АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина. • Первичный туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза в период первичного инфицирования (7-10% инфицированных)

• Первичный туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза в период первичного инфицирования (7-10% инфицированных), наиболее типичен для младенцев и лиц, инфицированных ВИЧ-1. • Характерные признаки • Лимфотропность • Несовершенство иммунного ответа • Параспецифические и обширные пери-фокальные реакции • Склонность к генерализации процесса, а в последующем (при формировании иммунитета) -возможность самоизлечения. • Клинические формы • Туберкулёзная интоксикация у детей

и подростков • ТВГЛУ • ПТК.

• Клиническая картина • Как правило, бессимптомное течение до развития осложнений • Неспецифический пневмонит обычно обнаруживают в средних или нижних отделах лёгких • Увеличенные лимфатические узлы в корнях лёгких в детском возрасте могут стать причиной нарушения проходимости бронхов.

• Осложнения • Сдавление органов средостения гиперплази-рованными лимфатическими узлами • Вовлечение плевры при субплевральной локализации туберкулёзного очага. • Исходы • Кальцинаты лимфатических узлов и/или кальцинированный очаг в лёгком.

• Диссеминированный туберкулёз развивается при распространении микобактерии в органы или несколько органов гематогенным или лимфогенным путём с образованием очагов продуктивного воспаления. Эта форма может носить черты как первичного, так и вторичного туберкулёза.

• Характерные признаки • Симметричность процесса по локализации (обычно преимущественно в верхних отделах лёгких) • Симметричность процесса по времени (изменения изоморфны, каверна с одной стороны и очаги с другой позволяют исключить Диссеминированный процесс). • Течение

• Острый Диссеминированный туберкулёз лёгких выделен в отдельную форму - милиарный туберкулёз, развивающийся вследствие обширного гематогенного распространения туберкулёзной инфекции. Несвоевременная диагностика этой формы туберкулёза и отсутствие лечения приводят к гибели больного в течение нескольких месяцев (скоротечная чахотка).

- Клиническая картина (опережает рентгенологическую на 2-6 нед). Выделяют лёгочную (с преобладанием одышки и других лёгочных симптомов) и тифоидную (с преобладанием симптомов интоксикации вплоть до спутанности сознания) формы • Лихорадка неясного генеза, иногда с двугорбой температурной кривой, часто сопровождающейся анемией и спленомега-лией • В детском возрасте милиарный туберкулёз может протекать молниеносно (внезапное начало, тяжёлая интоксикация, тахикардия и одышка) • Гематогенные отсевы могут возникать одномоментно в различных органах (возможно поражение мозговых оболочек).

- Рентгенодиагностика. Двусторонняя симметричная тотальная мелкоочаговая диссеминация. Часто эту картину распознают на боковых снимках или на мягких рентгенограммах.

- Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты малоинформативны (мокрота бывает не всегда и редко содержит микобактерии).

- Туберкулинодиагностика (см. ниже). Типична туберкулиновая анергия, и поэтому отрицательные кожные пробы не имеют дифференциально-диагностического значения. В наблюдениях in vitro в культуре лимфоцитов также была обнаружена анергия,связанная с супрессорной функцией моноцитов. При успешном лечении и стабилизации состояния больного милиарным туберкулёзом туберкулиновая гиперчувствительность восстанавливается.

- Трансбронхиальной биопсией или биопсией печени часто подтверждают диагноз.

- Биопсия костного мозга положительна у 2/3 больных. • Подострый и хронический Диссеминированный туберкулёз - следствие повторного поступления в кровь микобактерии из первичного туберкулёзного фокуса, проявляются прежде всего симметричным поражением верхних отделов обоих лёгких. Дифференциальный диагноз проводят с саркоидозом и другими гранулематозами, пневмокониозом, канцероматозом, фиброзирующим альвеолитом и гемосидерозом.

- Подострый Диссеминированный туберкулёз - штампованные или очковые каверны, образующиеся в верхних долях обоих лёгких.

- Хронический Диссеминированный туберкулёз - старые очаги, кальцинаты, уменьшение в объёме верхних долей лёгких и подтянутость корней кверху. Симптомы - одышка и прогрессирующая лёгочно-сердечная недостаточность. • Вторичный туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза при повторной встрече человека с М. tuberculosis (экзогенная реактивация старых очагов или экзогенная суперинфекция от другого источника); наиболее часто наблюдают у лиц среднего и пожилого возраста.

• Характерные признаки • Органный характер поражения (чаще с поражением лёгких) с образованием очага, инфильтрата или каверны без вовлечения в процесс лимфатических узлов • Поражение верхушечного, заднего апикального сегментов верхней доли и верхнего сегмента нижней доли (I, II и VI сегменты) • Распространённость поражения варьирует от очагов и малых инфильтратов (не всегда проявляющихся клинически) до обширных процессов с полостными образованиями, фиброзом, истощением и лёгочно-сердечной недостаточностью • Наличие очагов-отсевов, появляющихся вслед за основным поражением (этот признак используют при дифференциальной диагностике туберкулёза и опухолей).

• Данные объективного исследования информативны лишь при обширном поражении • Хрипы над верхушками, усиливающиеся после покашливания • Амфорическое дыхание (при наличии больших каверн) • Укорочение перкуторного звука над верхушками лёгких.

• Течение и прогноз • Начало заболевания протекает скрыто • Поражение лёгкого развивается в течение нескольких недель • При естественном развитии процесса у трети пациентов отмечают длительное течение заболевания с периодами ремиссий и обострений • В процессе прогрессирова-ния поражения лёгкого центральный некроз сопровождается развитием казеоза, названного так за внешнее сходство не-кротизированного материала с творожистыми массами, последние могут быть частично разжижены • Некротический материал может отторгаться через бронхи с образованием лёгочных каверн - полостных образований туберкулёзной природы. В это же время возможен бронхогенный отсев с развитием новых участков экссудативного воспаления. У некоторых больных процесс может захватывать сегмент или долю • Иногда бронхогенное распространение туберкулёза происходит вследствие прорыва поражённого перибронхиаль-ного лимфатического узла в просвет бронха (аденогенный туберкулёз) • С прогрессированием туберкулёза лёгкое утрачивает свою нормальную структуру - типичны развитие фиброза, уменьшение объёма лёгкого и подтягивание корней лёгких кверху • При своевременной химиотерапии недавно выявленный процесс заживает с относительно небольшими потерями лёгочной ткани • В среднем 60% нелеченых пациентов умирают в течение 2,5 лет.

• Очаговый туберкулёз лёгких - малая клиническая форма. Он может носить характер вновь выявленного (мягко-очаговый) или инволютивного (фиброзно-очаговый) как следствие обратного развития более тяжёлых форм. Выделение микобактерий больными, как правило, отсутствует. Диагноз подтверждают флюорографией или рентгенографией органов грудной клетки. Дифференциальный диагноз проводят с очаговой пневмонией, ранними стадиями опухолей и очаговым пневмосклерозом.

• Инфильтративный туберкулёз лёгких - самая распространённая форма вторичного туберкулёза, характеризующаяся наличием в лёгких инфильтрата. Может быть бессимптомной при бронхолобулярном инфильтрате либо протекать с достаточно выраженными симптомами туберкулёзной интоксикации, кашлем и даже кровохарканьем при лобите. Проявления других клинико-рентгенологических форм нарастают последовательно от сегментита, округлого инфильтрата, облаковидного инфильтрата и перисциссурита (с вовлечением междолевой борозды) до казеозной пневмонии, выделенной в настоящее время в отдельную клиническую форму и характеризующуюся поражением доли лёгкого и более, массивным казеозным некрозом с последующим его распадом и отторжением, угнетением иммунных реакций (несмотря на бацилловыделение туберкулиновые пробы гипо-или энергические, см. ниже). Дифференциальный диагноз проводят с пневмониями, раком лёгкого и эозинофильными инфильтратами.

• Туберкулёма лёгкого - относительно благоприятная форма, характеризующаяся инкапсулированным казеозным фокусом диаметром более 1 см. Наиболее часто - результат инволюции экссудативно-казеозного фокуса у лиц с высоким уровнем специфического иммунитета (туберкулиновые пробы чаще гиперергические). Различают мелкие туберкулёмы (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см в диаметре). Дифференциальный диагноз проводят с доброкачественными и злокачественными опухолями, аневризмами сосудов, кистой эхинококка. Лечение консервативное и оперативное (резекция лёгкого).

• Кавернозный туберкулёз лёгких характеризуется наличием сформированной каверны, отображаемой на рентгенограмме изолированной кольцевидной тенью в лёгком. Эта форма возникла в период внедрения антибактериальной терапии, при ней существование туберкулёзной каверны может не сопровождаться обсеменением или выраженной инфильтрацией. Формирование каверны происходит при наличии инфильтративного или диссеминированного туберкулёза лёгких. Распад каверны проявляется кашлем с мокротой, влажными хрипами в лёгких, кровохарканьем, бактериовыделе-нием. Сформированная каверна малосимптомна. Она хорошо видна на обзорной рентгенограмме или КТ органов грудной клетки. Полагают, что кавернозная форма существует до двух лет, в течение этого срока она либо излечивается (включая резекцию лёгкого), либо прогрессирует до фиброз-но-кавернозного туберкулёза, либо осложняется (аспергил-лома) • Осложнения -лёгочное кровотечение, особенно при прогрессировании туберкулёза (наличие терминальных лёгочных артерий внутри каверн создаёт риск профузного лёгочного кровотечения из т.н. аневризм Расмуссена; другая причина кровотечения - развитие аспергилломы в хронически существующей туберкулёзной полости [включая санированные каверны], в этом случае кровотечение не связано с прогрессированием туберкулёза). Прорыв туберкулёзной каверны в плевральную полость может вести к туберкулёзной эмпиеме и бронхоплевральному свищу.

• Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких - наиболее неблагоприятная гиперхроническая форма; типичны наличие толстостенных, нередко деформированных каверн, окружённых фиброзной тканью, деформации бронхов, смещение органов средостения, постоянное или рецидивирующее бацилловыделение полирезистентных штаммов М. tuberculosis, развитие осложнений в виде кровохарканья и лёгочных кровотечений, амилоидоза, необратимой лёгочно-сердечной недостаточности, спонтанного пневмоторакса. Больные фиб-розно-кавернозным туберкулёзом лёгких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, требуют изоляции

и длительной химиотерапии. Прогноз при этой форме туберкулёза часто неблагоприятный.

• Цирротический туберкулёз лёгких - конечная форма вторичного туберкулёза, возникающая в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, массивного инфильтративного туберкулёза, поражений плевры и ТВГЛУ с бронхолёгочным поражением. Характерно разрастание грубой соединительной ткани в лёгких и плевре. Это терминальная, но не самая опасная форма лёгочного туберкулёза (чаще всего больные олигобациллярны). Излечение таких больных проблематично, поскольку диффузия туберкулостатиков в изменённую ткань резко снижена. Локальные формы могут быть излечены хирургическим путём. • Внелёгочныи туберкулёз

• Поражения плевры при туберкулёзе наблюдают в виде трёх вариантов.

• Аллергический плеврит - параспецифическая реакция со стороны плевры. В этом случае в плевральной жидкости при её бактериоскопии и бактериологическом исследовании микобактерии не обнаруживают, а биопсийный материал не позволяет выявить туберкулёзные гранулёмы.

• Перифокальный плеврит - поражение плевры, непосредственно прилежащей к участку лёгочной ткани, поражённой туберкулёзом.

+ Туберкулёзный плеврит - гематогенное или лимфоген-ное обсеменение плевры туберкулёзом с образованием на её листках туберкулёзных бугорков. В США эту клиническую форму часто наблюдают у лиц старше 35 лет (сопровождает туберкулёз лёгких примерно у каждого третьего пациента). Нелеченый противотуберкулёзными препаратами туберкулёзный плеврит обычно самопроизвольно затихает, но у 2/3 больных в течение 5 лет развивается активный туберкулёз лёгких.

- Клиническая картина. Возникновение одностороннего (как правило) плеврального выпота, нередко массивного, сопровождаемого болью в боку на стороне поражения. Чаще всего симптомы развиваются быстро. Классически экссудативный туберкулёзный плеврит возникает у молодых людей, ранее не болевших туберкулёзом.

- Тяжёлые осложнения: бронхоплевральная фистула и туберкулёзная эмпиема плевры вследствие прорыва лёгочного поражения в плевральную полость. В этом случае диагноз не вызывает проблем, поскольку в плевральной жидкости часто присутствуют микобактерии. Лечение заключается в дренировании плевральной полости и химиотерапии.

- Исследование плевральной жидкости. Выпот носит характер экссудата. В плевральной жидкости обычно преобладают лимфоциты, клетки мезотелия обнаруживают редко. Примечание. Плевральная пункция необходима как в диагностических, так и лечебных целях. Если жидкость быстро не эвакуировать, то наблюдают выпадение фибрина с формированием спаек. Откачивание жидкости досуха неоправдано, поскольку велик риск ранения лёгкого. Потребность в хирургической декортикации возникает редко.

- Пункционная биопсия париетальной плевры позволяет обнаружить гранулёмы.

- Туберкулинодиагностика (см. ниже). Кожная туберкулиновая проба отрицательна у трети пациентов, поскольку плеврит часто развивается прежде, чем развивается гиперчувствительность к туберкулину.

• Туберкулёзный перикардит иногда сочетается с плевритом и может быть признаком генерализации процесса. Обычно перикард обсеменён микобактериями из поражённого лимфатического узла, т.е. лимфогенно • Характерные признаки - лихорадка и боль в груди. При аускультации сердца можно выслушать шум трения перикарда. В некоторых случаях возникает тампонада сердца. Наиболее опасен хронический стенозирующий перикардит • Диагностика туберкулёзного перикардита часто трудна и может потребовать торакотомии и биопсии перикарда.

• Туберкулёз гортани наиболее часто наблюдают у больных с запущенными формами туберкулёза лёгких. В редких случаях он возникает у лиц с минимальным лёгочным поражением. Он возникает вследствие попадания микобактерии на слизистую оболочку гортани во время откашливания мокроты. Процесс начинается с поверхностного ларингита, затем происходит изъязвление и образование гранулём. Иногда происходит поражение надгортанника. Дисфония -основной признак туберкулёзного ларингита.

• Туберкулёз бронхов обычно приводит к поражению части лёгкого. Характерные признаки - кашель и незначительное кровохарканье. При этом больные с туберкулёзным поражением гортани и бронхов обычно очень заразны. В то же время эти процессы быстро реагируют на химиотерапию, и тогда прогноз для больного, как правило, благоприятен.

• Туберкулёз лимфатических узлов (скрофула). Термином скрофула принято обозначать хронический туберкулёзный лимфаденит шейных лимфатических узлов. Поражаться могут любые группы шейных лимфатических узлов, но передний шейный треугольник тотчас под нижней челюстью -излюбленное место этой формы туберкулёза. Поражённые туберкулёзом лимфатические узлы имеют резиноподобную консистенцию и безболезненны. При прогрессировании они становятся более плотными и спаянными. Могут образовываться кожные свищи с хронической лимфореей, но это явление наблюдают редко. Диагноз ставят, как правило, посредством хирургической биопсии. Взятый для биопсии лимфатический узел должен быть исследован как бактериологически, так и гистологически. До проведения биопсии или сразу после неё необходимо начать химиотерапию, позволяющую избежать образования послеоперационного свища в месте проведения этой операции. Лимфатические узлы, расположенные вне шеи, поражаются туберкулёзом реже, их поражение составляет примерно 35% туберкулёзных лимфаденитов. Примечание. У детей поражение лимфатических узлов могут вызывать такие микобактерии, как М. scrofulaceum и М. in-tracellulare. Процесс развивается обычно в возрасте до 5 лет. Как и при туберкулёзе, чаще всего поражаются верхние шейные лимфатические узлы. Часто бывает увеличен только один узел. Типично отсутствие общих симптомов, а воспалённый лимфатический узел не бывает болезненным. Столь же типично прогрессирование процесса с развитием некроза лимфатического узла и формированием свищевого хода. Эти микобактерии не чувствительны к туберкулостатикам и при необходимости узел иссекают. Спонтанное выздоровление происходит после периода полового созревания.

• Туберкулёз костей и суставов - нередкое проявление туберкулёза. Костно-суставной туберкулёз может протекать в виде первичного остита с поражением тела позвонка и его деструкцией, но без распространения туберкулёзного

процесса за пределы позвонка. Болезнь Пдтта (туберкулёзный спондилит, туберкулёз позвоночника) поражает среднюю его часть. Микобактерии попадают в позвоночник гематогенным путём или по лимфатическим сосудам из плевральной полости к паравертебральным лимфатическим узлам. Эрозия передней поверхности тел позвонков приводит к их спадению и выраженному кифозу без сколиоза с образованием горба (gibbus). Может возникать параплегия. При отсутствии неврологических нарушений болезнь Потта поддаётся химиотерапии, хотя нередко необходима хирургическая коррекция. В случае риска развития парапареза бывает необходима срочная ортопедическая консультация. Прогрессирующий спондилит характеризуется распространением процесса за пределы позвонка с поражением прилежащих позвонков, искривлением позвоночного столба, появлением холодных абсцессов, свищей, спинномозговых расстройств. Абсцессы не требуют дренирования в случае проведения адекватной химиотерапии, и если они не достигают больших размеров. Распространение по межмышечным пространствам может приводить к развитию натёчников - новых абсцессов, удалённых от основного очага. М. tuberculosis поражает также плоские кости и суставы таза и грудной клетки, кости и суставы черепа и лица. Туберкулёз суставов чаще всего поражает крупные суставы - бедренный и коленный. Данный тип хорошо поддаётся химиотерапии. Туберкулёзный синовит наблюдают как самостоятельную патологию, так и в сочетании с туберкулёзным артритом. Нередко в общей практике диагностической загадкой бывают ту-беркулёзно-аллергические синовиты и артриты как параспецифическая реакция синовиальной оболочки сустава на отдалённые скрытые очаги туберкулёзной инфекции. • Урогенитальный туберкулёз может поражать любой отдел мочеполовой системы как у мужчин, так и женщин, и чаще всего имеет гематогенную природу. Симптомы могут быть подострыми, хроническими, атипичными. Чаще всего окончательный диагноз выставляют при положительном результате бактериологического исследования мочи. • Туберкулёз почек проявляется вначале пиурией и микрогематурией при отрицательных результатах бактериоскопии. Диагноз может быть поставлен на основании бактериологического исследования мочи. При прогрессировании заболевания в почках образуются каверны. Заключительной стадией может быть пионефроз. В прошлом удаление почки при её туберкулёзном поражении проводили довольно часто. При проведении адекватной химиотерапии в нефрэктомии чаще всего нет необходимости. • Туберкулёз мочеточников и мочевого пузыря - обычно следствие распространения микобактерий с мочой. Иногда развивается стриктура мочеточников. • Туберкулёз мужских половых органов - следствие гематогенного туберкулёза либо осложнение туберкулёза почек и мочевыводящих путей. Чаще возникает поражение простаты, семенных пузырьков и придатков яичек. Процесс начинается с туберкулёзного эпидидимита с последующим распространением на яичко, предстательную железу и семявыносящий проток. Течение может быть от острого до бессимптомного. Туберкулёзный простатит и эпидидимит характеризуются безболезненными узелковыми уплотнениями, выявляемыми при объективном исследовании. В большинстве случаев для радикального излечения туберкулёзного эпидидимита необходима эпидидимэктомия.

• Туберкулёз женских половых органов проявляется в виде: туберкулёза маточных труб (сальпингит), прогрессирующего туберкулёза придатков матки (сальпингоофорит), распространённого туберкулёза половых органов с переходом процесса из придатков на тело матки, туберкулёза наружных половых органов. У больных женщин нарушен менструальный цикл, развивается первичное или вторичное бесплодие. Характерны боли в низу живота и в области поясницы, усиливающиеся в период месячных. Лечение консервативное и хирургическое. • Туберкулёзный менингит - поражение микобактериями туберкулёза мозговых оболочек. Мозговые оболочки поражаются микобактериями в период развития первичной туберкулёзной инфекции. В настоящее время эту клиническую форму наиболее часто наблюдают у детей младшего возраста, однако поздняя реактивация очага в мозговых оболочках может стать причиной туберкулёзного менингита у взрослых, не имеющих признаков туберкулёза лёгких. Клиническая картина менингита туберкулёзной этиологии не имеет специфических признаков. Она проявляется менингеальны-ми знаками, но могут быть признаки поражения черепных нервов, что отражает базилярное распространение инфекции. Решающее значение в диагностике играет поясничная пункция - жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями (мутная жидкость свидетельствует о гнойном менингите), цитоз СМЖ составляет 100-600 клеток в 1 мкл, преобладают лимфоциты (в норме - до 3-5 лимфоцитов в 1 мкл), повышено содержание белка до 6-10 г/л и выше, понижено содержание сахара и хлоридов. В полученной СМЖ через сутки выпадает нежная фибриновая плёнка в виде сетки, в которой при бактериоскопическом исследовании обнаруживают микобактерий. При интерпретации данных исследований СМЖ ведущее место занимает типичный для туберкулёзного менингита синдром белково-клеточной диссоциации (застойные явления выступают на первый план по сравнению с воспалительными) - высокое содержание белка и сравнительно низкий цитоз, что свидетельствует о т.н. блоке ликворных путей. Летальность при туберкулёзном менингите в доантибактериальную эру составляла 100%, но и в настоящее время только ранняя диагностика позволяет радикально помочь пациенту. Эффективно лечение изо-ниазидом, рифампицином и этамбутолом, причём эндолюм-бальное введение туберкулостатиков необязательно.

• Туберкулёмы мозговых оболочек и мозга могут быть диагностированы у взрослых много лет спустя после первичного инфицирования. Основное клиническое проявление - появление припадков. Туберкулёма мозга формируется наиболее часто в его субкортикальных отделах.

• Туберкулёзная энцефалопатия проявляется нарушением

сознания и комой.

• Туберкулёз глаза наблюдают среди внелёгочных форм относительно часто во всех возрастных группах. Микобактерия может поражать любой отдел глаза. Различают туберкулёзные аллергические поражения глаз, но чаще наблюдают метастатический туберкулёз глаз в виде передних и

периферических увеитов, хориоидитов, хориоретинитов. Диагностика туберкулёза глаз крайне трудна и чаще всего носит эмпирический характер. Клинические проявления туберкулёза глаз практически не отличимы от саркоидоза или системного микоза, однако фликтенулёзный кератит наблюдают только при туберкулёзе. Фликтенулой принято называть инфильтрат, расположенный в поверхностных слоях роговицы или конъюнктивы глазного яблока, состоящий главным образом из лимфоидных клеток. Фликтенулёзные повреждения представляют собой скорее проявления гиперчувствительности к туберкулотоксинам, нежели микобак-териальной инфекции. Туберкулёзные бугорки на сосудистой оболочке глаза часто наблюдают у больных с милиар-ным туберкулёзом. Туберкулёз глаза хорошо поддаётся противотуберкулёзной терапии. • Гастроинтестинальный туберкулёз

• Желудок - барьер для туберкулёзной инфекции. Заглатывание большого числа вирулентных бацилл не приводит к развитию болезни. Редко, обычно при обширном деструктивном туберкулёзе лёгких и выраженном истощении, проглоченные микроорганизмы достигают подвздошной и слепой кишок с развитием туберкулёзного илеита. Хроническая диарея и образование свища - типичные проявления, однако необходимо проводить дифференциальную диагностику с болезнью Крона. При стриктуре кишки развивается частичная кишечная непроходимость. Наиболее тяжёлое осложнение - перфорация язвы кишки с развитием разлитого перитонита.

• Туберкулёз печени может наблюдаться как самостоятельная клиническая форма либо как проявление милиарного туберкулёза.

• Туберкулёзный мезаденит в инфильтративной фазе характеризуется скудной клинической картиной, тогда как в казеозно-некротическую фазу проявляется вовлечением в процесс брюшины.

• Туберкулёзный перитонит - см. Перитонит туберкулёзный.