Лабораторні та інструментальні методи дослідження

Коли встановлено, що дійсно больові відчуття знаходяться в епігастральній ділянці, потрібно враховувати, що вони можуть виникати і при захворюваннях печінки, підшлункової залози, психоневрологічних розладах, харчових токсикоінфекціях тощо.

Біль (dolor) в епігастральній ділянці є найбільш частою скаргою у хворих з різноманітними захворюваннями шлунка. Щоб точніше визначити місце виникнення болю, потрібно детально розпитати пацієнта про їх характер, а саме: 1) куди біль проводиться з місця виникнення (іррадіація); 2) постійні чи періодичні; 3) якщо болі періодичні, то що впливає на їх виникнення (їжа, ходьба, зміна положення тіла, психоемоційні фактори тощо); 4) якщо біль постійний, то що його підсилює; 5) характер болю (пекучий, ниючий, стріляючий тощо); 6) чим хворий полегшує біль.

Спазм, розтягнення, порушення моторної функції органу, перехід запального процесу на очеревину є основними чинниками болю. Залежно від типу порушення шлункової секреції болі виникають через той чи інший проміжок часу після прийому їжі: через 30-40 хв (ранні); через 1,5-2 год (пізні); голодні (натще); нічні. Покращення наступає після блювання (шлунок звільняється від кислого вмісту), прийому їжі (зв’язує кислоту), соди чи інших лугів (нейтралізують кислоту, медичних засобів, що знижують секрецію. Сезонність болю (поява чи загострення восени і весною) є характерним для виразкової хвороби (ураження ділянки навколо воротаря).

Підсилення болю після прийому гострої, соленої їжі вказує на роль гіперсекреції. Якщо біль наступає відразу після прийому великої кількості їжі, незалежно від її характеру, то це вказує на розтягнення шлунка при перегастритах, наявність злук із сусідніми органами (печінка, жовчний міхур, підшлункова залоза тощо). При опущенні шлунка (гастроптоз) болі виникають при переміщенні тіла із горизонтального у вертикальне положення, тряскій їзді. Болі проходять у горизонтальному положенні хворого.

Постійні ниючі болі виникають при ураженні слизової оболонки і підслизового шару. Вони підсилюються під час прийому їжі. Такі болі характерні для ракової пухлини, яка виникла з клітин слизової оболонки шлунка.

Для болю з шлунка характерною є ірадіація в спину, лопатки, нижню частину міжлопаткового простору, ліве підребер’я.

Характер болю має значення для вияснення причини їх виникнення. Сильні болі є результатом втягнення у запальний процес нервових волокон, розміщених у стінках шлунка, тягучі - розтягнення (гастроптоз), приступоподібні (коліки) - спазм воротаря.

Диспепсичний синдром.

Нудота (nausea) - рефлекторний акт, пов’язаний з подразненням блукаючого нерва. Проявляється неприємним відчуттям тиску в епігастральній ділянці, загальною слабкістю, підвищеним слино- і потовиділенням, запамороченням, зменшенням артеріального тиску, зниженням температури нижніх кінцівок, блідістю шкіри. Часто передує блюванню, але може виникати і без нього. Характерною є її поява після вживання жирної їжі. Часто зустрічається при інших станах, не пов’язаних із захворюваннями шлунка: токсикозі вагітних, захворюваннях нирок, розладах мозкового кровообігу тощо. Інколи навіть у здорових людей (неприємні запахи).

Блювання (emesis, vomitus) - складний рефлекторний акт внаслідок збудження блювотного центру, під час якого відбувається самовільний викид харчового вмісту шлунка через стравохід, глотку, рот, часом носові ходи.

Може бути: 1) центрального (нервова, мозкова); 2) гематогеннотоксичного; 3) вісцерального або рефлекторного генезу.

Блювання шлункового походження може спостерігатися при попаданні в шлунок концентрованих кислот, лугів, інших токсичних речовин, недоброякісної їжі, великої кількості їжі, при запальних процесах слизової шлунка, затрудненні проходження їжі з шлунка (звуження воротаря) тощо.

При деталізації даної скарги необхідно звернути увагу на час виникнення, зв’язок з прийомом їжі, вигляд, кількість, наявність різних домішок, колір, смакові відчуття, склад, тривалість, запах, чи приносить полегшення.

Блювання вранці, натще, з виділенням великої кількості слизу та слини характерне для хронічних гастритів (vomitus matutinus - ранкова блювання). При звуженні стравоходу, виразці кардіальної ділянки шлунка, гострому гастриті виникає через декілька хвилин після прийому їжі.

Для хронічного гастриту, виразкової хвороби, атонії м’язів шлунка характерною є блювання через 2-3 год після прийому їжі.

Кислі блювотні маси спостерігаються при гіперсекреції. Різкий кислий запах з горілим присмаком і пінистим виглядом є характерним при порушеннях процесу бродіння. Гнильний запах вказує на розпадання пухлини шлунка, спиртовий запах - на гостре отруєння алкоголем, аміачний – на уремічний гастрит внаслідок ниркової недостатності.

Калове блювання характеризується каловим запахом і бурим кольором, виникає при кишковій непрохідності. При наявності нориці між шлунком і товстою кишкою блювотні маси можуть бути з калу.

З домішок діагностичне значення мають слиз, жовч, гній, кров, глисти. Слиз вказує на гастрит, жовч - на закидування вмісту дванадцятипалої кишки в шлунок. Наявність жовчі в шлунку виключає діагноз обтураційної жовтяниці.

Шлункова кровотеча. Колір блювотних мас залежить від часу знаходження крові в шлунку. Може проявлятися у вигляді кровавого блювання (haematemesis) і дьогтьоподібного калу (melaena). Якщо кровотеча є тривалою, то під впливом соляної кислоти шлункового соку утворюється солянокислий гематин і блювотні маси мають колір «кавової гущі». При значній кровотечі (ураження великої судини) в блювотних масах може бути велика кількість крові різко червоного кольору.

Відригування (regurgitatio). Під ним розуміють вихід газу з шлунка у порожнину рота - відригування повітрям (eructatio) або газу з харчовими масами - відригування їжею (regurgitatio). Обумовлене скороченнями м’язів шлунка при відкритому кардіальному відділі. Відригування повітрям може виникати як наслідок заковтування повітря (аерофагія). Спостерігається при психоневрозах, його добре чути на відстані.

Відригування, як правило, є результатом утворення великої кількості газів внаслідок процесів бродіння чи гниття при затримці випорожнення шлунка через воротар. Процес бродіння веде до утворення вуглекислого газу, який не має запаху. Якщо до цього приєднується розпад сірковмісних білків, то утворюється сірководень. У цьому випадку хворий скаржиться на відригування запахом тухлих яєць

Печія (pyrosis) - відчуття печії у стравоході, за грудиною. У більшості випадків виникає при підвищенні кислотності шлункового соку, але може бути при його зниженні аж до ахілії. Причина - виникнення шлунково-стравохідного рефлюкса, внаслідок якого кислий вміст шлунка попадає у стравохід. Важливу роль також відіграє підвищення чутливості слизової стравоходу, дисфункція кардіального відділу шлунка, спазм воротаря, порушення моторики нижнього відділу стравоходу, шлунка.

Порушення апетиту може проявлятися як в його зниженні аж до відсутності (анорексія), так і його підвищенні. Зниження до повної відсутності спостерігається у хворих з тяжким і поширеним ураженням слизової шлунка (гострі гастрити, хронічні гастрити з пониженою секреторною функцією, рак шлунка). Від втрати апетиту потрібно відрізняти утримання від їжі в результаті страху виникнення болю (citofobia) – при виразковій хворобі шлунка. При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки апетит підвищений.

Спотворення апетиту. У хворих з пониженою секреторною функцією спостерігається відраза до м’ясних продуктів. При ахілії виникає пристрасть до крейди, графіту, вугілля.

Спотворення смаку в роті залежить від патологічних процесів у порожнині рота (каріозні зуби, запалення ясен тощо), які можуть бути причиною гастриту.

Астеновегетативний синдром. Виражена загальна слабкість, підвищена втомлюваність, зниження працездатності - результат ураження вегетативної нервової системи і найчастіше спостерігається при онкопатології.

Анамнез хвороби. Виділяємо скарги, що стосуються захворювань шлунка. Ділимо їх на основні та додаткові й деталізуємо. Далі з’ясовуємо гостре чи хронічне захворювання має місце у даного пацієнта. При вперше виявлених ознаках хвороби необхідно з’ясувати: 1) з чим хворий пов’язує розвиток хвороби (їжа, вживання медикаментів, травма живота, контакт з інфекційними хворими тощо); 2) якими були перші симптоми; 3) перебіг хвороби; 4) чи отримував лікування (якщо так, то якими медикаментами, методами та їх результат); 5) чи обстежувався (результати обстежень).

При хронічному перебігу хвороби з’ясовуємо: 1) діагноз захворювання; 2) скільки років ним хворіє; 3) якими були перші симптоми; 4) з чим пов’язує розвиток захворювання; 5) результати обстежень (зондування, гастроскопія, рентгенологічне дослідження тощо), якщо пам’ятає; 6) якими медикаментами проводили лікування та їх результат; 7) як часто виникали загострення і де проводилось лікування (удома, в лікарні, санаторії) та їх результат; 8) детально розпитуємо як виникло останнє загострення (з чим пов’язує, перші симптоми, чи приймав ліки і обстежувався; загальний стан покращився чи погіршився); крім того, знайомимося з медичною документацією, яка є у хворого.

Огляд проводять за загально прийнятою схемою.

При загальному огляді звертають увагу на ходу, поставу і позу, в якій знаходиться обстежуваний. При деяких захворюваннях шлунка це може допомогти у постановці діагнозу чи проведенні розпитування і призначенні методів обстеження.

При огляді порожнини рота звертають увагу на стан губ, язика, зубів, слизової оболонки ротової порожнини, глотки, а також на запах з рота.

Спочатку дивляться на колір губ, їх вологість, чи є тріщини, висипання (герпес), виразкування кутів рота (хейлоз).

Далі оглядають язик, попросивши хворого висунути його. У здорової людини він вологий, рожевий, чистий. При різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту він буває обкладений білими нашаруваннями в тій чи іншій мірі. При гастритах з високою кислотністю спостерігають гіперпластичний глосит, при низькій кислотності - атрофію сосочків язика (лакований язик)

Розпушені і кровоточиві ясна мають місце при гіпо- і авітамінозі С. На слизовій м’якого і твердого піднебіня можна виявити жовтяницю. Потрібно відмітити кількість відсутніх та уражених карієсом зубів.

Огляд живота. При огляді живота звертають увагу на його форму і властивості черевної стінки та її рухи.

Наявність рубців може вказувати на проведені оперативні втручання (резекція шлунка).

У здорової людини живіт дещо вип’ячений, права і ліва його половини є симетричними, пупок не втягнутий і не вип’ячений, реберні дуги виступають несильно. Залежно від конституції обстежуваного можуть бути деякі особливості: в астеніків живіт більш втягнутий, реберні дуги виражені чіткіше, у гіперстеніків навпаки.

Смуги розтягу - червонуваті, прозорі - спостерігаються у верхній третині стегон і бокових відділів живота. Свідчать про ожиріння, перенесений асцит.

Розширення вен живота (голова медузи) свідчить про портальну гіпертензію (цироз печінки).

Пальпація. Залежно від мети, яку ставить перед собою обстежуваний, при обмацуванні живота розрізняють два види пальпації: поверхневу і глибоку. Обидві пальпації повинні бути проведені у кожного хворого. Глибока пальпація проводиться після поверхневої.

Для проведення пальпації лікар сідає з правого боку від хворого на кріслі, рівень якого приблизно співпадає із рівнем ліжка, лицем до обстежуваного. Пацієнт повинен зайняти зручне положення, лежати на нем’якій постелі з максимально розслабленими м’язами передньої черевної стінки і дещо зігнутими ногами в колінах, руки витягнуті вздовж тіла.

Голова лежить на невисокій подушці чи просто на ліжку. Живіт необхідно оголити повністю (від мечоподібного відростка до лона). Руки лікаря повинні бути сухими, теплими, чистими, нігті - коротко обстриженими. Дотик холодної руки до шкіри хворого викликає рефлекторне скорочення м’язів черевної стінки та притуплює больові відчуття. Хворий повинен дихати рівно і спокійно, краще ротом. Це зменшує напруження м’язів черевної стінки. Приміщення повинно бути теплим.

Поверхнева пальпація живота дозволяє:

1) визначити ступінь напруження м’язів черевної стінки; 2) виявити місця болю; 3) віддиференціювати набряк черевної стінки від ожиріння, асциту, метеоризму; 4) віддиференціювати пухлину черевної стінки від пухлин черевної порожнини; 5) промацати ущільнення, вузли метастазів черевної стінки; 6) виявити розходження прямих м’язів живота, грижу, синдром подразнення очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга); 7) отримати попередні дані про стан внутрішніх органів.

Методика поверхневої пальпації.

Перед початком хворому пропонують показати місце болю, якщо такий є, щоб він попередив лікаря, коли у нього з’являться больові відчуття при пальпації, коли вони будуть максимальними і коли вони зникнуть.

Лікар кладе кисть правої руки на живіт хворого, дещо зігнувши пальці, і поступово, обережно, не сильно проникаючи в глибину, пальпаторно обстежує всі відділи живота. Пальпацію розпочинають з лівої пахової ділянки (при відсутності скарг хворого в ній). Далі руку переносять на симетричну ділянку протилежної сторони і натискують з тією ж силою. Потім пальпуючу руку знову переміщають на ліву сторону і кладуть на 4-5 см вище, ніж першого разу, і т. д., аж до епігастральної ділянки (зліва та справа від серединної лінії). Болючу ділянку потрібно промацувати останньою.

У здорової людини при поверхневій пальпації ніяких больових відчутів не виникає, напруження м’язів черевної стінки є незначним і симетричним з обох сторін.

При перитоніті поверхнева пальпація викликає виражену болючість і напруження черевних м’язів над усією поверхнею живота. У випадку гострого апендициту чи холециститу локальна пальпація викликає сильний біль, який значно підсилюється при раптовому знятті руки (симптом Щоткіна-Блюмберга). При значному збільшенні паренхіматозних органів, напруженні шлунка чи петель кишок, наявності пухлин за допомогою поверхневої пальпації можна отримати багато даних для їх діагностики.

Пальпація шлунка проводиться у горизонтальному і вертикальному положеннях хворого (дає можливість промацати малу кривизну шлунка і пухлини верхніх його відділів).

Глибока пальпація шлунка проводиться за методом В. П. Образцова і М. Д. Стражеска.

Перший момент - установка пальців. Чотири складених разом і дещо зігнутих пальці розміщують горизонтально на рівні знайденої раніше межі шлунка (перкусія, аускультація) так, щоб середній палець розташовувався на білій лінії, а поверхня долоні пальців була повернута донизу.

Другий момент - зсування шкіри. Зміщують шкіру доверху так, щоб перед нігтями утворилась складка зі шкіри.

Третій момент - проникнення пальців до черевної порожнини. На видосі поступово проникають у порожнину живота і доходять до задньої черевної стінки.

Четвертий момент - ковзні рухи руки. Промацавши хребет, ковзають по ньому пальцями зверху до низу. Відчувши проходження пальців через “горбик ”, з якого вони зісковзують, лікар продовжує обстеження по ньому вправо і вліво на 10-12 см. Щоб переконатися, що велика кривизна шлунка промацана, потрібно знайти воротар і поперечну ободову кишку. Велика кривизна промацується у 50-60%.

Пальпація малої кривизни шлунка. Промацується значно рідше. Шукають по середній лінії живота, починаючи з мечоподібного відростка.

Пальпація воротаря. Воротар фіксується до задньої стінки живота. Спочатку перед промацуванням знаходимо його проекцію на передню черевну стінку. Для цього проводять перпендикуляр по білій лінії живота. З нього на 3-4 см вище пупка проводять другий перпендикуляр вправо. Отриманий прямий кут ділимо бісектрисою по половині. Це і є місцем розташування воротаря. В нормі його вдається пропальпувати у 20-25% випадків. Він пальпується у вигляді циліндра, малорухомий (2-3 см), гладенький, змінює свою консистенцію, щільнішаючи під час скорочень на 40-50 с і розслаблюючись на 15-30 с. Часом у ньому вдається вловити дрібне буркотіння (писк). Пальпація воротаря проводиться за тими самими правилами, що і шлунка.

Перший момент - установка пальців. Чотири складених разом і дещо зігнутих пальці розміщують справа від середньої лінії живота так, щоб кінчики пальців були розміщені по бісектрисі, а поверхня долоні - донизу.

Другий момент - зсування шкіри. Шкіру зміщують доверху і вліво так, щоб перед нігтями утворилась складка.

Третій момент - проникнення пальців вглиб черевної порожнини. На видосі поступово проникають у порожнину живота і доходять до задньої черевної стінки.

Четвертий момент - ковзні рухи руки. Досягнувши задньої стінки живота, проводять ковзні рухи зверху зліва донизу і направо, перпендикулярно розміщеному воротарю.

Метою лікаря при глибокій пальпації шлунка, як правило, є пошук пухлини.

Закінчивши промацування шлунка, розпочинають промацування ободової кишки.

Перкусія. За допомогою тихої перкусії можна знайти нижню межу шлунка (велику кривизну).

Перкусію шлунка краще проводити в положенні пацієнта лежачи. Для визначення меж перкутують спочатку згори донизу по правій парастернальній, середній, лівій парастернальній, лівій середньоключичній та лівій передній пахвовій лініях, а потім зліва праворуч по VII-VIII ребрах і справа ліворуч по ІХ-Х ребрах горизонтально.

У нормі при перкусії над пустим шлунком визначається тимпанічний звук (простір Траубе). Верхня межа його обмежена нижнім краєм верхньої легені і знаходиться по середньоключиній лінії на VI ребрі, права - лівою долею печінки, нижня - реберною дугою. При раку шлунка простір Траубе зменшується.

Аускультація. За допомогою аускультації визначають нижню границю шлунка.

Стетоскоп встановлюють під лівою реберною дугою, над простором Траубе. Одночасно пальцем проводять дряпаючі рухи передньої черевної стінки від місця знаходження стетоскопу донизу. Над шлунком в стетоскоп чути шарудіння, яке відразу зникає, як тільки палець виходить за межі шлунка. Цей спосіб не завжди дає вірні результати.