АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

1. Общий анализ крови.
2. Гематокрит.

3. Общий анализ мочи.

4. Биохимический анализ крови.

5. Коагулограма.

6. Обзорная ренгенография органов брюшной полости.

7. Пероральная бариевая проба Шварца.

8. Иригография.

9. Колоноскопия.

10. Ультразвуковое исследование живота.

11. Лапароскопия.

Лабораторные данные: лейкоцитоз, нейтрофилез с ядерным сдвигом влево. Развиваются: гипокалиємия, гипонатриємия, гипохлоремия, гипопротемия, диспротеинемия. Характерным для кишечной непроходимости является гуморальный синдром Самарина: гипопротемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гиповитаминоз и гипоксия.
При ренгенологическом исследовании на обзорной ренгенограмме выявляют чаши Клойбера. При контрастной энтерографии (проба Шварца, зондова энтерография) наблюдается задержка прохождения контрастного вещества в месте непроходимости. При подозрении на толстокишечную непроходимость необходимо провести ирригографию. При завороте сигмовидной кишки бариевая смесь туго заполняет прямую кишку и дистальный отдел сигмовидной кишки до места перекрутия, где получается сужения в виде “клюва” или тени “сидячей птички”. Кроме того, ирригография дает возможность диагностировать инвагинацию и прочие причины обтурационной непроходимости.
Ультразвуковая диагностика разрешает обнаружить перерастянутые петли кишки с горизонтальным уровнем жидкости, наличие метеоризма.
С помощью колоноскопии выявляют некоторые причины непроходимости толстой кишки (например, опухоль, копростаз, инородное тело), можно выполнить реканализацию обтурованного опухолью участка кишки, удалить инородное тело.
Лапароскопически определяют состояние кишечника, наличие эксудата, перетонита, его характер, распространение. Под контролем зрения можно пересечь спайку.
Дифференциальный диагноз
При диагностике острой кишечной непроходимости важным является уточнение вида непроходимости (механическая, динамическая), поскольку методы лечения данных видов непроходимости разные. При механической непроходимости вздутие кишечника выражено меньше, чем при динамической, в большинства случаев возникает в одной из отделов брюшной полости. Боль при динамической непроходимости постоянная, при механической имеет схваткообразный характер. Во время проведения рентгенологического исследования выявляют, что при функциональной непроходимости диафрагма расположена высоко, движение его ограниченно, желудок расширен с большим количеством газа. При этой патологии чаш Клойбера немного, расположены они на одном уровне, перемещения жидкости из одной петли в другую не наблюдаются. В чашах выявляют небольшое количество жидкости, определяют раздутые газом петли кишечника. Ценным методом дифференциальной диагностики являются двусторонняя паранефральная блокада. При динамической кишечной непроходимости после блокады состояние больного улучшается, исчезает клиническая симптоматика.
Дифференциальную диагностику острой кишечной непроходимости проводят с острым аппендицитом, перфоративной язвой, острым холециститом, острым панкреатитом, внематочной беременностью, тромбоэмболией мезентериальных сосудов, почечной коликой, пищевой токсикоинфекцией.
Острый аппендицит и кишечная непроходимость имеют одинаковые признаки: боль, тошнота, рвота, задержка испражнений и газов. Тем не менее при остром аппендиците - боль возникает в эпигастральной области, а потом перемещается в правую подвздошную область и не бывает такой интенсивной. Боль при кишечной непроходимости имеет разлитой, часто схваткообразный характер с наличием “светлых промежутков”. При остром аппендиците выявляют напряжение мышц в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, повышение температуры тела, нейтрофильный лейкоцитоз, который не характерен для острой кишечной непроходимости. Кроме этого, при остром аппендиците отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости.
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и острая кишечная непроходимость также имеют общие признаки: сильная боль в животе, внезапное начало, задержка испражнений и газов. Но при перфоративной язве не наблюдается вздутие живота, рвота бывает редко, отсутствует усиленная перистальтика. При кишечной непроходимости живот продолжительное время мягкий, часто пальпируется раздутая кишечная петля, тогда как при перфорации язвы живот доскообразный, резко болезненный, недоступный глубокой пальпации. Возникает резкоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии в случае перфоративной язвы отсутствует печеночная тупость, сохраненная при кишечной непроходимости. При аускультации при перфоративний язве отсутствующая перестальтика кишечника, при непроходимости выслушивают многочисленные кишечные шумы, которые исчезают в терминальной стадии заболевания. Рентгеноскопическим исследованием брюшной полости при перфоративной язве выявляют свободный газ в брюшной полости, при кишечной непроходимости – чаши Клойбера.
Острый холецистит также имеет ряд одинаковых признаков с острой кишечной непроходимостью: внезапная боль, тошнота, рвота, вздутие живота. Вместе и с тем, боль при остром холецистите локализуется в правому подреберье, отдает в правое плечо и лопатку. Пальпаторно в правом подреберье определяют напряжение мышц, можно пропальпировать желчный пузырь. Нередко при данном заболевании возникают высокая температура тела, нейтрофильний лейкоцитоз, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси. Перечисленных признаков при острой кишечной непроходимости почти никогда не бывает. Данные о кишечной непроходимости всегда подтверждаются рентгенологическим исследованием.
Острый панкреатит и острая кишечная непроходимость характеризуются следующими общими признаками: тяжелое состояние больного, внезапное появление боли, парез кишечника, вздутие живота, частая рвота, задержка испражнений и газов, тогда как при остром панкреатите боль локализуется в верхней половине живота и имеет опоясывающий характер. Вздутие живота при остром панкреатите бывает только в верхних отделах, часто пальпируют раздутую поперечноободочную кишку. Рвота при остром панкреатите частая, с примесями желчи, при кишечной непроходимости – частая с каловым запахом. Задержка испражнений и газов при остром панкреатите не бывает длительной, усиление перестальтики отсутствуют. Важными диагностическими признаками острого панкреатита являются положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона, значительное повышение содержания амилазы крови и диастазы в моче.
Внематочная беременность и острая кишечная непроходимость имеют такие общие признаки: сильная внезапная боль в животе, мягкий слабоболезненный живот при пальпации, наличие свободной жидкости в брюшной полости, нормальная температура тела. Боль при прерванной внематочной беременности локализуется внизу живота, а при кишечной непроходимости – по всему животу. Кроме этого, при внематочной беременности больные жалуются на нарушение менструального цикла, головокружение, общую слабость, потерю сознания. В крови выраженная анемия. В трудных случаях для установления диагноза важное значение имеет пункция заднего свода влагалища.
Почечная колика и острая кишечная непроходимость также имеют ряд общих признаков: схваткообразную боль в животе, которая возникает внезапно, вздутие живота, задержка испражнений и газов, неспокойное поведение больного, тогда как боль при почечной колике иррадирует в пах, бедро, сопровождается дизурическими явлениями, чего не бывает при кишечной непроходимости. Для почечной колики присуща гематурия. Рентгенологически при почечной колике можно обнаружить конкременты в почках, мочеточниках, при кишечной непроходимости – чаши Клойбера.
Уремия в некоторых случаях может протекать с болью в животе, его вздутием, задержкой испражнений и газов. Но при уремии определяют запах мочевины из рта, наблюдают значительные изменения со стороны анализа крови (большое содержание мочевины, креатинина) и мочи, которые не присущи острой кишечной непроходимости.
При пищевом отравлении в анамнезе, как правило, имеются указания о погрешности в пище, употреблении недоброкачественной пищи. Болевой синдром не является основным при данной паталогии. Боль в животе предшествует частым редким испражнениям, после которых боль исчезает, состояние больного временно улучшается. При острой кишечной непроходимости боль имеет схваткообразный характер, редкие испражнения могут быть только в начале заболевания, когда освобождается дистальный отдел кишечника. Температура тела при пищевой токсикоинфекции часто повышенная, при кишечной непроходимости – в границах нормы. При пищевой токсикоинфекции отсутствует рентгенологическая картина, характерная для кишечной непроходимости.
Нижнедолевая пневмония может также сопровождаться болью в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, вздутием живота. При пневмонии наблюдаются покраснение лица, одышка, ограниченная подвижность грудной клетки на стороне поражения. Аускультативно в легких выслушиваются разнокалиберные хрипы, шум трения плевры, при перкуссии – притупление легочного звука. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости подтверждает наличие пневмонии и исключает кишечную непроходимость.
При кишечной непроходимости у больных определяют боль в животе, вздутия живота, тошноту, рвоту, задержку испражнений и газов. Тогда как при инфаркте миокарда на первом месте такие симптомы: тахикардия, снижение артериального давления, глухие тоны сердца, расширения границ сердца. Исследования и анализ ЕКГ в данных случаях – один из решающих методов диагностики. При этом следует учитывать анамнез заболевания: боль в области сердца, ощущение страха и т.п..
Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты также часто сопровождается болью в животе, тошнотой, рвотой, отсутствием перестальтических шумов кишечника. Но данная патология сопровождается анемией. Передняя брюшная стенка втянута и принимает участие в акте дыхания. Пальпаторно по средней линии живота и несколько вправо определяют, удлиненной формы новообразование, которое пульсирует под пальцами. Над ним четко слышен систолический шум.
Обтурация левой половины толстой кишки также вызовет вздутие тонкой и толстой кишок, но наиболее частое вздутие наблюдают в толстой кишке, в особенности расширяется наиболее подвижная слепая кишка.
Лечебная тактика и выбор метода лечения.
Тактика лечения:
1. Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости) клизма, спазмолитики, паранефральная блокада.
Все мероприятия должны занимать не больше двух часов с момента поступления больного в стационар.
2. В случае розрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит полному клиническому обследованию с целью выяснения причины непроходимости.
3. В случае отсутствия эфекта от консервативного лечения показана екстренная операция.
Хирургическое лечение.
Предоперационная подготовка включает в себя следующие процедуры.
1. Дренирования желудка постоянным зондом.
2. Введения препаратов для регуляции системы дыхания, кровообращения и других жизнеобеспечивающих органов и систем.
3. Инфузионная терапия в необходимом объеме под контролем ЦВД.
Обязательно правило трех катетеров: катетер в центральную вену, зонд в желудок, катетер в мочевой пузырь.
Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол.
Обезболивание – методом выбора должен быть эндотрахеальный наркоз. Операционный доступ – средне – срединная лапаротомия с расширением ее после интраоперационной ревизии и оценки ситуации.
Ревизия и осмотр внутренних органов брюшной полости системная и тщательная. Петли кишечника следует перемещать осторожно, с помощью увлажненных салфеток.
Основная задача оперативного лечения кишечной непроходимости – устранения непроходимости и установление жизнеспособности кишки. Декомпрессию тонкой кишки осуществляют с помощью ее назогастральной интубации, толстой – через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеротомическое отверстие в отводящей петле, через гастростому и цекостому.
Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету, перистальтике и пульсации сосудов, а также с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии.Таблица 2.

Таблица 2. Определения жизнеспособности защемленной кишечной петли

При нежизнеспособности кишки проводят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 40 сантиметров от зоны некроза и отводящей 20 сантиметров от зоны некроза с следующим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец.
Если причина непроходимости является раковая опухоль, можно использовать разные тактические варианты в зависимости от конкретного случая.
При опухолях слепой, восходящей ободочно кишки и печеночного угла ободочной кишки возможны следующие варианты:
1. Когда нет признаков перитонита показанная правосторонняя гемиколектомия.
2. При перитоните, тяжелом состоянии больного – илеостомия, лаваж и дренирования брюшной полости.
3. При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита – илеотрансверзостомия.
При опухолях селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:
1. Без признаков перитонита показана левосторонняя гемиколэктомия колостомией.
2. При перитоните и тяжелых гемодинамических расстройствах следует ограничиться трансверзостомою.
3. Если опухоль неоперабельная и перитонита нет следует наложить обходной анастомоз.
При опухолях сигмовидной кишки показанна резекция участка кишки с опухолью по методике Гартмана или наложения двухствольной колостоми. d:\Владелец\Мои документы\Новые методички\mal5.4.1\541_30.html
Устранения странгуляционно кишечной непроходимости.
При образовании и завороте, если нет некроза кишки, следует расправить узел и ликвидировать заворот. При некрозе необходимо выполнить резекцию кишки по классическим правилам. При перитоните операцию заканчивают кишечной стомой. В случае инвагинации проводят дезинвагинацию, при некрозе – резекцию, при перитоните – илеостомию. При завороте сигмы на почве долихосигмы после расправления заворота следует выполнить мезосигмопликацию по Гаген-Торну.
При спаечной кишечной непроходимости пересекают спайки, ликвидируют “двухстволки”. С целью профилактики спаечной болезни брюшины брюшную полость промывают раствором фибринолитиков.
При обтурации кишки желчным камнем или клубком аскарид выполняют энтеротомию на здоровом участке кишки с удалением препятствия (камня или аскарид). Иногда клубок аскарид можно переместить в толстую кишку.
В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют, дренируют. Операцию заканчивают интубацией кишечника.
Принципы ведения послеоперационного периода.
После операции больного следует перевести в реанимационное отделение.
1. Диета зависит от характера и объема оперативного вмешательства.
2. Физический режим. В первые дни положение больного в кровати с приподнятым головным концом (положения Фаулера). Дыхательная гимнастика, перкусийний массаж грудной клетки. Раннее вставание. Швы снимают на 8-9 день.

3.3. Выписка на 10-12 день после операции при неосложненном течении.
4. Дезинтоксикационная, заместительная инфузионная терапия (коллоидные, солевые растворы, глюкоза).
5. Улучшения реологических свойств крови (реополиглюкин, рефортан, стабизол).
6. Антибиотики широкого спектра действия в комбинации с препаратами трихополу (метронидазол).
7. Нормализация электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия (растворы солей калия, натрия, кальция, натрия гидрокарбоната).
8. Нормализация систем дыхания, кровообращения, сердечной деятельности (кордиамин, сульфокамфокаїн, коргликон, строфантин, курантил, феноптин).
9. Профилактика тромбоэмболических осложнений (фраксипарин).
10. Профилактика печеночно-почечной недостаточности (аскорбиновая, глютаминовая, липоевая кислоты, метионин, эсенциале, управляемая гемодилюция).
11. Механическая, химическая и электрическая стимуляция ЖКТ (клизма с гипертоническим раствором, колимин, прозерин, электростимуляция).
12. Общеукрепляющая, имуностимулирующая терапия (витамины, метилурацил, препараты тимуса, анаболические гормоны).
13. Гормональная терапия по показаниям.
ГБО, экстракорпоральные методы детоксикации, энтеросорбция по показаниям.
Осложнения в послеоперационном периоде.
1. Некроз странгуляционной петли кишки. Тактика: релапаротомия, резекция кишки или энтеростомия. Туалет и дренирования брюшной полости.
2. Кровотечения. Тактика: релапаротомия, остановка кровотечения, туалет и дренирования брюшной полости.
3. Несостоятельность швов анастомоза. Тактика: релапаротомия, энтеростомия, туалет и дренирования брюшной полости.
4. Абсцессы брюшной полости. Тактика: раскрытие и дренирование полости абсцесса.
5. Кишечные свищи. Лечение консервативное. Туалет кожи в области свища (цинковая паста, гипсо-жировая паста, паста Ласара, клеи БФ-6, защитные пленки). Операция в ранние сроки показана больным при высоких полных свищах из-за быстрого истощения, обусловленного большими потерями воды, электролитов и белка. Выполняют резекцию петли со свищем и интубацию кишечника.
6. Спаечная болезнь брюшины. Тактика: При ранней спаечной кишечной непроходимости – релапаротомия, разъединение спаек, интубация кишечника. Без явлений непроходимости – диетотерапия, лечебная гимнастика, физиотерапевтическое лечение (йонофорез с протеолитическими ферментами). Диспансерное наблюдение.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 812 | Нарушение авторских прав