АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Начавшиеся в России с 90-х годов прошлого века либерализация государственного устройства, децентрализация федеральной структуры управления, разделение единой системы здравоохранения вызвали необходимость более четкой правовой регламентации медицинской деятельности. Введение в России системы медицинского страхования, развитие рынка платных медицинских услуг, предоставление лечебно-профилактическим учреждениям большей самостоятельности в лечебной и хозяйственной деятельности, расширение юридической защиты прав пациентов обусловливают высокую значимость формирования действенных механизмов обеспечения качества медицинской помощи (Тэгай Н.Д., Коносов П.В., 1996; Шестаков В.Т., 1998).

Бурное развитие технологий в стоматологии, к сожалению, не приводит к снижению стоматологической заболеваемости населения России (Сандакова Д.Ц., 2004), более того, в последние годы наблюдается рост числа их осложнений, способных привести к развитию серьезных патологий и отрицательно повлиять на качество жизни больных (Пашинян с соавт., 2000). Последние, как правило, становятся причиной конфликтов, жалоб пациентов нанедостаточность или не качественность стоматологической помощи (Акопов В.И., 2002; Алимский А.В., 2000; Малый А.Ю., 2000; Данилов Е.О., Бабаханян Р.В., Маградзе Д.Н., 2006).

При неудовлетворенности качеством оказанных стоматологических услуг пациенты все чаще обращаются в суд, который, не обладая специальными познаниями в стоматологии, назначает проведение судебной экспертизы в органах управления здравоохранением, администрации лечебных учреждений либо в судебно-медицинских экспертных комиссиях, охотно перекладывает ответственность в решении споров на них (Жаров В.В., Фадеев С.П., 2001). Однако все они имеют ведомственную подчиненность, и как следствие непредвзятость подобных экспертных заключений ставится адвокатами пациентов под сомнение (Козьминых Е.В., 2002). В связи с этим нередкоподнимается вопрос об альтернативных экспертных организациях, так называемых «независимых» экспертизах (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2003). При этом организация деятельности независимой экспертизы качества медицинских услуг и ее законно-правовых полномочий является одним из пробелов современного законодательства (Козьминых Е.В., 2003).

Планомерно проводимая и всесторонняя медико-юридическая экспертиза объективных и субъективных аспектов качества оказания медицинской помощи необходима как в тактическом плане – для досудебного разрешения конфликта, так и в стратегическом – для совершенствования медицинской науки и системы здравоохранения (Акопов В.И., Джуха Ю.П., Акопов М.В., 2003).

Использование разнообразных методологических подходов к решению вопросов обеспечения гарантий качества, экспертизы и контроля качества медицинской помощи свидетельствуют о сложности и многогранностипроблемы. Опыт мировой и отечественной практики показывает, что для выработки и реализации системы управления качеством необходимо создание адекватной клинико-организационной и методологической базы, обеспечивающей успешное функционирование экспертизы качества стоматологической помощи (Бутова В.Г. с соавт, 2002).

Таким образом, следует признать, что оценка социальных, медицинских и правовых положений, сложившихся в стоматологической практике на современном этапе, диктует необходимость создания новой организационной структуры, способной обеспечить совершенствование механизма экспертизы качества стоматологических услуг, как для предотвращения, так и для разрешения конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями.

Цель исследования: Повысить уровень стоматологического обслуживания населения путем разработки, научного обоснования, создания и апробации института независимой экспертизы как механизма повышения степени объективности оценки в системе управления качеством оказания стоматологических услуг.

Задачи исследования:

1. Провести контент-анализ литературных источников и нормативно-правовой базы, регламентирующей экспертизу качества медицинской помощи и уточнить дефиниции: «медицинская услуга», «экспертиза качества», «контроль качества», «стандарт качества», «врачебная ошибка».

2. Определить место и роль субъектов ведомственной и вневедомственной экспертизы в системе управления качеством оказания населению стоматологических услуг и обосновать необходимость создания механизма независимой экспертизы.

3. Провести анализ действующих стандартов качества и протоколов ведения больных по различным стоматологическим заболеваниям.

4. Оценить качество лечебно-диагностического процесса по информации отраженной в «Медицинской карте стоматологического больного» (форма №043/у). 5. Провести клиническое обследование пациентов и оценить качество ранее проведенного стоматологического лечения кариеса зубов и его осложнений для определения прогноза конфликтов между пациентами и врачами-стоматологами. 6. Разработать функционально-организационную модель независимой экспертизы, и алгоритм оценки качества стоматологических услуг. Апробировать и изучить их эффективность. 7. Провести анализ заключений и материалов независимых экспертиз качества оказания стоматологических услуг и исследовать причинно-следственные связи «врачебных ошибок» с возникающими осложнениями или неблагоприятными исходами лечения. 8. Разработать и внедрить стандарты качества, позволяющие экспертам с высокой степенью объективности оценить правильность и адекватность лечебно-диагностических манипуляций. 9. Определить объекты гарантий и сроков службы на оказываемые стоматологические услуги.

Научная новизна:

Впервые в результате проведенного контент-анализа литературных источников и нормативно-правовых документов, регламентирующих медицинскую деятельность, систематизированы и уточнены дефиниции, связанные с качеством оказания медицинских услуг: «медицинская услуга» как специфический объект гражданско-правовых взаимоотношений; «экспертиза и контроль качества медицинских услуг»; «врачебная ошибка» как основание возникновения правовой ответственности врача-стоматолога; «стандарт качества медицинской услуги» и «стандарт качества оказания медицинских услуг» (Протокол ведения больных). Предложенные трактовки позволили сформировать единое понимание сути врачебной деятельности и ее оценки. Впервые проведен комплексный анализ действующего законодательства в области контроля и экспертизы качества стоматологических услуг с учетом современного состояния стоматологической службы России. Впервые в результате проведенного клинического исследования выявлен уровень несоответствия результатов стоматологического лечения кариеса зубов и его осложнений предъявляемым требованиям.

На основании выявленных причинно-следственных связей впервые создана классификация «врачебных ошибок» в терапевтической стоматологии и возникающих вследствие них осложнений. Впервые разработан и теоретически обоснован концептуальный подход к решению проблемы объективизации экспертизы и контроля качества оказания стоматологических услуг. Впервые создана и апробирована новая организационная структура как механизм проведения экспертной оценки и контроля качества стоматологических услуг – Автономная некоммерческая организация «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг».

Практическая значимость:

Дано медико-правовое определение понятию «медицинская услуга» как специфическому объекту гражданско-правовых взаимоотношений, дающее более четкое представление о сути и характере правоотношений, возникающих между пациентом и врачом-стоматологом.

Обоснован и предложен унифицированный пакет внутриорганизационных нормативно-правовых актов, регламентирующих профессиональную деятельность стоматологической организации, независимо от формысобственности: положение о гарантиях и сроках службы результатов стоматологических услуг в стоматологической организации, стандарты качества оказания стоматологических услуг (Протоколы ведения больных), позволяющие повысить качество стоматологического обслуживания населения и обеспечивающие правовую защищенность стоматологических организаций и врачей.

Выявлены дефекты в проведении диагностики и лечения кариеса и его осложнений, устранение которых позволит повысить уровень качества стоматологического лечения, что предотвратит дальнейшее увеличение количества конфликтов и судебных разбирательств между пациентами и стоматологическими организациями. Выявлены дефекты ведения «Медицинской карты стоматологического больного» как основного медико-юридического документа, отражающего характер и объем оказанных стоматологических услуг. Устранение выявленных дефектов позволит обеспечить более высокий уровень правовой защищенности врачей-стоматологов. На основании анализа действующих стандартов оказания стоматологических услуг впервые разработан «Стандарт проведения лечебно-диагностических мероприятий при патологии твердых тканей зуба (Протокол ведения больных кариесом и его осложнениями), ориентированный на оценку результата диагностических и лечебных мероприятий, позволяющий:

- четко структурировать систему внутреннего контроля;

- обеспечить требования ст.21 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ»;

- обеспечить проведение аккредитации и лицензирования с учетом уровня применяемых технологий;

- врачу-эксперту точно определить соответствие объема и последовательности врачебных действий и произвести их оценку, тем самым оценить уровень качества оказания стоматологических услуг.

С учетом современной законодательной базы разработано и введено в действие Положение об установлении гарантий и сроках службы результатов стоматологических услуг в стоматологической организации. Создана и апробирована новая структура в системе здравоохранения – Автономная некоммерческая организация «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» как механизм повышения степени объективности вневедомственного контроля и экспертизы. С научно-практическим обоснованием доказана роль АНО «ИНЭКМУ» в повышении качества стоматологического обслуживания пациентов, и в разрешении конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями как на досудебном, так и на судебном уровне.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Стоматологическое лечение является медицинской услугой, качество которой должно оцениваться на основании объема, последовательности и пунктуальности действий врача-стоматолога, в соответствии со стандартом лечения определенного заболевания, а при их отсутствии – в соответствии с требованиями, обычно предъявляемыми к услугам подобного рода (методам и технологиям диагностики и лечения).

2. Система независимой экспертизы качества стоматологических услуг, проводимая комиссионно врачами-стоматологами, позволяет более качественно проводить анализ и оценку качества стоматологического обслуживания, как с целью текущего контроля, так и с целью профилактики и разрешения конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями на досудебном и судебном уровне.

3. Основанием возникновения правовой ответственности врача-стоматолога является «врачебная ошибка» (нарушение требований стандарта или обычно предъявляемых требований к методам и технологиям диагностики и лечения), совершенная при оказании стоматологической услуги, и имеющая причинно-следственную связь с развитием осложнения или неблагоприятного исхода лечения.

4. Создание системы стандартов (национальных и стандартов организаций), включающих в себя интерпретацию диагностических критериев и оценочных критериев этапов лечения, регламентирующих объем и последовательность врачебных манипуляций, позволяет повысить качество оказания стоматологических услуг и обеспечивает аргументированность и высокую степень объективности при проведении экспертизы, как на уровне внутриведомственного, так и вневедомственного контроля качества.

Внедрение результатов исследования:

1. Создана Автономная некоммерческая организация «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» (г. Нижний Новгород). 2. Разработанные «Стандарты проведения лечебно-диагностических мероприятий при патологии твердых тканей зуба (Протокол ведения больных кариесом и его осложнениями)», «Положение о гарантиях и сроках службы стоматологической организации», «Независимая экспертиза качества стоматологических услуг», которые утверждены и апробированы в: стоматологической поликлинике ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (г. Нижний Новгород); Стоматологической ассоциации России (Секцией частных стоматологов) (г. Москва); стоматологических организациях-участниках Некоммерческого партнерства «Стоматологическая ассоциация Нижегородских частных организаций» (г. Нижний Новгород); частных стоматологических организациях: ООО «Сфера плюс» (г. Нижний Новгород), ООО «Стомат Лар» (г. Надым), ООО «СТОМАТОЛОГ и Я» (г. Иваново), ООО «Стоматологическая практика «Дента-люкс» (г. Тверь); Нижегородской областной общественной организации «Защита потребителя» (г. Нижний Новгород). 3. Основные положения диссертационной работы включены в программу повышение уровня правовой грамотности врачей-стоматологов на кафедрах стоматологического факультета ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (г. Нижний Новгород), кафедре стоматологии ФУВ «Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского» (г. Москва).

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были обсуждены и одобрены на: Общероссийской конференции «Организация стоматологической помощи» и симпозиуме «Экономика и бухгалтерский учёт в стоматологии» (г. Краснодар, 19 мая 2005 г.); X съезде Стоматологической Ассоциации России (г. Москва, 21 сентября 2005 г.); 5-ой Всероссийской конференции «Лицензирование и аккредитация в стоматологии» (г. Нижний Новгород 15 октября 2005 г.); Отчетно-выборной конференции Нижегородской ассоциации стоматологов (г. Нижний Новгород, 1 апреля 2006 года); Научно-практической конференции «Управление качеством в стоматологии – медицинские, юридические и экономические аспекты» (г. Москва, 18 мая 2006 года); XI съезде Стоматологической Ассоциации России (г. Москва, 13 сентября 2006 г.); Межрегиональной конференции с международным участием «Аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» (г. Рязань, 19 октября 2006 г.); Конференции Нижегородской ассоциации стоматологов «Эстетическая стоматология» (г. Нижний Новгород, 24 октября 2006 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 научных работ из них 8 в центральной печати, 1 монография и 1 учебно-методическое пособие.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 369 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы (приведены 422 работы отечественных и 52 зарубежных автора) и приложений, иллюстрирована 81 рисунками и содержит 12 таблиц.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 563 | Нарушение авторских прав