|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Васкулиты мелких сосудов
Наиболее частое и тяжёлое поражение лёгких отмечается при АНЦА-ассоциированных васкулитах мелких сосудов – гранулематозе Вегенера, васкулите Чердж-Штросса и микроскопическом полиангиите. Патогенез этих васкулитов связан с выработкой антител к нейтрофилам, что приводит к высвобождению протеолитических ферментов и повреждению эндотелия. Различают цитоплазматические (с-АНЦА – к протеиназе 3) и перинуклеарные (р-АНЦА – к миелопероксидазе) антитела.
Цитоплазматические АНЦА ассоциированы с активацией ИЛ-8, ФНО альфа, ИЛ-1бета, фактора тканевого роста TGF бета, матриксной металлопротеазы, расщеплением матриксных макромолекул (коллагена, эластина, фибронектина). Их наличие специфично для гранулематоза Вегенера, характеризующегося выраженными деструктивными изменениями в тканях (в том числе лёгких).
Перинуклеарные антитела приводят к повышенной продукции продуктов перекисного окисления липидов, а также эозинофильного катионного протеина. Их наличие характерно для болезни Чердж-Штросса, микроскопического полиангиита, а также иных заболеваний, таких как синдром Гудпасчера, неспецифический язвенный колит, инфекции (гепатит С, грибковая инфекция, туберкулёз).
Табл. 11. Частота выявления АНЦА у больных васкулитами
|
| Гранулематоз Вегенера
| Болезнь Чердж-Штросса
| Микроскопический полиангит
| | Не выявляются
| 5-10%
| 40%
| 5-10%
| | Миелопероксидаза – р-АНЦА
| 10-15%
| 25-30%
| 50-60%
| | Протеиназа 3 – с-АНЦА
| 75-80%
| 25-30%
| 25-35%
|
Табл.12. Диагностические критерии АНЦА-ассоциированных васкулитов
| Гранулематоз Вегенера
| Болезнь Чердж-Штросса
| Микроскопический полиангит
| | Предрасполагающие факторы
| | - ассоциация с HLA В50,DR3,DR1
| - некоторые гаплотипы ИЛ-10 и варианты HLA (например, DR8)
| - обсуждается ассоциация с HLA-фенотипами, полиморфизмами рецепторов NK-клеток
| | Инфекционные факторы, обсуждаемые в качестве значимых
| | - обсуждается роль назального носительства S.aureus, но модель антигенной мимикрии является спорной
| - описаны клинические случаи заболевания на фоне гельминтозов, ВИЧ
| - описаны клинические случаи, ассоциированные с микоплазменной пневмонией, рецедивирующими эпизодами бактеримии S.aureus
| | Диагностические критерии
| | Необходимо наличие как минимум 2 из 4 критериев:
- поражение полости рта или носа – болезненные или безболезненные изъязвления, гнойное или геморрагическое отделяемое из носа
- наличие рентгенологических изменений в лёгких: узлы, фиксированные инфильтраты или полости
- изменение мочевого осадка: микрогематурия или эритроцитарные цилиндры
- гранулематозные изменения в биоптате. При гистологическом исследовании – признаки гранулематозного воспаления в стенки артерии или артериолы, пери- или экстраваскулярной зоне
| Диагностически значимо выявление 4 и более критериев:
- астма (свистящее дыхание, свистящие хрипы)
- эозинофилия крови более 10%
- параназальный синусит
- лёгочные инфильтраты (могут бить мигрирующими)
- полинейропатия или mononeuritis multiplex
- гистологическое подтверждение васкулита с экстравазальным расположением эозинофилов
| Не существует согласованных критериев. Основные клинические проявления включают:
- возраст старше 50 лет
- кожные высыпания (в том числе некротического характера) - наличие кровохарканья или альвеолярного кровотечения
- полинейропатия или mononeuritis multiplex
- наличие олигоиммунного гломерулонефрита
|
Табл. 13. Поражение лёгких при АНЦА-ассоциированных васкулитах
|
| Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера)
| Васкулит Чердж-Штросса
| Микроскопический полиангиит
| | Верхние дыхательные пути
| У 97% пациентов: ринит с кровянистым отделяемым, перфорации носовой перегородки, летальная серединная гранулёма, стеноз подгортанной области со стридором
| Аллергические риниты и риносинуситы, назальный полипоз
| Не характерны
| | Поражение трахеи и бронхов
| - Утолщение стенок (до 73% пациентов),
- кровохарканье,
-стенозы,
- ателектазы,
- бронхоэктазы,
- обструктивный синдром (чаще асимметричный), свистящее дыхание.
- 15% - астмаподобный синдром
| - астма (чаще тяжёлая, гормонозависимая)
- дебют м.б.за 10-15 лет до остальных симптомов
- описаны случаи с минимальной бронхообструкцией
- утолщение стенок бронхов
- перибронхиаьные изменения
- бронхоэктазы
| Не характерны
| | Поражение паренхимы лёгких
| | - инфильтраты
| - у 50-70% пациентов, чаще двусторонние
- с признаками распада
-ателектазы
- симптом «матового стекла» - очаговые или диффузные изменения
- фиброз вследствие воспалительных изменений
| - у 70% -инфильтраты (эозинофильные)
- мигрирующие инфильтраты по типу лёффлеровских пневмоний – 40%
- синдром консолидации или симптом матового стекла – 95%
| - инфильтраты – 20-30%
- фиброз (чаще вследствие предшествующей инфильтрации или альвеолярного кровотечения)
| | - очаговые изменения
| - у 50-70%, чаще двусторонние
- с признаками деструкции – до 50%
| - множественные узловые изменения (0,5-3,5 см) – 12%
| - узловые изменения не характерны
| | - деструкции
| 30-50%, толстостенные полости с неровными внутренними краями
| Редко
| Не характерны
| | - лимфаденопатия
| До 20%
| Возможна
| Возможна
| | Поражение плевры
| Чаще утолщения или небольшие экссудаты (12-25%).
| Возможны плевральные экссудаты
| Возможно (в том числе и наличие экссудата)
| | Поражение сосудов лёгких
| | - кровохарканье
| Часто (не только вследствие васкулита, но и поражения бронхов и лёгких)
| Нечасто
| Часто (вследствие капиллярита)
| | - диффузное альвеолярное кровотечение
| До 45% пациентов, самая частая причина
| Около 10% пациентов
| 10-30% пациентов
| | - лёгочная гипертензия
| Возможна (чаще не изолированная)
| Не характерна
| Не характерна
| | - лёгочная эмболия
| Возможна
| Не характерна
| Не характерна
| | Другие
| - аспирационная пневмония (летальная серединная гранулёма)
- возможность атипии клеток бронхиального эпителия по типу высокодифференцированной аденокарциномы и атипии альвеолоцитов
| -
| -
| | Изолированное поражение лёгких
| 9% пациентов
| В дебюте, иногда до 10-15 лет – бронхообструк-тивный синдром
| Редко
|
Таким образом, поражение лёгких, характерное для АНЦА-зависимых васкулитов, как правило, имеет достаточно яркую клиническую симптоматику и отмечается с высокой частотой. Трудности возникают, как правило, при изолированном поражении лёгких.
К примеру, клиническая симптоматика при гранулематозе Вегенера может напоминать стафилококковую пневмонию, рак лёгкого (в том числе и с распадом), абсцесс или гангрену лёгкого.
Дебют болезни Чердж-Штросса может характеризоваться симптомами аллергической бронхиальной астмы (или неполной аспириновой триады – приступы удушья и полипоз носа). Назначаемая при тяжёлой бронхообструкции системная глюкокортикостероидная терапия может в течение длительного времени подавлять активность васкулита. В этом случае развёрнутая клиническая картина может появиться при попытке отмены таблетированных глюкокортикостероидов, например, на фоне присоединения антилейкотриеновых препаратов.
Все АНЦА-зависимые васкулиты, независимо от присутствия пульмонологической симптоматики в дебюте, требуют регулярного контроля состояния лёгких. Наиболее неблагоприятным является появление рецидивирующего кровохарканья, которое может явиться предвестником тяжёлого осложнения – диффузного альвеолярного кровотечения.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 618 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|
