АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи

Реализация национальных проектов, в том числе и в здравоохранении, изменившиеся социально-экономические условия в современной России, положения Гражданского кодекса Российской Федерации, ряда федеральных законов, а также подзаконных нормативно-правовых актов, регламентирующих медицинскую деятельность, развитие страховой медицины – как обязательной, так и добровольной – привели к росту правовой грамотности населения и способствовали усилению его активности в реализации своих прав. Как следствие, в настоящее время наблюдается рост обращений пациентов в суды с жалобами на некачественное оказание медицинской помощи и соответственно проводимых экспертиз, как по материалам уголовных, так и гражданских дел. Поэтому чрезвычайно важной задачей является проведение исследования и анализа возникающих дефектов оказания медицинской помощи, выявление причин их возникновения и в дальнейшем разработка комплекса мероприятий по их профилактике.
Создавшаяся ситуация требует разработки объективных критериев оценки оказанной медицинской помощи и методических указаний для проведения комиссионных экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников.
В структуре судебно-медицинских экспертиз дела, связанные с ненадлежащим оказанием стоматологической помощи, занимают особое положение и проводятся с обязательным участием специалистов стоматологов, что связано с многообразием вопросов, решение которых требует специальных познаний в отдельных узких областях медицины. Однако в настоящее время, несмотря на то, что вопросам судебной экспертизы в гражданском процессе посвящено достаточное количество работ, многие проблемы судебно-медицинской экспертизы, а именно использование специальных медицинских знаний в гражданском судопроизводстве, остаются неразрешенными и требуют дальнейшего изучения, переосмысления и развития.
В последние годы в российских судах наблюдается значительное увеличение количества гражданских исков, предметом которых является возмещение ущерба, морального вреда, причиненного, по мнению пациентов, некачественным оказанием стоматологической медицинской помощи.
Это, в свою очередь, привело к росту числа назначаемых судами судебно-медицинских экспертиз, предметом которых является оценка качества стоматологической помощи и установление влияния дефектов ее оказания на здоровье истцов. Актуальность изучения проблемы судебно-медицинской экспертизы в случаях профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи обострилась, и недостаток информации по этому вопросу испытывает стоматологическая и судебно-медицинская практика.
Отсутствие четких судебно-медицинских стандартов и критериев оказанной помощи приводит к разной трактовке и неоднозначной судебно-медицинской оценке последствий дефектов оказания медицинской помощи. Наиболее проблематичная ситуация складывается в тех областях медицинских специальностей, где налицо активное участие врача и присущих для данного лечения рисков для пациентов. Это в значительной степени актуально и для стоматологической практики.
В основе большинства действующих систем оценки качества и эффективности медицинской помощи (услуги) лежит метод экспертной оценки, позволяющий вскрыть дефекты диагностики, лечения и реабилитации пациентов. Именно этот метод позволяет, с одной стороны, оградить медицинское учреждение и его сотрудников от необоснованных претензий, а с другой стороны, выработать объективные критерии возмещения физического и морального ущерба, причиненного пострадавшему при оказании стоматологической услуги по вине лечебно-профилактического учреждения. Очевидно, что в условиях внедрения независимой экспертизы качества медицинской помощи (услуги) метод экспертных оценок найдет более широкое применение в здравоохранении.
Анализ заключений проведенных в период 2000–2007 гг. комплексных судебно-медицинских экспертиз свидетельствуют о росте их абсолютного числа.
Нами выборочно проанализированы заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в период 2000–2008 гг.
по гражданским искам пациентов на некачественное оказание терапевтических (30 случаев), ортопедических (30 случаев) и хирургических (5) стоматологических услуг.
В большинстве случаев требования истцов были направлены на возмещение ущерба (78 % случаев), компенсации морального вреда (84 %), причинении вреда здоровью (35 %), расторжении договора оказания платных медицинских услуг (3 %) и др., обусловленные, по мнению пациентов, ненадлежащим исполнением врачами своих профессиональных обязанностей, дефектами оказания стоматологической помощи, невыполнением условий договора. В ряде случаев поводом для исковых заявлений служило невнимательное, а подчас грубое отношение к пациенту, а также недостаточное разъяснение возможных осложнений и правил эксплуатации результатов работы врача-стоматолога.
В исковых заявлениях, касавшихся ортопедической помощи, чаще всего пациенты предъявляли жалобы на некачественное лечение, выражающееся в наличии боли (15 %), нарушении жевательной функции (12 %), на качество предшествующей перед протезированием санации (25 %), на наличие эстетических дефектов (23 %), развитие сопутствующего заболевания (9 %); плохую фиксацию (съемныхпротезов) (1 %); плохую дикцию (3 %); расцементировки (5 %) и др. Кроме того, ряд жалоб были обусловлены патологией, являющейся результатом медицинского вмешательства и имеющей объективно ятрогенный характер.
Анализ заключений судебно-медицинских экспертиз, относящихся к хирургической стоматологической помощи, показал, что пациенты в большинстве случае предъявляли жалобы на необоснованное, с их точки зрения, удаление зуба, не проходящие со временем боли после удаления, развитие после удаления осложнений (синусит, остеомиелит, абсцесс).
Кроме того, выявлены жалобы пациентов на повреждение в ходе удаления зуба других зубов, удаление «не того зуба».
Что касается терапевтической помощи, то анализ заключений судебно-медицинских экспертиз показал превалирование жалоб на некачественное оказание эндодонтической помощи и развитие осложнений после проведенного лечения (одонтогенные синуситы, нейропатия нижнечелюстного нерва и др.)
Анализ вопросов, поставленных правоохранительными органами перед экспертами показал, что, с одной стороны, некоторые вопросы не имеют четкого толкования, не конкретизированы, что не даёт возможности комиссии в полном объеме и объективно дать ответ. Так, например, при установлении факта о том, что врач не имел права или реальной возможности оказать пациенту стоматологическую помощь необходимого объема и качества, требуется от экспертных комиссий уточнение, какую конкретно медицинскую помощь исходя из своей профессиональной компетентности и имеющихся возможностей стоматолог должен был и мог оказать пациенту, сопоставив это с фактически оказанной помощью. Для решения вопросов о наличии дефектов оказания стоматологической услуги есть острая необходимость отражать в вопросах конкретные действия врача, какая и в каком объеме должна оказываться данная стоматологическая услуга, что конкретно было назначено, а каких действий лечащий врач не произвел, какой именно дефект медицинской помощи повлиял на исход заболевания или возникновение вреда здоровью.
Необходимо акцентировать тот факт, что в настоящее время в судебной медицине недостаточно полно отражено толкование правовых аспектов оказания и особенно такого понятия как качество стоматологической услуги, тем более что именно недостаток последнего свойства нередко является причиной исков о возмещении убытков и морального вреда здоровью (2).
В подавляющем большинстве случаев в ходе экспертной оценки рассматриваемых подобных дел перед специалистами возникает ряд очевидных трудностей, мешающих дать наиболее объективную оценку. К ним относятся, прежде всего, невозможность изучения медицинской документации вследствие недостатков ее оформления, поскольку нередко именно от полноты и правильности ее оформления зависит объективность и обоснованность экспертных заключений. Несмотря на то, что медицинская документация имеет важное лечебно-диагностическое, научно-практическое, социальное и юридическое значение, значительная часть врачей-стоматологов, а нередко и руководители клиник небрежно относятся к ее оформлению (2, 8). Наши исследования показали, что в 5 % случаев первичная документация на пациента вообще отсутствовала, что является грубым нарушением действующего законодательства. В других случаях дефекты оформления выражались в следующем: несоответствие установленной форме, краткость, сокращения, исправления, вычеркивания, стирания, приписки в записях истории болезни, несвоевременная запись проделанных манипуляций либо ее отсутствие, невнесение в историю болезни результатов обследования больных (анализы, данные рентгенологического обследования и пр.), незаполнение зубной формулы или ее отсутствие, нет записей в истории болезни о возникших в ходе диагностики или лечения ошибках и осложнениях, нет обоснования применяемых методов лечения, не освещено предыдущее лечение больного, отсутствие записей о перенесенных заболеваниях. Особо хотелось бы отметить отсутствие в историях болезни каких-либо записей о правовом положении пациента, а именно наличие информированного согласия на диагностические и лечебные мероприятия. А в случае отказа пациента от лечения нет соответствующей положению ст. 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) записи и подписей ни больного, ни врача, что является прямым нарушением действующего законодательства.

Таким образом, с использованием разработанного Поповой Т.Г. (2007) алгоритма экспертизы первичной медицинской документации на предмет выявления ошибок в ее ведении, нами получены следующие данные: в 54 % случаев показатель качества заполнения истории болезни Q составил 3,5 ± 1,5 балла, т. е. расценивался как неудовлетворительное состояние медицинской документации; в 35 % Q = 4,5 ± 1,8 балла – низкий уровень заполнения; и только в 11% случаев Q = 7,7± 2,5 балла – хорошее состояние заполнения историй болезни. Тревогу вызывает то, что ни одна первичная медицинская документация не имела показатель Q, соответствующий выводу о высоком качестве ее заполнения.
Все вышеперечисленное создает сложности для объективизации заключений судебно-медицинской экспертизы, мешает выявлению дефектов оказания стоматологической помощи и причинно-следственных связей, что в конечном результате не дает возможности обосновать правомерность жалоб пациентов.
При изучении проведенных экспертиз установлено, что в 55 % случаев врачами-стоматологами допущены дефекты оказания медицинской помощи. Это наглядно демонстрирует следующий случай из экспертной практики: «…Из определения районного суда следует, что 3.02.99 г. истица М. обратилась в стоматологическую поликлинику… для подготовки к протезированию верхней челюсти, в связи с заменой старого подвижного моста. Согласно советам врача, в целях подготовки к протезированию, возникла необходимость в удалении нервов из 4-х зубов правой и левой стороны верхней челюсти. 11.02.99 г. для удаления нерва из 4 зуба правой стороны истице врачом была положена мышьяковистая паста.
В результате наложения мышьяковистой пасты на десне образовался ожог. 15.02.99 г. лечащим врачом был удален нерв из зуба и назначены физиотерапевтические процедуры. Считая результаты лечения неудовлетворительными, больная М. обратилась в другую стоматологическую поликлинику, где ей была удалена часть сожженной десны верхней челюсти и поставлен диагноз – химический ожог слизистой оболочки в области 3 и 4 зубов. 25 марта истице было предложено протезирование, на что она дала письменное согласие. Протезирование врачом ортопедом проведено не было. За период с 26 марта по 13 апреля 1999 г. были поставлены временные коронки на 3, 4 и 5 зубы верхней челюсти левой стороны, был сломан 3-й зуб верхней челюсти левой стороны. По словам истицы, ей был причинен вред здоровью и моральный вред.

Литература

1. Быховская О.А. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в условиях крупного города: Автореф. дис…. канд. мед. наук. – СПБ., 2002.
2. Малый А.Ю. Медико-правовое обеспечение врачебных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии: Дис. … канд. мед. наук. – М., 2001.
3. Мохов А.А. Теория и практика использования медицинских знаний в гражданском судопроизводстве России. – СПб., 2003.
4. Пашинян Г.А., Ившин И.В., Попова Т.Г. Особенности использования специальных медицинских знаний в гражданском судопроизводстве // Судебно-медицинская экспертиза. – 2007. – № 6. – С. 35–39.
5. Пашинян Г.А., Григорьев Н.Н., Ромодановский П.О. Пашинян А.Г. – Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. М.: ГЭОТАР Мед. 2004. –160 с.
6. Пашинян Г.А., Ившин И.В. – Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. М.: Медицинская книга, 2006. – 196 с.
7. Пашинян Г.А., Ившин И.В. – Принципы оформления заключения эксперта в гражданском процессе. //Научные труды 111 Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву. М., – 2007 – С. 507–515.
8. Перова М.Д. Банченко Г.В. Клинические и правовые особенности ведения медицинской документации в зубной имплантологии. //Стоматология. – 1999. – № 2 (78). – С. 50–54.
9. Попова Т.Г. О критериях экспертной оценки профессиональных ошибок в стоматологии// Судебно-медицинская экспертиза. – 2007. – № 6. – С. 25–27.
10. Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые вопросы): Научно-практичексое руководство. – М., 2008.
11. Смирнов С.А. Судебная экспертиза на рубеже ХХI века. Состояние, развитие, проблемы. – СПб., 2004
12. Томилин В.В., Соседко Ю.И.// Проблемы экспертизы в мед. – 2001. –№1. – С. 4–5.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1126 | Нарушение авторских прав