АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА

На основании данных первичного осмотра, результатов рутинного и дополнительных методов исследования следует сформулировать развернутый клинический диагноз, включающий основное заболевание, проявляющееся лихорадкой, его осложнения, соответствующую патологию и т.д. Для этого необходимо правильно интерпретировать полученные на предыдущем этапе данные дополнительного обследования. Правильная трактовка чрезвычайно важна, поскольку, с одной стороны, ошибка может привести к неправильной диагностике, а с другой, - к усложнению и запоздалому распознаванию основного, часто тяжелого заболевания, требующего быстрого начала соответствующей терапии.

Наиболее часто встречаются следующие ошибки при трактовке данных дополнительного исследования больных с наличием ЛНГ:

1. Данные микробиологического исследования. При использовании неадекватных методов микробиологического исследования, при проведении его после начала антибактериальной терапии могут быть отрицательные результаты. Следует иметь в виду, что посев крови может быть отрицательным у 10-20% больных сепсисом, даже в тех случаях, когда кровь взята до начала антибактериальной терапии. Кроме того, кровь необходимо брать не на высоте температурной кривой (в тот момент уже произошел выброс эндогенного пирогена в ответ на контакт с микробами, большинство из которых элиминированы из крови), а до начала подъема температуры.

2- Применение антибиотиков широкого спектра действия до установления диагноза в силу традиционного взгляда на лихорадку как на проявление, главным образом инфекционного процесса стирает клиническую картину заболевания, негативирует результаты бактериологического исследования,

Например, при инфекционном эндокардите, сепсисе. При гиперчувстви-тельности больных к антибиотикам (например, при СКВ) лихорадка может быть одним из проявлений медикаментозных аллергических реакций.

Некоторые антибиотики (стрептомицин)могут улучшить самочувствие больных лимфогранулематозом (в том числе может наблюдаться снижение температуры) за счет своего цитостатического эффекта.

3. Назначение глюкокортикоидов в связи с ЛНГ до установления диагноза стирает клиническую картину заболевания (практически всегда температура снижается или нормализуется), приводит к обострению и генерализации нераспространенного основного процесса (туберкулез, абсцесс в брюшной полости). Глюкокортикоиды могут подавлять лихорадку любого происхождения в силу их угнетающего влияния на иммунный ответ и выделение интерлеикина-1, что, естественно, не помогает диагностики основного заболевания.

4. Данные гистологического исследования лимфоузлов. Частое наличие неспецифического процесса (воспалительная реакция), исследование лимфоузлов после проведения лечения (глюкокортикоиды, химиотерапия) могут маскировать опухолевое поражение. При некоторых гранулематозных процессах (туберкулез, саркоидоз и др.) может наблюдаться сходная с опухолями гистологическая картина. Биопсию следует проводить после стихания воспалительных явлений. Желательно выбирать для нее наиболее плотные лимфоузлы, а не руководствоваться их размерами. Показания к биопсии должен ставить врач, курирующий больного, подозревающий у него конкретное заболевание. Недопустима замена резекции лимфоузла его пункцией и исследованием пунктата, хотя обязательным является цитологическое исследование "отпечатка" биопсированного лимфоузла.

5. При всем значении и важности совместных обсуждений больных со специалистами консультантами (фтизиатр, уролог и т.д.) последние нередко, основываясь на отсутствие органного поражения, отвергают "свое" подозреваемое заболевание. Между тем, объективные трудности диагностики у больных с ЛНГ одинаковы как для врача-терапевта, так и для консультанта и обусловлены, прежде всего, необычной реакцией организма в виде лихорадки на патологический процесс. Поэтому решающую роль в трактовке имеющихся данных играет общеклиническая подготовка врача, а не его узкая специализация.

6. Выраженность и стойкость лихорадки не всегда соответствуют степени органного поражения, например при туберкулезе, абсцессе. Высота температуры зависит не столько от массивности самой инфекции, сколько от реакции на нее лимфоцитов и продукции ими лимфокинов, индуцирующих выработку эндогенного пирогена. При тяжелых инфекциях врач сталкивается с подавлением иммунного ответа, и, зачастую, со снижением лихорадочного синдрома при ухудшающемся состоянии больного и генерализации инфекции. Поэтому нельзя строить свои предположения на таких высказываниях, как: "высота лихорадки", "выраженность интоксикации" и т.д. Здесь уместно перефразировать известное выражение "диагностируй не болезнь, а болезнь у больного".

4. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК У БОЛЬНЫХ С "ИЗОЛИРОВАННОЙ" ЛИХОРАДКОЙ

Наибольшие диагностические трудности возникают в тех случаях, когда у больных с неясной лихорадкой не удастся выявить другие диагностически значимые клинические и лабораторные признаки, которые могли бы стать ключом к расшифровке причины лихорадки и определить направление диагностического поиска. В этих случаях он проводится по соответствующему алгоритму и определяется одной из двух ситуаций:

У больного с наличием лихорадки имеются увеличение РОЭ и "воспалительный" сдвиг белковых фракций крови (повышение уровня фибриногена, глобулинов, сероукоида, С-реактивного протеина и некоторых других белков острой фазы).

У больного с лихорадкой увеличение РОЭ и "воспалительный" сдвиг белковых фракций отсутствуют.

Выделение указанных ситуаций носит в известной степени условный характер, и четкая грань между ними не всегда возможна. Тем не менее, сочетание лихорадки с увеличением РОЭ и воспалительным сдвигом белковых фракций в большой степени наводит на мысль о наличии какого-то "активного" процесса — инфекционного или иммунного воспаления, опухолевого заболевания. В тоже время случаи, когда лихорадка не сопровождается увеличением РОЭ, ассоциируется, прежде всего, с "невоспалительной" природой лихорадки (метаболической, искусственной и др.).

А. "ИЗОЛИРОВАННАЯ" ЛИХОРАДКА В СОЧЕТАНИИ С УВЕЛИЧЕНИЕМ РОЭ.

Диагностический поиск в этой ситуации определяется частотой и вероятностью различных заболеваний, проявляющихся на определенном этапе изолированной лихорадкой, с учетом имеющихся статистических данных и личного опыта врача.

1. ТУБЕРКУЛЕЗ. Довольно часто в основе ЛНГ лежат различные клинические формы туберкулеза. Трудности распознавания истинной природы лихорадки у больных туберкулезом обусловлены, по-видимому, произошедшим за последнее время патоморфозом туберкулеза, в частности увеличением частоты лихорадочных и других масок заболевания, случаев внелегочной локализации, наличием параспецифических проявлений (узловая эритема, кератоконьюктивиты и др.). При подозрении на туберкулез следует настойчиво искать местные проявления, которые могут быть не только в легких, но также в лимфоузлах и других органах (почки, печень, серозные оболочки).

Привычные диагностические ориентиры, в том числе анамнестические указания на заболевание туберкулезом, рентгенологические признаки перенесенного заболевания (петрификаты в легком) при этом отсутствуют. Туберкулиновые пробы, выраженность которых врачи часто ошибочно ассоциируют с наличием активного заболевания, могут быть отрицательными, особенно у больных пожилого и старческого возраста, больных с недостаточностью иммунной системы. Рентгенологические исследования не всегда позволяют распознать миллиарный туберкулез легких.

Наиболее частыми формами туберкулеза, проявляющимися "изолированной" лихорадкой являются миллиарный туберкулез легких. диссеминированные формы, а также различные вне легочные локализации, среди которых, в первую очередь, следует иметь ввиду специфическое поражение лимфоузлов, туберкулезные серозиты (перитонит, перикардит, плеврит), а также туберкулез печени, селезенки, урогенитального тракта.

Поскольку диагноз туберкулеза требует микробиологической верификации, необходимо тщательное исследование различных биологических материалов (бронхиальная жидкость, мокрота, промывные воды желудка, полостные экссудаты, пунктаты и материалы биопсии органов и тканей и др.). Однако диагностические трудности усугубляются еще и тем, что не у всех больных предоставляется возможность получения соответствующего материала и, кроме того, обнаруженные кислотоустойчивые формы не всегда представляют собой этиологически значемые микобактерии.

Проводимые иммунологические методы исследования при подозрении на туберкулез рассчитаны на обнаружение в крови специфических антигенов и антител, причем большую диагностическую ценность представляет собой наличие антигена микобактерии туберкулеза в сочетании со специфическими антителами или без них. Однако трактовка этих данных не однозначна, до конца не известна, как "ведут" себя уровни антител и антигенов в условиях иммунодефицита.

При подозрении на миллиарные формы туберкулеза предлагается проведение офтальмоскопии для выявления диссеминированного туберкулезного хориоретинита.

Важное диагностическое значение в распознавании туберкулеза у больных ЛНГ должно придаваться прижизненным морфологическим исследованиям органов и тканей. Чаще всего приходится прибегать к биопсии лимфоузлов и печени с учетом частоты внелегочных локализаций процесса (при диссеминированном туберкулезе печень поражается практически всегда), а также относительной доступности эих методов исследования. Во многих случаях морфологическое исследование является единственным методом верификации туберкулеза. В целях более широкого использования данного метода исследования необходимо преодоление чрезмерного консерватизма у большинства интернистов, не настроенных на прижизненные морфологические исследования и более конструктивное их взаимодействие со специалистами хирургического профиля и морфологами.

С учетов вышеизложенных трудностей распознавание туберкулеза у больных ЛНГ оправданным подходом следует считать пробное лечение туберкулостатическими препаратами (по меньшей мере двумя) с обязательным включением изониазида и. желательно, с исключением препаратов, обладающих, наряду с противотуберкулезной активностью, влиянием и на другие микробы: аминогликозиды, римфапицин. Подобное решение, принимаемое в ситуации, когда исчерпаны доступные методы исследования,

включая морфологические, является более рациональным, чем упорное продолжение дальнейшего диагностического поиска с привлечением все новых и новых смежных специалистов и консультантов, назначением дополнительных, технически сложных, дорогих, но не информативных методов и задержкой на неопределенный срок лечения.

При неясности диагноза и подозрении на туберкулез не рекомендуется назначать глюкокортикостероиды из-за опасности обострение и генерализации специфического процесса.

2. АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Следующей по частоте группой заболеваний, которые могут проявляться "изолированной" лихорадкой в сочетании с признаками воспаления, являются нагноительные процессы брюшной полости различной локализации (поддиафрагмальный. подпеченочный, внутрипеченочный абсцессы, кишечные и паранефральные абсцессы, апостематозный нефрит). Болевой синдром, особенно у пожилых может отсутствовать. Изменения в моче при околопочечных абсцессах не обнаруживаются до прорыва его в мочевыводящие пути. Подозрение на гнойный процесс должно возникать у больных, недавно перенесших операции на брюшной полости и органах таза (холецистэктомия, аппендэкгомия и др.), страдающих заболеваниями кишечника (энтериты. дивертикулез), на фоне тяжелых заболеваний (сахарный диабет, цирроз печени, опухоли). Для уточнения диагноза необходимо своевременное проведение УЗИ, КТ, лапаросконии, а при необходимости диагностической лапаротомии.

Показания к диагностической лапароскопии, а в ряде случаев и лапаротомии у больных с "изолированной" ЛНГ и увеличением РОЭ при исключении туберкулеза, инфекционного эндокардита должны ставиться чаще на совместных обсуждениях этих больных с хирургами. Врачу необходимо проявлять при этом активность и настойчивость, постоянно помня о частом отсутствии местной симптоматики, являющейся для хирургов обычно основным показанием к вмешательству. Кроме тою, своевременно проведенная лапаротомия из диагностической превращается в лечебную, т.к. в большинстве случаев речь идет о курабельных заболеваниях.

3. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ. "Изолированная" лихорадка может быть одним из основных проявлений инфекционного эндокардита, чаще всего первичного. Аускультативные признаки клапанного поражения могут отсутствовать, особенно при патологии правых отделов сердца ("право-сердечные" эндокардиты часто встречаются у наркоманов) или при вовлечении эндокарда, над которым имеется участок рубцовой ткани. У пожилых больных при наличии шумов возникают трудности дифференциальной диагностики с атеросклеротическим генезом клапанного поражения.

Приблизительно у 20-30°о больных данные микробиологического исследования крови оказываются отрицательными, что может быть связано с рядом факторов, в том числе с частым бесконтрольным назначением антибиотиков при ЛНГ, преимущественном поражении правых отделов сердца, необычными возбудителями, требующими специальных методов исследования (анаэробная флора).

Также помощь оказывает эхокардиографическое исследование в динамике. Особые трудности диагностики инфекционного эндокардита возникают при ЛНГ у стариков, у которых заболевание следует заподозрить при нарушении мозгового кровообращения, рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии, появлении признаков сердечной недостаточности, снижении уровня гемоглобина.

При подозрении на инфекционный эндокардит необходимо начинать антибактериальную терапию, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, которое должно быть проведено несколько раз (до 6-8 исследований, причем допустимо несколько заборов крови в день).

4. ТРОМБОФЛЕБИТ ГЛУБОКИХ ВЕН КОНЕЧНОСТЕЙ. У некоторых больных лихорадка может быть единственным или одним из основных признаков тромбофлебита глубоких вен конечностей, таза или рецидивирующих тромбоэмболии легочной артерии.

Такие ситуации чаще возникают после родов; оперативных вмешательств, при наличии внутривенных катетеров, у больных мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью. Гепарин способен полностью купировать или уменьшить лихорадку в течение 48 часов, в то время как антибиотики при этом неэффективны. С учетом этого при подозрении на данную патологию следует назначить гепарин, эффект от которого может играть роль в диагностике и определять дальнейшую программу ведения больных. При глубоких венозных тромбозах некоторое диагностическое значение может иметь квалифицированное доплеровское исследование соответствующих сосудов.

5. АТИПИЧНО ПРОТЕКАЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. При наличии изолированной лихорадки следует также помнить о возможности таких атипично протекающих заболеваний, как тиреоидит (может протекать без болей и признаков нарушения функции щитовидной железы), холангит (эпизодическая лихорадка без болевого синдрома и желтухи), лимфопролиферативные заболевания (лимфогранулематоз, лимфосаркома) с локализацией в забрюшинных лимфоузлах, гипернефрома, хронический мононуклеозный синдром (персистирующая инфекция вирусом Эпштейн-Барра).

6. ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ЛНГ. В некоюрых случаях ЛНГ могут носить периодический характер, т.e. периоды повышения температуры чередуются с безлихорадочными промежутками. В подобных ситуациях говорят о периодических лихорадках. Последние могут наблюдаться при многих, различных по своей природе заболеваниях, причем периодичность не является определяющим признаком, позволяющим расшифровать природу лихорадки. Однако в некоторых ситуациях периодичность лихорадки при отсутствии других специфических проявлений может быть ключевым признаком. определяющим направление диагностического поиска. При наличии периодических ЛНГ в круг подозреваемых следует включать по меньшей мере 3 заболевания.

Периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка, доброкачественный полисерозит, периодический перитонит) является генетическим заболеванием, поражающим определенные национально-этнические группы (армяне, евреи, арабы) и проявляющимся признаками

неинфекционного воспаления серозных оболочек (брюшина, плевра, перикард), синовиальных оболочек. Болезнь часто осложняется амилоидозом почек с развитием почечной недостаточности.

Периодическая лихорадка (болезнь Реймана) не сопровождается, в отличие от периодической болезни, полисерозитом, амилоидозом. Основным клиническим проявлением являются периодические подъемы температуры в течении нескольких дней, сопровождающиеся ознобами, миалгией, транзиторным увеличением РОЭ и повышением активности щелочной фосфотазы. Длительность безлихорадочного периода колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев, а общая продолжительность лихорадочных эпизодов достигает нескольких лет. У каждого больного повышение температуры, обычно, имеет свою строгую периодичность. Болезнь, как правило, протекает стериотипно, не меняя своего лица. Осложнений и трансформаций в злокачественные формы не наблюдается. Лихорадка может купироваться индометацином, назначения глюкокортикоидов не требуется.

Периодические нейтропении (циклические нейтропении) характеризуются выраженным снижением количества нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, что клинически проявляется лихорадкой, а нередко гнойничковыми поражениями кожи, стоматитом, пневмониями. Наряду с резким снижением числа нейтрофилов вплоть до полного их отсутствия повышается число моноцитов и эозинофилов. В костном мозге в период нейтропении нарушается созревание нейтрофилов на стадии промиелоцита и увеличивается число моноцитов. У каждого больного отмечается особенный постоянный ритм цикличности нейтропении от 2-3 недель до 2-3 месяцев, хотя встречаются формы и без строгой периодичности. Заболевание наследуется по аутосомнорециссивному признаку.

Б. "ИЗОЛИРОВАННАЯ" ЛИХОРАДКА БЕЗ УВЕЛИЧЕНИЯ РОЭ

При отсутствии увеличения РОЭ и "воспалительного" сдвига белков крови врач должен исключить нарушения терморегуляции, связанные с различными патологическими процессами, лихорадку вследствие приема некоторых лекарственных препаратов, искусственную лихорадку и некоторые другие редкие причины, например метаболические лихорадки вследствие гиперпродукции этилхоланолона и метаболитов прогестерона, "профессиональные" лихорадки у работников пластмассовой промышленности.

Нарушения терморегуляции могут быть обусловлены некоторыми поражениями кожи (тяжелая экзема,.диссеминированный ихтиоз, врожденная эктодермальная дисплазия), патологией ЦНС (опухоли, воспалительные заболевания).

1. ИСКУССТВЕННАЯ ЛИХОРАДКА вызывается путем манипуляций с термометром, приема йода на сахаре, а также с помощью введения под кожу или в мочевые пути различных пирогенных веществ. Большинство таких больных - женщины молодого возраста, нередко - медицинские работники, или "близкие" к медицине люди, часто находящиеся на стационарном обследовании, имеющие группу инвалидности.

В подобных случаях чаще всего речь идет об особом виде так называемой ипохондрии или по современной классификации о соматотрофных расстройствах, характеризующихся болезненным сосредоточением на состоянии собственного здоровья, тщательным скурпулезным наблюдением за малейшими изменениями самочувствия и состояния своего организма (температура тела, величина РОЭ, показатели АД, функция кишечника и др.). Таким больным свойственен определенный тип поведения, труднообъяснимый с точки зрения, например стремление к многочисленным и разнообразным методам исследования, нередко инвазивным (некоторые пациенты настаивают на операции). Больные убеждены, что их подозревают в симуляции, недооценивают тяжесть их состояния, серьезность и опасность заболевания. Возможно, в связи с этим больные стремятся вызвать более явные и объективные признаки заболевания, пытаясь тем самым привлечь внимание врачей к таким объективным признакам различных заболеваний, как повышение температуры, кровотечение и т.д. Описанное поведение не следует расценивать как симуляцию или агравацию, которые имеют место, как правило, среди определенной категории здоровых лиц, пытающихся сознательно с определенной целью (освобождение oт уголовной ответственности, уклонение от воинской обязанности) вызвать у врача впечатление о наличии какого-то заболевания.

Во всех случаях при подозрении на искусственную лихорадку для ее объективизации следует измерять температуру в присутствии медицинского персонала, проводить одновременное измерение оральной и ректальной температуры, которая обычно на 0.5С выше оральной. Обращает на себя внимание несоответствие кривой температуры и частоты пульса, а также относительно удовлетворительное состояние и малая эмоциональность таких больных, несмотря на кажущуюся серьезность заболевания. Следует также производить тщательный осмотр кожных покровов с целью выявления возможных инфильтратов, следов от "тайных" инъекций, которые больные производят сами себе.

Значительную помощь оказывает опрос окружающих, в частности соседей по палате (известны случаи "использования" термометра от больных истинной лихорадкой). Необходимо помнить, что родственники часто могут быть индуцированы пациентами и включаться вместе с ними в активный поиск болезни. Поэтому стоит критически относиться к любой полученной от родственников информации. Данная категория пациентов должна конструктивно обсуждаться совместно с психиатром и находиться под их наблюдением. Вместе с тем врач должен владеть методами рациональной психотерапии (т.е. популярно разъяснять больному сущность заболевания и его основных проявлений, подчеркнуть благоприятный прогноз и необходимость наблюдения и лечения у соответствующего специалиста).

2. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЛИХОРАДКА может встречаться в 3-5% случаев различных побочных реакций на медикаменты, причем часто она является единственным клиническим проявлением лекарственного осложнения. Лекарственные лихорадки могутвозникать через различные промежутки времени после назначения препарата (дни, недели, месяцы) и не имеют никаких специфических признаков, позволяющих отличать ее от лихорадок другого происхождения. Единственным признаком, позволяющим квалифицировать лихорадку как лекарственную, следует считать ее исчезновение после отмены подозреваемого препарата.

Такие признаки, как ознобы, миалгии, лейкоцитоз, гипотония могут напоминать септический процесс. В то же время больные, как правило, не производят впечатление тяжелых и чувствуют себя относительно удовлетворительно. Нормализация температуры происходит не всегда в первые дни, а через несколько дней после отмены, особенно при нарушениях лекарственного метаболизма, замедленной экскреции препарата, а также при поражениях почек и печени. Так. например, при лихорадке, вызванной антибиотиками, нормализация температуры у половины больных происходит через 2 дня, а у остальных - в течении недели после их отмены. При приеме препаратов йода лихорадка может сохраняться в течении 2-3 недель, что связано с замедленной их экскрецией. Однако в большинстве случаев при сохраняющейся высокой температуре на протяжении недели после отмены препарата лекарственная природа лихорадки становится маловероятной.

Наиболее часто лихорадка возникает при применении следующих групп лекарственных средств:

• антимикробные препараты (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, изониазид, нитрофураны, сульфаниламиды, амфотерицин В);

• цитостатические препараты (блеомицин, L-аспарагиназа, прокарбазин, хлорамбуцил);

• сердечно-сосудистые препараты (альфа-метилдопа, хинидин, прокаинамид, гидралазин);

• препараты действующие на ЦНС (дифенилгидантоин, карбамазепин, хлорпромазин, галоперидол, тиоридазин);

• противовоспалительные (аспирин, ибупрофен, толметин);

• различные группы препаратов, включающие йодистые, антигистаминные, клофибрат, аллопуринол, левамизол, церукал, циметидин и др.

• Механизмы возникновения лекарственных лихорадок различны и определяются, с одной стороны, свойствами самого препарата, а с другой, особенностями реакции организма. Условно можно выделить несколько механизмов лихорадок, связанных с применением медикаментов;

• образование пирогенных продуктов как экзогенных (массивная гибель микробов после применения антибиотиков), так и эндогенных (амфотерицин В, блеомицин);

• тканевой распад (массивная гибель опухолевых клеток при применении цитостатиков, распад кровоизлияний в замкнутые полости при проведении антикоагулянтной терапии);

• нарушение терморегуляции: уменьшение потливости (атропин, фенотиазин), повышение тканевого метаболизма на периферии (избыток экзогенных тиреоидных гормонов), нарушение теплоотдачи (периферические вазоконстрикторы);

• биохимические (генетические дефекты: гемолиз при приеме различных медикаментов у больных дефицитом глюкозо-б-фосфат-дегидрогеназы, так называемые злокачественные гипертермии у больных с нарушениями кальциевого метаболизма в мышцах после применения наркотических веществ или миорелаксантов);

• иммунологические механизмы - образование иммунных комплексов (антибиотики и др.).

3. НЕВЕРЕФИЦИРОВАННАЯ ЛНГ. Среди больных с ЛНГ встречаются пациенты, у которых, несмотря на тщательное исследование, диагноз не удается верифицировать.

Частота нерасшифрованных после обследования лихорадок колеблется по разным данным от 5 до 26% и определяется, по видимому, рядом факторов (особенности и характер заболевания, уровень обследования, адекватность и информативность используемых методов).

Считается, что расшифровке должны поддаваться около 90% всех случаев ЛНГ. По данным анамнеза в ряде случаев "нерасшифрованная" лихорадка спонтанно исчезает и в дальнейшем не рецидивирует. Наиболее вероятно, что в подобных случаях речь идет о различных инфекционно-воспалительных заболеваниях (септические процессы, абсцессы различной локализации, вирусные и другие инфекции - например гепатит, иерсиниоз), которые в силу различных причин не были верифицированы. Не исключено, что у некоторых больных наблюдалось спонтанное выздоровление от туберкулеза. Менее вероятно спонтанное выздоровление больных с нераспознанными опухолями или системными васкулитами. Следует помнить о существовании так называемых периодических лихорадок с длительным безлихорадочным периодом, когда рецидив повышения температуры возникает через длительный промежуток времени и больной расценивается врачом как страдающий новым заболеванием. В ряде случаев диагноз, при нерасшифрованных лихорадках становится возможным только при длительном наблюдении за больным, когда появляются какие-то дополнительные симптомы и проводится обследование (нередко повторное) по соответствующим программам. При стабильном состоянии больных следует воздержаться от лечения (антибиотики, глюкокортикоиды, антипиретики), а также от инвазивных методов исследования. Больные подлежат обязательному динамическому наблюдению. Если причина лихорадки осталась нерасшифрованной, то в медицинских документах это обязательно должно быть отражено. В подобных ситуациях диагноз "лихорадка неясного генеза" более оправдан чем, такие искусственно сфабрикованные, главным образом, для статистической службы, диагнозы, как пневмония, хронический пиелонефрит и ряд других.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 726 | Нарушение авторских прав