1. Поражение лёгочной артерии, тромбозы и аневризмы
Поражение крупных и средних ветвей имеет место при васкулитах сосудов соответствующего калибра, наиболее часто – при болезни Такаясу, Бехчета, Хаджеса-Стовина. При васкулитах мелких сосудов (прежде всего, АНЦА-зависимых) возможны эмболии мелких ветвей, как правило, на фоне других изменений лёгких.
Таблица 18. Дифференциальная диагностика поражения лёгочной артерии
Группа заболеваний
Причины и характер поражения лёгочной артерии
Дифференциальная диагностика
Тромбоэмболия лёгочной артерии
Острая тромбоэмболия крупных, средних или мелких ветвей, хроническая тромбоэмболическая болезнь
При болезни Такаясу:
- клинические симптомы могут быть сходны, но чаще эмболии крупных сосудов, течение чаще подострое
- в гипоперфузированной зоне возможно развитие фиброза, рецидивирующих пневмоний, аспергиллёза
При болезни Бехчета и Хаджеса-Стовина
- характерно наличие аневризм лёгочной артерии и её ветвей
- при саркоме клиническая картина напоминает острую тромбоэмболию или хроническую тромбоэмболическую болезнь с развитием лёгочной гипертензии и локальных стенозов
- поражение крупных ветвей возможно при миксоме правого предсердия и почечноклеточном раке и напоминает картину ТЭЛА. - при других опухолях – микроэмболии, на КТВР – «дерево в почках»
Опухоль бронха
- циркулярная или гемициркулярная опухоль может приводить к стенозу лёгочной артерии или её ветвей
Последствия различных воспалительных процессов с развитием плотной соединительной ткани в средостении
КТВР, МРТ
2. Синдром инфильтрации и диффузных интерстициальных изменений:
Обусловлен развитием воспалительного процесса в альвеолах (локализованного или распространённого) или наличием транссудата. Характерна инспираторная одышка, преимущественно рестриктивные изменения, в ряде случаев - снижение диффузионной способности за счёт мембранного компонента.
Таблица 19. Дифференциальная диагностика инфильтратов и интерстициальных изменений
Причины изменений
Характерные симптомы
Левожелудочковая недостаточность на фоне первичной патологии сердца или сочетания патологии сердца и лёгких
-анамнестические и объективные признаки поражения сердца (боли в грудной клетке, отёки, приглушение SI, расширение границ сердца влево)
- ЭКГ- и ЭхоКГ-изменения, снижение фракции выброса
- рентгенологические и КТ-признаки застоя
- повышение уровня BNP (мозгового натрийуретического пептида) в сыворотке крови.
Пневмония (в том числе на фоне иммуносупрессии у больного васкулитом)
- интоксикационный синдром, воспалительные изменения в крови, эффект от антибактериальной терапии.
- рентгенологические и КТ-изменения
- деструкция м.б. связана со стафилококковой, анаэробной или грибковой инфекции (аспергиллёз), специфическом для гранулематоза Вегенера поражения лёгких
!Двусторонние инфильтративные или интерстициальные изменения у исходно здорового пациента не характерны для внебольничной пневмонии и требуют исключения интерстициальной патологии лёгких
Рак лёгкого
-пневмониеподобные инфильтраты с частичным эффектом от антибактериальной терапии (за счёт воздействия на зону перифокального воспаления)
- признаки распада, кровохарканье, лёгочное кровотечение,
- неровные контуры инфильтрата
- изменения в корне лёгкого
- атипичные клетки в мокроте и лаваже
! Сходные изменения (включая клеточную атипию) могут выявляться у больных гранулематозом Вегенера. С другой стороны, при этом заболевании имеется повышенная частота злокачественных опухолей
– изменения по типу «матового стекла» могут отмечаться при атипичной аденоматозной гиперплазии и бронхиолоальвеолярном раке
Инфаркт-пневмония
- плевральный синдром
- признаки острой перегрузки правого желудочка (усиление РII, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, перегрузка правых отделов по ЭКГ, повышение давления в лёгочной артерии по ЭхоКГ
- повышение уровня D-димера
- треугольная форма инфильтрата, диск-ателектазы
- возможно наличие кровохарканья
- возможно наличие загрудинных болей (лёгочная гипертензия)
! Наличие тромбозов и эмболий в системе лёгочной артерии свойственно некоторым системным васкулитам (васкулиты крупных и среднего калибра сосудов, гранулематоз Вегенера), а также антифосфолипидному синдрому.
Эозинофильные пневмонии
- пневмонические или интерстициальные изменения на фоне эозинофилии и бронхоспазма
- отсутствие эффекта на фоне антибактериальной терапии
- возможен мигрирующий характер инфильтратов
Характерны для васкулита Чердж-Штроса, аспергиллёза (возможны деструкции), эозинофильной пневмонии, синдрома Лёффлера, экзогенного аллергического альвеолита (hypersensitivity pneumonitis), паразитарной инфекции, идиопатического гиперэозинофильного синдрома. Для подтверждения последнего необходима стернальная пункция.
Состояние,клинически и морфологически сходное с васкулитом Чердж-Штросса, наблюдается на фоне инфекции Corynebacterium ulcerans.
Интерстициальные болезни лёгких: двусторонние интерстициальные изменения
- инспираторная одышка
- нарушение лёгочной диффузии, рестриктивные изменения по данным функции внешнего дыхания
- в ряде случаев – наличие «треска целлофана» (признак альвеолита)
Причины:
- идиопатический фиброзирующий альвеолит
- интерстициальная болезнь лёгких на фоне системных заболеваний соединительной ткани и воспалительных заболеваний суставов (в т.ч дебют с изолированных лёгочных проявлений)
- перекрёст-синдромы с системными васкулитами
- интерстициальная болезнь лёгких вследствие ятрогенных воздействий (метотрексат, амиодарон, блеомицин и др.).
- экзогенный аллергический альвеолит (в сочетании с эозинофилией
- альвеолярный протеиноз
- лимфангиолейомиоматоз, гистиоцитоз Лангерганса (чаще - очаговая диссеминация, тонкостенные полости).
В случаях, если данные КТВР и бронхиолоальвеолярного лаважа не позволяют определённо высказаться в отношении диагноза, проводится биопсия лёгкого.
Туберкулёз: инфильтративный, милиарный
- локализация преимущественно в верхних долях
- очаги Гона
- кальцинаты, в том числе в корнях лёгких
- лимфоцитоз крови
- реакция Манту, микобактерии в мокроте и лаваже, антитела к микобактериям туберкулёза
! Необходимо учитывать возможность развития туберкулёза у больных системными васкулитами на фоне иммуносупрессии.
Другие заболевания
- диффузный амилоидоз лёгких, обусловленный локальной плазмацитарной дискразией (признаки системного амилоидоза могут отсутствовать, как правило, выявляется при биопсии)
- лёгочный эндометриоз (корреляция между лёгочными симптомами и менструальным циклом, результаты биопсии)
3. Синдром очаговых изменений (мелко- или крупноочаговых, одиночных или диссеминированных)
Очагами называются участки уплотнения округлой или близкой к ней формы размером до 10 мм (по данным некоторых зарубежных руководств – до 20 мм).
При дифференциальной диагностике синдрома очаговых изменений учитывается размер очагов, их расположение по отношению к структурам вторичной дольки, наличие факторов риска онкологической патологии и другие сопутствующие симптомы (в том числе характерные для системных васкулитов).
Как правило, мелкими очагами считаются очаги размером до 2 мм, среднего размера - 3-5 мм, крупными - 6-10 мм. Некоторые зарубежные руководства рассматривают в качестве крупных очагов участки размером до 20 мм.
Варианты расположения очагов по отношению к структурам вторичной дольки приведены в таблице 20.
Таблица 20. Классификация расположения очагов в дольке лёгкого
Хаотичное
Перилимфатическое
Центрилобулярное
- Отсутствие изменений лёгочного интерстиция
- как правило, неизменённая лёгочная ткань
- случайное расположение очагов
- небольшое количество – вдоль междолевой, рёберной и медиастенальной плевры
- по ходу лимфатических сосудов
- преимущественно в стенках бронхов, сосудов, в междоль_
ковых перегородках и в листках междолевой плевры
Изменения в стенках сосудов и бронхов создают картину не
ровных, “зубчатых” контуров этих анатомических структур,
а также четкообразного утолщения междольковых перегородок
- очаги, как
правило, небольшие (2–5 мм)
- отражают патологические изменения внутри или вокруг внутридольковых артерий и бронхов.
- отсутствие изменений интерстиция
- отсутствие очагов под висцеральной плеврой.
Два варианта:
1. достаточно плотные, ясно видимые, четко очерченные, округлой или неправильной формы. Симптом “дерева в почках” (“tree_in_bud”). Расширение и заполнение патологическим содержимым внутридольковых бронхиол в поперечном сечении
2. мелкие плохо очерченные уплотнения низкой плотности, при значительном количестве и близком расположении создающем иллюзию “матового стекла”. Возникают вследствие клеточной инфильтрации перибронхиолярной легочной ткани
- гематогенные процессы (гематогенно-диссеминированный туберкулёз, гематогенное метастазирование, септические эмболии)
- саркоидоз
- лимфогенный карциноматоз.
Морфологическая основа - являются гранулемы или ме
тастатические узелки
1. «дерево в почках»: инфекции, в том числе туберкулез, неинфекционные
бронхиолитов, профессиональные заболевания (силикоз,
антракоз), микозы и др.
2. экзогенный аллергический альвеолит (hypersensitivity pneumonitis), бронхиолоальвеолярный рак, бронхиолиты
Очаговые изменения могут выявляться при гигантоклеточном артериите Хортона, гранулематозе Вегенера, васкулите Чердж-Штросса, болезни Бехчета, болезни Кавасаки. В то же время выявление очаговых изменений требует прежде всего исключения других заболеваний, прежде всего онкопатологии или туберкулёза.
Таблица 21. Дифференциальная диагностика очаговых изменений в лёгких
Причины
Клинические, рентгенологические и КТВР-симптомы
Доброкачественные опухоли (прежде всего, гамартомы)
- как правило, симптоматика отсутствует
- очаги чаще одиночные, с ровными контурами, без признаков деструкции, локализуются в нижней или средней доле.
-при КТВР-контроле признаков роста, как правило, не отмечается
Периферический рак
Одиночные или множественные очаги, чаще крупные, с неровными или зубчатыми контурами, изменениями в корне.
Характерны:
- крупный размер очагов: при размере до 5 мм злокачественный характер очагов выявляется у 1% пациентов, 8-20 мм – у 18%, а более 20 мм – у 50%.
- наличие злокачественного новообразования в анамнезе (лёгкие, почки, кишечник)
- возраст: у пациентов до 35 лет менее, чем в 1% случаев (при отсутствии облучения или иных факторов риска), значительно выше риск у лиц старше 50 лет.
- наличие кальцинатов нехарактерно для злокачественных новообразований
- для бронхиолоальвеолярного рака характерно наличие большого количества пенистой мокроты
Туберкулёз
- наличие интоксикации, лимфоцитоза
- расположение преимущественно в верхних долях
- кальцинаты, в том числе в корне, очаги Гона
- выявление микобактерий в мокроте или лаваже, положительная реакция Манту, антитела к микобактерии туберкулёза
Саркоидоз
- лихорадка, анорексия, узловатая эритема
- инспираторная одышка, сухой кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье
- коньюнктивит, гранулематозный увеит
- редко – рестриктивная (инфильтративная) кардиомиопатия, парезы черепных нервов
- синдром Лёфгрена – лихорадка, двусторонняя лимфаденопатия в корнях, полиартралгии
- двусторонние изменения корней лёгких (при III-IV стадии могут исчезать)
- перилимфатические очаги в паренхиме, преимущественно в нижних отделах, при IV стадии – фиброзные изменения
- гиперкальциемия, гиперкальциурия, повышение уровня сывороточного ангиотензин-превращающего фермента
Альвеолярный протеиноз
- средний возраст дебюта – 35-40 лет (существует также вариант альвеолярного протеиноза новорожденных)
- прогрессирующая инспираторная одышка, цианоз
- у 50% больных может выявляться крепитация в нижних отделах
- кашель с небольшим количеством густой светлой мокроты, редко - кровохарканье
- рестриктивные изменения функции внешнего дыхания,снижение мембранного компонента диффузионной способности лёгких
- молочного цвета лаважная жидкость, содержащая пенистые макрофаги и протеины сурфактанта в виде PAS-положительного гранулярного материала
- КТВР – чётко отграниченные участки «матового стекла», на фоне которых определяется выраженное утолщение легочного интерстиция, преимущественно междолькового (симптом «сумасшедшей исчерченности» - «crazy paving»).
Септические эмболы
- высокая лихорадка
- воспалительные изменения крови
- хаотичный характер расположения очагов во вторичной дольке
- бактериемия
- наличие септических очагов в других органах, поражение эндокарда
Ревматоидные узелки в лёгких
- наличие ревматоидного артрита
- располагаются в нижних и средних отделах
- возможно наличие кальцинатов и деструкций
Пневмокониозы
- преимущественное поражение нижних отделов
- профессиональный анамнез
Микозы (аспергиллёз)
- эозинофилия
- наличие деструктивных изменений с симптомом «воздушного полулуния – air crescent sign»
- бронхоэктазы
- возможно наличие некротизирующего бронхита в виде эндобронхиальной массы и ателектаза
- возможно наличие бронхиалита с КТ-признаками «дерева в почках»
Лёгочная оссификация
- мелкие кальцифицированные узлы
- небольшое количество линейных затенений
4. Синдром наличия полости в лёгком
Наличие полости в лёгком не характерно для системных васкулитов, за исключением гранулематоза Вегенера, для которого этот феномен является специфическим. Наличие полостных образований у пациентов с системными васкулитами может свидетельствовать о наличии деструктивных пневмоний (бактериальной или грибковой этиологии) или сопутствующей онкопатологии. Возможно также наличие целого ряда сопутствующих заболеваний, не связанных с имеющим место васкулитом.
Таблица 22. Дифференциальная диагностика синдрома полости в лёгком
Кистозная гипоплазия
- одышка инспираторного типа, рецидивирующие эпизоды пневмоний, гнойная мокрота
- уменьшение в размерах доли
- замещение паренхимы кистозными образованиями
- возможно наличие жидкости
- кисты тонкостенные
Солитарные кисты
- бессимптомная («сухая») тонкостенная киста
- нагноение с эпизодами лихорадки
Гидратидные кисты
- эозинофилия
- бронхоспазм???
- наличие ***
Буллёзная эмфизема
Одиночная булла
Микотическое поражение
- эозинофилия
- бронхоспазм
- полость с толстыми стенками и с симптомом «воздушного полулуния – air crescent sign»
- бронхоэктазы
Абсцесс или гангрена лёгкого
- выраженный интоксикационный синдром
- наличие двух фаз течения заболевания (абсцесс)
- отхождение большого количества мокроты («полным ртом»), гнойный характер мокроты
- возможно кровохарканье
- тонкостенная полость с уровнем жидкости – при абсцессе; отсутствие чёткой очерченности, множественные уровни – гангрена
Рак лёгкого
- кровохарканье, кровотечение
- толстостенные полости
- неровные контуры
- наличие изменений в корне, возможно наличие внутрилёгочных метастазов
Кавернозный туберкулёз
- полости тонкостенные???
- наличие кальцинатов, очагов Гона
- наличие обсеменения в *** зоне
- локализация в верхних отделах
- изменения лимфоузлов, кальцинаты
Бронхоэктазы
- рецидивирующие эпизоды отхождения гнойной мокроты в количестве более 100 мл в сутки, сопровождающиеся интоксикационным синдромом
- кровохарканье
Лимфангиолейомиоматоз
- женщины, 35-45 лет
- инспираторная одышка
- наличие множественных тонкостенных кист
- возможны узловые образования
- спонтанные пневмотораксы, хилотораксы
- *** репродуктивной системы
Гистиоцитоз Лангерганса
- спонтанные пневмотораксы
- наличие множественных тонкостенных кист
- возможны узловые образования, участки, изменённые по типу «матового стекла»
- возможно наличие остеодеструктивного синдрома, лимфаденопатии, экзофтальма вследствие поражения ретробульбарной зоны
Гранулематоз Вегенера
- двусторонние инфильтраты или крупноузловые образования с распадом, толстостенные полости
- кровохарканье, кровотечение
- возможна лимфаденопатия
- спонтанный пневмоторакс, гидроторакс, эмпиема плевры
Синдром, включающий кровохарканье (не выявляется у 33% больных), анемию, снижение уровня гематокрита, диффузные инфильтративные изменения в лёгких, острую гипоксемическую дыхательную недостаточность (часто фатальную). Признаки кровотечения подтверждаются БАЛЖ.
Наличие альвеолярного кровотечения является признаком, типичным для системного васкулита с поражением мелких сосудов (как АНЦА-зависимыми, так и АНЦА-независимыми).
Таблица 23. Наиболее частые причины диффузного альвеолярного кровотечения
Иммунный капиллярит (нейтрофильные инфильтраты в капиллярах и венулах)
Системные заболевания соединительной ткани
Чаще системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром
Системные васкулиты
Изолированный олигоиммунный лёгочный капиллярит (лёгочный васкулит диагностирован морфологически, отсутствуют системные проявления, не выявляются ЦИК)
Гранулематоз Вегенера
Микроскопический полиангиит
Синдром Чердж-Штросса
Болезнь Шенлейн-Геноха, криоглобулинемический васкулит, другие васкулиты с поражением мелких сосудов
Лекарственные васкулиты
Посттрансплантационные осложнения
Состояния после трансплантации костного мозга и паренхиматозных органов
- рецидивирующие лёгочные геморрагии, наличие гемосидерин-содержащих альвеолярных макрофагов
- идиопатический гемосидероз взрослых может сочетаться с целиакией
- в педиатрической практике может ассоциироваться с непереносимостью коровьего молока (синдром Гейнера) и сопровождаться хроническим ринитом, рецидивирующими отитами, кашлем и медленным приростом веса
Неиммунные
Лекарственные
Передозировка антикоагулянтов
Заключение: дифференциально-диагностический алгоритм у больного с подозрением на васкулит
Таблица 24. Краткий алгоритм дифференциальной диагностики при подозрении на поражение лёгких в рамках системного васкулита
Поражение лёгочной артерии
Стеноз
Болезнь Такаясу
- поражение крупных артерий
КТВР-ангиография, ЭхоКГ
Болезнь Хаджеса-Стовина
- поражение вен (в т.ч. крупных), тромбофлебиты
- поражение бронхиальных артерий
КТВР-ангиография
Аневризмы
Болезнь Хаджеса-Стовина
Болезнь Бехчета
- поражение слизистых рта и гениталий
- увеиты
- флеботромбозы
КТВР-ангиография, тест кожной патергии
- узловые затенения или симптом консолидации с деструкцией или без
Гранулематоз Вегенера
Деструктивные изменения ЛОР-органов, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, пурпура
с-АНЦА
-диффузные затенения
-мигрирую-щий характер
- эозинофи-лия
- бронхо-спазм
Васкулит Чердж-Штросса
- риносинуситы
- полиневриты или mononeuritis multiplex
- реже – кожные проявления (пурпура чаще уртикарного типа)
- возможно наличие р-АНЦА
- исключить паразитарную инфекцию
- наличие определённых полиморфизмов генов CTLA-4 (цитотоксический T-лимфоцитарный антиген 4), участвующий в активации Т-клеток
- Наличие PTPN22*620W аллеля, обычно ассоциированного с Т-клеточной активацией и выявлением АНЦА
- Наличие DPB1*0401 аллеля, ассоциирующегося с гранулематозными заболеваниями
- наличие определённых форм Fcγ рецептора IIIb на поверхности нейтрофилов и моноцитов/макрофагов
Роль бактериального фактора
- отчётлива, но до конца не ясна
- наличие заболевания и его обострения ассоциированы с наличием в полости носа Staphylococcus aureus, профилактическое назначение триметоприма-сульфаметоксазола позволяет уменьшить риск обострения на 60%
- показано наличие гомологии между PR3 комплемента и некоторыми пептидами S aureus, т.о. наличие стафилококка может индуцировать развитие антительного ответа к PR3.
- в экспериментальных моделях (крысы) грам-отрицательная инфекция может привести к развитию АНЦА-ассоциированного васкулита у предрасположенных особей.
Роль средовых факторов
- проживание в северных регионах
- контакт с животными (фермы), аллергические реакции на средовые и лекарственные аллергены
- контакт с кремнием или растворителями
Встречаемость: США – 3 случая на 100 000 населения, Великобритания – 250 случаев на миллион, вновь диагностированных случаев – 10,2 на миллион.
В основном – у европейского населения, более редко – у лиц негроидной расы. Соотношение м:ж 1,5:1. У женщин чаще лимитированная форма заболевания. Наиболее часто в возрасте 35-55 лет, у детей – редко.
10-летняя выживаемость на фоне адекватной терапии 75-88%.
