АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация аменореи

(по этиологии и уровню поражения)

Причинами маточной аменореи могут быть врожденная (возникшая в допубертатный период) несостоятельность рецепторного аппарата эндометрия (первичная маточная аменорея) или развившаяся в детородном возрасте, в том числе при частичном или полном отсутствии эндометрия (вторичная маточная аменорея). Может иметь место частичная или полная стероидорезистентность рецепторной системы эндометрия или полное разрушение всего эндометрия. Возможны и такие ситуации, когда совершаются нормальные овариальные и эндометриальные циклы, но не происходит лишь отторжения эндометрия (тихие, немые циклы). Кроме врожденных факторов, нарушение функции эндометрия и его рецепторной системы может быть обусловлено воспалительными процессами (туберкулез, септические эндометриты), травматическими повреждениями (внутриматочные вмешательства после или во время родов, абортов, при удалениях ВМС и т.д.), радиационными и химическими воздействиями. Поврежденный различными факторами эндометрий теряет способность к правильной циклической трансформации. Нередко этому предшествуют продолжительные дистрофические дегенеративные изменения в матке. Возможно первоначальное развитие аплазии внутреннего зева, вслед за которой возникает аменорея.

Если вначале после поражения эндометрия яичники и вышерасположенные структуры системы регуляции функционируют циклически, то впоследствии возникает их недостаточность: при травматической этиологии она развивается медленнее, а при воспалительной быстрее, поскольку имеет место влияние инфекции и интоксикации на системы гипоталамус—гипофиз и яичники. При маточных формах аменореи всегда выявляется несостоятельность базального слоя эндометрия.

Клиническая картина и диагностика маточной аменореи неоднозначны и зависят от причинных факторов. Обычно больные с маточной аменореей вначале отмечают отсутствие менструаций и бесплодие. Болевой симптом имеет место лишь при атрезии цервикального канала. При этом наряду с болями внизу живота в течение 2—3 дней в месяц больные указывают на набухание молочных желез, головную боль, тошноту. Со временем эти жалобы исчезают. В начале заболевания больные без фенотипических изменений с нормально развитыми первичными и вторичными половыми признаками. В большинстве случаев в прошлом у них были беременности и роды. Для уточнения причины заболевания производятся зондирование цервикального канала, гистероскопия, УЗИ. Выявляется атрофия эндометрия, иногда соединительнотканные образования в полости матки (синдром Ашермана). Гормональных нарушений в начале болезни не отмечается. При подозрении на воспалительную этиологию проводится обследование на туберкулез, другие бактериологические и бактериоскопические исследования. Важное значение в диагностике болезни имеют отрицательные гормональные пробы с прогестероном, а также при проведении цитологической гормонотерапии эстрогенами с прогестероном. При обследовании больных в более поздние сроки от начала развития болезни выявляется овариальная недостаточность, а также другие нарушения в системе регуляции репродуктивной функции. В итоге развиваются атрофические изменения в половых органах и появляются симптомы, характерные для патологического климактерического синдрома или «раннего климакса».

Лечение маточной аменореи зависит от этиологии и степени повреждений эндометрия. При атрезии цервикального канала достаточно провести 2—3 раза зондирование матки и расширение цервикального канала расширителями Гегара. При воспалительной этиологии показано проведение этиотропной противовоспалительной терапии. Редко встречающаяся аменорея с «немыми» циклами специального лечения не требует, так как других жалоб кроме отсутствия менструации нет и женщина в состоянии выполнить генеративную функцию. Особые трудности представляют маточные аменореи с глубокими повреждениями эндометрия и нарушением его трансформации или полным отсутствием эндометрия. При образовании синехий в полости матки требуется их удаление с помощью гистероскопии. В последующем показано проведение физиотерапевтических мероприятий с целью улучшения метаболических процессов в матке (электрофорез, ультразвук, диатермия на область малого таза). Есть мнение о целесообразности назначения эстрогенов в больших дозах и проведения продолжительной циклической терапии эстрогенами с прогестероном.

В литературе, чаще зарубежной, приводятся данные о высокой эффективности пересадки эндометрия как по типу аутотрансплантации (из цервикального канала), так и путем подсадки гетеротрансплантатов (эндометрия от других женщин, а также плодных оболочек в полость матки). Параллельно при проведении трансплантации назначается циклическая гормональная терапия эстрогенами и гестагенами.

Прогноз по восстановлению менструальной и детородной функций у женщин при маточной аменорее часто неблагоприятный. В последующем с развитием овариальной недостаточности проводитсся заместительная циклическая гормонотерапия.

Вторичная аменорея центрального генеза (психогенная аменорея: нервная анорексия, аменорея военного времени, ложная беременность) часто наблюдается при стрессовых ситуациях.

Психогенная аменорея наблюдается в ситуациях, связанных с чрезвычайными психическими потрясениями. Разновидностью этой формы можно считать аменорею военного времени или чрезвычайных ситуаций (землетрясение, пожар и др.). Вследствие психического стресса изменяется нейротрансмиттерная регуляция гипоталамуса, что приводит к блокаде гонадолиберинов и соответственно гонадотропных гормонов. Это нарушает процесс созревания фолликулов, циклических изменений и трансформации эндометрия. В таких условиях возможно присоединение алиментарных факторов (неполноценное питание, недостаток витаминов), что усугубляет патологию генеративной системы.

Психогенная аменорея может развиться вследствие психических переживаний, обусловленных как соматической патологией (мочеполовые и кишечно-половые свищи), так и внешнесредовыми факторами (тяжелые бытовые условия, скандальные семейные взаимоотношения).

Обычно аменорея в таких случаях развивается у лиц с неустойчивой нервной системой, а также с отягощенным гинекологическим анамнезом (позднее менархе, ювенильные кровотечения и др.).

Состояние ложной (мнимой) беременности развивается у лиц, страдающих бесплодием и страстно мечтающих о материнстве, а также вследствие страха перед наступлением нежеланной беременности. У женщин таких групп могут наблюдаться признаки беременности (тошнота, рвота, извращение вкусовых реакций, увеличение живота, нагрубание молочных желез, ощущение шевеления плода и др.). Нами наблюдался случай ложной беременности у женщины, которая была доставлена в клинику для родов после окончания «декретного» отпуска. Она страдала ожирением III степени, а при осмотре имитировала схватки, т.е. начало «родовой деятельности». В условиях севера ей был выдан больничный лист по дородовому отпуску, который она приехала провести у матери. УЗИ в то время не было и нам пришлось произвести обзорную рентгенографию брюшной полости и малого таза. Женщина была госпитализирована в гинекологическое отделение и через несколько дней выписана домой (1967 г., Минск). Механизм аменореи в таких случаях связывается с блокадой секреции люлиберина и ЛГ с последующим нарушением созревания фолликулов и ановуляцией.

Наиболее частой разновидностью психогенной аменореи является отсутствие менструаций при нервной анорексии. Это особая форма невроза, в генезе которого, кроме психических травм и переживаний, чаще имеют место умственные и физические перегрузки, конфликтные ситуации, а в последнее время — широко рекомендуемые, зачастую необоснованно, различные варианты голодания. Заболевание встречается у молодых девушек (выпускниц и студенток первого курса) и женщин, нередко с преморбидным невростеническим или психопатическим фоном. В развитии болезни можно выделить два периода. Вначале больные прилагают все усилия для снижения массы тела (голодание, интенсивные физические упражнения, слабительные), несмотря на мучительное чувство голода. В этот период и наступает аменорея. Далее, в период истинной анорексии, больные привыкают к голоду и у них исчезает аппетит. Появляются симптомы нарушения функций ряда органов и систем: сердечно-сосудистой — гипотония, миокардиодистрофия, снижение вольтажа и особенно зубца Т на ЭКГ, брадикардия; желудочно-кишечного тракта — атония желудка, запор, гастрит; крови — уменьшение ОЦК, сгущение, увеличение гематокрита, гипогликемия, лейкопения. Нарушается водно-электролитный обмен со снижением хлоридов, натрия и калия, гипотонической дегидратацией. Развивается гипоплазия половых органов, особенно матки, молочных желез. При гормональных исследованиях выявляется дефицит половых стероидных гормонов, нарушение взаимоотношений и уровня ФСГ и ЛГ, преимущественно за счет снижения ЛГ. Таким образом, у больных отмечается выраженное нарушение физического состояния и функции ряда органов и систем с различными невротическими аспектами.

Лечение психогенных аменорей направлено на устранение причинных факторов, нормализацию питания, режима труда и отдыха, показаны психотерапия, природные и преформированные физиопроцедуры. В ряде случаев показана госпитализация с проведением интенсивной реанимационной терапии и лечением девочек в изоляции от семьи. В тяжелых случаях назначают трансфузионную терапию кровезаменяющими растворами и плазмой, кардиологические средства, анаболические гормоны и нейротропные средства. После улучшения общего физического состояния, нормализации оценки больной своего состояния показано циклическое применение витаминов (в 1-ю условную фазу фолиевая кислота 0,02 г/сут, глютаминовая кислота 0,25 г, витамин Е по 1 капсуле (50% раствора 0,2мл) в сутки; во 2-ю — витамин С по 1,0 г/сут, витамин Е по 1 капсуле в сутки), а затем при отсутствии менструаций — циклическая гормональная терапия (эстрогены с прогестероном) по 2—3 месяца. При неэффективности проводится комбинированная терапия половыми стероидными гормонами в сочетании с гонадотропными гормонами. Из физиотерапевтических процедур особенно показан эндоназальный электрофорез (с тиамином, новокаином), ручной массаж зоны «воротника», водные процедуры (ванны, душ, купание, водный массаж), а также воздействие на область малого таза с целью улучшения кровоснабжения органов. Больные нуждаются в последующей диспансеризации, особенно при выполнении генеративной функции, когда у них имеется высокая вероятность различных осложнений.

//////****///////

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 593 | Нарушение авторских прав