АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Цели при лечении ХСН

1. Устранение симптомов ХСН
2. Замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (мозг, сердце, почки, сосуды)
3. Улучшение качества жизни больных ХСН
4. Уменьшение госпитализаций
5. Улучшение прогноза

Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории:

1. Основные – это лекарства, эффект которых на клинику, качество жизни и прогноз доказан.
2. Дополнительные – это лекарства, эффективность и безопасность которых исследованы, но требуют уточнения.
• Антагонисты рецепторов к ангиотензину II: Лозартан, Валсартан, Кандесартан, Ирбесартан
• Ингибиторы вазопептидаз: Омопатрилат
3. Вспомогательные – это лекарства, эффект которых и влияние на прогноз неизвестны. Их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.

· Периферические вазодилататоры (нитраты, амлодипин)

· Антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем)

· Антиаритмические средства (I и IV классы)

· Антитромботические средства (антикоагулянты)

Основные препараты для лечения ХСН:

I. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).

ИАПФ показаны всем больным с ХСН при любой стадии процесса. Снижают постнагрузку левого желудочка за счет системной артериолодилатации, преднагрузку за счет венодилатации, увеличивают коронарный кровоток. При длительном лечении приводят к обратному развитию гипертрофии левого желудочка.

ИАПФ противопоказаны при непереносимости, двустороннем стенозе почечных артерий, беременности.

Побочные эффекты: сухой кашель, гипотония, азотемия. Все иАПФ назначают с маленьких доз с постепенным увеличением до средних терапевтических доз.

При снижении почечной фильтрации ниже 60 мл/мин, дозы всех иАПФ должны быть уменьшены вдвое, кроме фозиноприла.

II. Диуретические средства.

Показаны при задержке жидкости в организме и формировании отечного синдрома. Их прием уменьшает преднагрузку.

Лечение мочегонными средствами начинают лишь при клинических признаках застоя (ii стадия, II функциональный класс). Предпочтительнее начинать с тиазидных диуретиков (гипотиазид) и лишь при их неэффективности переходить к мощным “петлевым” диуретикам (фуросемид, урегит, буметанид), которые эффективны даже при почечной недостаточности.

Лечение диуретиками начинают с малых доз, затем увеличивают до максимально оптимальной дозы.

Побочные эффекты петлевых диуретиков: гипотония, слабость, тошнота, гипокалиемия, ототоксичность.

III. Блокаторы β- адренергических рецепторов (БАБ).

Препараты этой группы снижают ЧСС, имеют отрицательное инотропное действие, уменьшают ишемию миокарда, пред- и постнагрузку, оказывают антиаритмический эффект.

БАБ следует назначать в комбинации с иАПФ. Их эффект будет выше у больных с тахикардией и высоким АД. Лечение начинают с небольших доз с последующим медленным повышением. Доза препарата удваивается не чаще 1 раза в 2 недели.

В первые две недели лечения БАБ возможно обострение ХСН.

Противопоказания к назначению БАБ при сердечной недостаточности:

• Бронхиальная астма
• Тяжелая патология бронхов
• Симптомная брадикардия (менее 50 уд/минуту)
• Симптомная гипотония (менее 85 мм рт. ст.)
• Блокады II (и более) степени
• Тяжелый облитерирующий эндартериит

IV. Сердечные гликозиды.

Эти препараты имеют положительный инотропный, отрицательный хронотропный и дромотропный эффекты.

Положительный инотропный эффект сердечных гликозидов проявляется увеличением силы и скорости сокращения миокарда. Увеличивается фракция выброса, уменьшается конечное диастолическое давление в полости левого желудочка.

Сердечные гликозиды удлиняют диастолу. Подавляют возбудимость синусового узла. Угнетают автоматизм синусового узла, что приводит к урежению сердечного ритма. Замедляют АВ- проводимость, но не влияют на проводимость в ножках пучка Гиса.

Суживают сосуды брюшной полости, расширяют сосуды почек, мозга.

Обладают диуретическим действием.

Строфантин. Выпускается в ампулах по 1 мл 0,05 % раствора (0,5 мг). Вводится в/в. Начало действия через 3-10 минут, максимальное действие через 30-90 минут, продолжительность действия 2-3 суток.

Коргликон. Выпускается в ампулах по 1 мл 0,06 % раствора (0,6 мг). Вводится в/в. Введение малых доз не оказывает терапевтического эффекта. Средняя насыщающая доза – 1,8 мг.

Дигоксин – применяется в виде таблеток по 0,25 мг, ампулы по 2 мл 0,025 % раствора (0,5 мг). При в/в введении действует через 10-20 минут, максимальное действие через 45-120 минут. При приеме внутрь действие дигоксина развивается через 45-60 минут. Окончание действия через 5-6 дней. Средняя насыщающая доза дигоксина 1,4 и 1,8 мг.

Целанид (изоланид). По фармакологическим параметрам отличается от дигоксина худшей всасываемостью в ЖКТ. Выпускается в ампулах по 1 мл 0,02 % раствора (0,2 мг), в таблетках по 0,25 мг. Средняя насыщающая доза 1,5 мг при в/в введении и 3,5 мг при приеме внутрь.

Абсолютно противопоказаны сердечные гликозиды при:

• Интоксикации сердечными гликозидами
• Атриовентрикулярной блокаде II степени
• Аллергических реакциях на сердечные гликозиды
• Синусовой брадикардии менее 50 в минуту

IV. Антогонисты альдостерона.

Спиронолактон используется в комплексной диуретической терапии тяжелой ХСН, как калийсберегающий диуретик.

Спиронолактон усиливает диурез и натрийурез с одновременной задержкой калия в организме, оказывает гипотензивное действие.

Альдаксион назначают однократно утром, либо в два приема, но в первой половине дня.

Побочные действия: гиперкалиемия, повышение уровня креатинина, гинекомастия, импотенция, нарушение менструального цикла у женщин.

У пожилых людей лечение сердечной недостаточности имеет некоторые особенности:

• Сердечные гликозиды назначаются в малых и средних дозах при тщательном клиническом и ЭКГ- контроле (опасность интоксикации)
• Диуретики назначаются в малых и средних дозах (опасность гиперкоагуляции)
• Ингибиторы АПФ назначаются в малых дозах (опасность гипотензии)

Задание № 1.

К больному С., 68 лет, вызвана бригада “Скорой помощи” по поводу приступа удушья, возникшего впервые.

Из анамнеза: страдает приступами стенокардии напряжения, принимает до 15-20 таблеток нитроглицерина в сутки. Два года назад перенес инфаркт миокарда.

При осмотре: состояние тяжелое, положение в постели вынужденное, полусидячее, с приподнятым головным концом. Цианоз губ, кончика носа, ушей. Пульс 100 ударов/минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Число дыханий 40 в 1 минуту. В нижних отделах легких мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот слегка вздут, печень на 2,5 см выступает из-под края реберной дуги, чувствительная к пальпации.

На ЭКГ: двухфазный зубец Т_V2-V4, отрицательный зубец Т_V5-V6, зубец Q в V2-V₄ отведениях.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие неотложные мероприятия необходимо провести?

3. Какова тактика лечения после выведения больного из приступа удушья?

Задание № 2.

Больная К., 52 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки на ногах.

Из анамнеза: при профосмотрах последние 6 лет диагностировали кардиомегалию. После перенесенного 2 месяца назад гриппа состояние ухудшилось: усилилась одышка, появилось сердцебиение, отеки на ногах к вечеру. Амбулаторное лечение эффекта не имело. Данных о перенесенном ранее ревматизме в анамнезе нет.

При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс 96 в 1 минуту, аритмичный, одинаковый на обеих руках. АД 150/90 мм рт. ст., ЧСС 120 в 1 минуту. Сердце расширено во все стороны. Тоны сердца ослаблены, систолический шум над верхушкой и над основанием мечевидного отростка, мерцательная аритмия.

В нижне-боковых отделах легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве. Живот увеличен за счет асцита. Печень выступает на 4 см из-под реберной дуги, плотная, с закругленным краем. Выраженные отеки на стопах и голенях.

Анализ крови: эритроциты 3,96×10¹²/л; гемоглобин 118 г/л; лейкоциты 5,6×10⁹/л, СОЭ 18 мм/час. СРБ отрицательный, титры антистрептализина О в пределах нормы. Умеренная диспротеинемия за счет увеличения α- глобулинов.

Рентгенологически: сердце увеличено за счет всех отделов.

ЭКГ: горизонтальное положение электрической оси сердца, снижение зубца Т в грудных отведениях, снижение вольтажа комплекса QRS во всех отведениях, мерцательная аритмия.

1. Ваш предварительный диагноз.
2. С каким заболеванием нужно провести предварительный диагноз?
3. Возможно ли хирургическое лечение?

Задание № 3.

Больной В, 58 лет, 20 лет страдает гипертонической болезнью. По назначению врача принимал фуросемид. Ведет малоподвижный образ жизни. Недавно бросил курить. Самочувствие ухудшилось после неприятностей на работе.

Госпитализирован с жалобами на тяжесть в затылочной области, шум в ушах, колющую боль в области сердца, перебои, одышку при небольшой физической нагрузке.

При осмотре: гиперстенической конституции, повышенного питания. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона и систолический шум над аортой. Пульс 60 в 1 минуту, ритмичный, напряженный. АД 190/115 мм рт. ст. При пальпации живота печень выступает на 2 см из-под реберной дуги.

На ЭКГ: отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 523 | Нарушение авторских прав