АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Алгоритм диагностического поиска. Для постановки диагноза ХСН необходимы: характерные симптомы или жалобы больного; данные физикального обследования (осмотр

Для постановки диагноза ХСН необходимы:

• характерные симптомы или жалобы больного;
• данные физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация) или клинические признаки;
• данные объективных (инструментальных) методов обследования.

1. Симптомы (жалобы):
• Одышка
• Быстрая утомляемость
• Сердцебиение
• Кашель
• Ортопноэ
2. Клинические признаки:

· Застой в легких (хрипы, рентгенография)

· Периферические отеки

· Тахикардия (более 90-100 ударов/минуту)

· Набухшие яремные вены

· Гепатомегалия

· Ритм галопа

· Кардиомегалия

1. Среди инструментальных методов для диагностики ХСН наиболее распространены ЭКГ, рентгенография грудной клетки и эхокардиография.

ЭКГ уточняем наличие или отсутствие постинфарктных рубцов, “диффузных” изменений, тахиаритмий, блокад сердца. По рентгенологическому исследованию судят о размерах сердца, характере клапанного или врожденного порока, наличии венозного застоя в малом круге кровообращения. Эхокардиографический метод информирует о толщине миокарда предсердий и желудочков, о нарушении сократительной функции миокарда.

Практически все симптомы могут встречаться и при других заболеваниях, что делает их малочувствительными для диагностики ХСН.

Одышка при физической нагрузке часто встречается у людей с ожирением, с бронхолегочными заболеваниями. Слабость, повышенная утомляемость может быть при анемии, гипертиреозе. Отеки – при заболевании печени (цирроз печени), почек (диффузный гломерулонефрит, нефротический синдром, почечная недостаточность), щитовидной железы (гипотиреоз) и др.

В зависимости от нарушений функции миокарда в систолу или диастолу различают систолическую и диастолическую сердечную недостаточность. В большинстве случаев имеет место смешанная форма.

Систолическая сердечная недостаточность характеризуется снижением сократимости миокарда, ударного и минутного объемов сердца, снижением фракции выброса левого желудочка менее 40 %. Этот вариант сердечной недостаточности встречается при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, аортальном стенозе.

Систолическая недостаточность обусловлена перегрузкой миокарда давлением и бывает преимущественно левожелудочковой.

Диастолическая сердечная недостаточность обусловлена повышенной жесткостью миокарда, нарушением растяжимости миокарда во время диастолы. При этом повышается конечное диастолическое давление в левом желудочке при нормальном или сниженном наполнении его. Значение диастолической сердечной недостаточности увеличивается в старших возрастных группах, особенно при артериальной гипертонии и гипертрофии левого желудочка. Также при пороках сердца по типу клапанной недостаточности.

Диастолическая недостаточность обусловлена перегрузкой миокарда объемом и бывает преимущественно правожелудочковой.

У больных с выраженной гипертрофией и дилатацией миокарда нарушаются одновременно систолическая и диастолическая функции миокарда желудочков.

В зависимости от преобладания застойных явлений в малом или большом круге кровообращения ХСН делят на правожелудочковую и левожелудочковую.

К основным причинам развития хронической правожелудочковой недостаточности относятся:

• Стеноз митрального клапана с последующим развитием легочной гипертензии
• Стеноз клапана легочной артерии
• Недостаточность трехстворчатого клапана
• Стеноз трехстворчатого клапана
• Развитие легочного сердца в результате хронической обструктивной болезни легких
• Инфаркт правого желудочка

Симптомами правожелудочковой недостаточности являются общий венозный застой в системе полых вен, периферические отеки. Появляются увеличение печени, набухание яремных вен, в дальнейшем отечная жидкость скапливается в серозных полостях, развиваются анасарка, гидроторакс, асцит, гидроперикард.

К развитию левожелудочковой недостаточности приводят:

• Митральный стеноз
• Митральная недостаточность
• Аортальный стеноз
• Аортальная недостаточность
• Гипертрофический субаортальный стеноз
• Артериальная гипертензия
• Миокардит

Ведущими симптомами левожелудочковой недостаточности являются одышка, тахикардия, слабость, кашель, иногда кровохарканье, влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах легких.

Классификация ХСН.

В основу классификации хронической сердечной недостаточности положена переносимость пациентом физических нагрузок.

Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко (1935 г.) выделили три стадии:

• 1 стадия. В покое признаков сердечной недостаточности нет. При физической нагрузке появляются одышка, тахикардия, повышенная утомляемость.
• 2 А стадия. Одышка, тахикардия в покое (при левожелудочковой недостаточности), либо увеличение печени, отеки голеней (при правожелудочковой сердечной недостаточности), то есть моновентрикулярная сердечная недостаточность.
• 2 Б стадия. Одышка, тахикардия в покое, увеличение печени, отеки голеней, иногда асцит, гидроторакс. Бивентрикулярная сердечная недостаточность.
• 3 стадия (терминальная). Тяжелая Бивентрикулярная сердечная недостаточность, необратимые изменения органов (кардиогенный цирроз печени, пневмофиброз, нарушение функции почек, кахексия).

Классификация степени тяжести ХСН Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA).

Наряду с фракцией выброса левого желудочка функциональный класс больного с ХСН является важным показателем прогноза.

Клинические критерии основных заболеваний и дифференциальная диагностика синдрома.

Самой частой причиной развития СН в Европе и в России является ИБС. Среди других причин - ревматические пороки сердца и дилатационная кардиомиопатия. В возрастных группах старше 70 лет ведущая роль отводится артериальной гипертонии.

Одновременно с инфарктом миокарда или через несколько дней после приступа может развиться левожелудочковая недостаточность. Первым ее проявлением может быть набухание шейных вен и застой в легких. При физикальном исследовании может быть ритм галопа, обусловленный III тоном, и увеличение печени.

Правожелудочковая недостаточность возникает после более или менее длительного периода левожелудочковой недостаточности с характерными для нее приступами сердечной астмы. Условием для развития правожелудочковой недостаточности является образование аневризмы или обширных рубцовых изменений левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда.

Постановке диагноза помогают анамнестические данные о перенесенном в прошлом инфаркте миокарда, ЭКГ- признаки рубцового поражения миокарда. Эхокардиографически выявляются зоны гипо- и акинезии в рубцово-измененных областях миокарда.

Дилатационная кардиомиопатия характеризуется расширением камер сердца и застойной сердечной недостаточностью. Снижается систолический выброс, повышается диастолическое давление в левом желудочке.

Заболевание чаще развивается у мужчин среднего возраста. Первые жалобы связаны с левожелудочковой недостаточностью. Вначале появляется одышка при напряжении, после ортопноэ, приступы сердечной астмы по ночам и одышка в покое, быстрая утомляемость.

При застое в большом круге печень увеличена, пульсирует, шейные вены набухшие, появляются отеки и асцит. При исследовании области сердца верхушечный толчок смещен кнаружи и вниз, II тон сердца расщеплен на основании. Выслушивается систолический шум, усиленный III тон сердца. Рентгенологически обнаруживают увеличение камер сердца, признаки застоя в легких. На ЭКГ – снижение вольтажа QRS, различные нарушения ритма и проводимости. На ЭхоКГ – генерализованная гипокинезия, выраженная дилатация полостей сердца.

Дифференциальный диагноз дилатационной кардиомиопатии проводят с митральным стенозом. Здесь помогает анамнез (связь со стрептококковой инфекцией, медленное нарастание сердечной недостаточности). Лечение сердечной недостаточности при кардиомиопатии ведет к исчезновению ритма галопа. При митральном стенозе тон открытия митрального клапана остается и после лечения. Для кардиомиопатии характерно увеличение всех полостей сердца, для митральных пороков сердца – преимущественно левого предсердия. На ЭКГ – поворот электрической оси сердца вправо, признаки перегрузки правого желудочка. Эхокардиография выявляет деформацию, утолщение, обызвествление створок митрального клапана.

При развитии застойной кардиомиопатии необходимо исключить неспецифический миокардит. Для него характерно более быстрое нарастание симптомов, клинические и лабораторные признаки воспаления (субфибрилитет с явлениями общей интоксикации, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, при биохимическом исследование – увеличение α₂- глобулинов, фибриногена, СРБ, сиаловых кислот, соответствующие ферментативные сдвиги). На ЭКГ – тахикардия, нарушение ритма и проводимости. Кардиомегалия при рентгенологическом исследовании.

При артериальной гипертензии любого генеза развивается гипертрофия сердца, сначала левого желудочка. Затем происходит увеличение всех отделов сердца. По мере нарастания гипертрофии уменьшается громкость I тона на верхушке, здесь же выслушивается систолический шум. Появляется акцент II тона на аорте. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, перегрузки левого предсердия. Могут быть нарушения внутрижелудочковой проводимости в левой ножке пучка Гиса. Застойная сердечная недостаточность часто возникает в результате развития атеросклероза коронарных сосудов, инфаркта миокарда, при декомпенсации сахарного диабета. Ее развитию могут предшествовать эпизоды острой сердечной недостаточности с приступами удушья.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 677 | Нарушение авторских прав