляться переделка.

Разработанные нами и внедренные в практику статистические карты оценки качества медицинской помощи позволили провести анализ качества оказания стоматологической помощи и ведения медицинской документации до и после внедрения стандартов. Результаты анализа показали, что введенные в практику внутренние стандарты ведут к повышению самооценки врача, его желания к анализу своей работы с правовой точки зрения и, как результат, к повышению уровня качества лечения. Так количество амбулаторных карт стоматологического больного с оценкой УКЛ «отлично» в 2007 году возросло с 32,2 % до 78,2 %.

Анализ экспертизы качества ведения медицинской документации

до и после применения внутренних стандартов

Результаты вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи, осуществляемые в рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи по ОМС, проводимая штатными или внештатными медицинскими экспертами СМО или АОФОМС, показали, что УКЛ по данным медицинской документации составляет 0,93, а по результатам филиала «Архангельск - РОСНО – МС» этот показатель равен 0,94.

Таким образом, УКЛ, определяемый внешними экспертами медицинских страховых компаний, полностью совпадал с аналогичным показателем, выводимым внутренними экспертами поликлиники. Это дает основание к применению этих стандартов экспертами стоматологических поликлиник и страховых компаний.

Примененная система контроля качества медицинской помощи на всех уровнях в ГУЗ «Архангельская областная клиническая стоматологическая поликлиника» позволяет выявить негативные стороны в структуре и организации деятельности стоматологических учреждений, состояние их ресурсного обеспечения, определить резервы по изменению управления структурными подразделениями и лечебно-профилактическим учреждением в целом. Показатели качества и эффективности медицинской помощи используются для дифференцированной оплаты труда врачей и средних медицинских работников.

На этапах судебного разбирательства, особые требования должны предъявляться к организации и производству стоматологических экспертиз. Они должны носить обязательно комплексный характер, с привлечением врачей различных квалифицированных специалистов в области тех или иных разделов стоматологии, имеющих экспертную подготовку. Научная обоснованность и аргументация экспертных выводов будет зависеть от полноты изучения материалов дела и объектов исследования, в данном случае которыми могут быть: договор на оказание стоматологической услуги, медицинская карта стоматологического больного, дентальные рентгенологические снимки или ортопантомограммы, ортопедические или ортодонтические диагностические модели, ортопедические или ортодонтические протезы, удаленные зубы, сертификаты на лекарственные средства и материалы, используемые при терапевтическом и ортопедическом лечении, лицензии на занятие медицинской деятельности с приложением (как для государственных учреждений, так и для частнопрактикующих стоматологов), копии медицинских сертификатов врачей и среднего медицинского персонала, характеристики на сотрудников с указанием квалификационных категорий, функциональные обязанности сотрудников, квалификационные требования. Одним из важных моментов экспертных выводов является решение вопроса установление причинно-следственной связи между действиями врача-стоматолога и конечным результатом оказанной стоматологической помощи (услуги).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 692 | Нарушение авторских прав