АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА. Местная анестезия в лечении болевого синдрома широко распространена в клинической практике и сохраняет свои позиции до настоящего времени

Местная анестезия в лечении болевого синдрома широко распространена в клинической практике и сохраняет свои позиции до настоящего времени, несмотря на успехи фармакотерапии боли препаратами общего (центрального) действия.

Местную анестезию подразделяют на три вида:

- терминальную (поверхностную);

- инфильтрационную;

- регионарную.

В регионарную анестезию входят:

- проводниковая (анестезия нервных стволов);

- плекусная (анестезия нервных сплетений);

- спиномозговая;

- эпидуральная;

- внутрикостная;

- внутривенная.

Местная анестезия имеет свои преимущества и недостатки. К достоинствам можно отнести эффективность и быстроту наступления анальгетичес-кого эффекта, простоту методики и техники проведения анестезии, не требующей специальной дорогостоящей аппаратуры и медикаментов, доступность данного метода для врачей любой специальности. Следует отметить, что некоторые варианты регионарной анестезии требуют специальной подготовки врача, точного знания анатомо-топографического расположения нервных стволов и сплетений.

Вместе с тем целый ряд технически простых блокад (футлярная, введение анестетика в область перелома и гематому) с успехом могут быть применены на догоспитальном этапе в зоне катастрофы, как специализированными бригадами, так и врачами скорой помощи, а также фельдшерами под наблюдением врача.

Одним из главных достоинств местного обезболивания является надежная периферическая блокада эфферентной болевой импульсации из места повреждения к тем сегментам спинного мозга и ЦНС, которые находятся в фокусе патологических нейрофизиологических процессов при сохранении нормальных витальных функций, а, следовательно, может служить одним из методов выбора при сочетанной и черепно-мозговой травме. Долговременное ограничение афферентного потока болевых импульсов повышает вероятность успешного лечения пострадавших.

Большое значение для исходов лечения имеет влияние проводниковых блокад на периферическое кровообращение и тканевой метаболизм поврежденной конечности.

Хорошо известно, что любая травма сопровождается сосудистой реакцией в виде спазма. Степень спазма сосудов зависит от выраженности повреждения, как костного скелета, так и мелких тканей - это первая фаза процесса, которая может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Вторая фаза - реактивная гиперемия на поврежденной конечности, возникает в результате высокого уровня метаболических процессов в зоне регенерации тканей. В третьей фазе периферическое кровообращение либо нормализуется, либо возникают различной степени сосудистые и трофические расстройства. Соответственно в остром периоде достаточно важно как можно быстрее снять рефлекторный спазм сосудов и увеличить объемную скорость кровотока. На фоне проводниковых блокад происходит существенное улучшение показателей мышечного кровотока, его скорости, системы микроциркуляции, транскапиллярного обмена и тканевого метаболизма поврежденной конечности. К недостаткам местной анестезии можно отнести возможные гемодинамические осложнения в условиях гиповолемии и при нестабильной гемодинамике. Применение местного обезболивания в "чистом" виде не всегда бывает достаточным, так как не купируется отрицательный эмоциональный фон. В таких случаях сочетают местные анестетики с введением седативных препаратов седуксен - 2 мл (10 мг), либо препаратов для нейролептанальгезии (дроперидол - 2 мл - 5 мг).

Как показывает опыт, сфера применения блокад на догоспитальном этапе в основном включает переломы костей, травматические отрывы и размозжения конечностей.

По химической структуре местные анестетики делятся на две основные группы:

- сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, прокаин, дикаин);

- амиды преимущественно ксилидинового ряда (лидокаин, тримекаин, менивакаин, бупивакаин).

Местные анестетики эфирной группы гидролизуются в тканях и продукты их гидролиза выводятся с мочой. Они не подвергаются гидролизу холинэстеразой плазмы и циркулируют в плазме в основном неизменными, биотрансформируются в печени.

Сравниваются между собой местные анестетики по трем основным параметрам:

- силе действия;

- токсичности;

- времени действия.

Такое сравнение позволяет выбрать наилучший из них в большом ряду близких по своим свойствам.

Действие препарата - это результат контакта с нервными волокнами insitu. Токсичность - связана с центральным действием препарата, резорбци-рованного в циркулирующую кровь. Из этого следует несколько характерных особенностей местных, анестетиков. Местные анестетики легче и быстрее блокируют безмиелиновые и тонкие миелиновые волокна. Толстые миелиновые волокна, проводящие импульсы к скелетным мышцам, тактильным рецепторам и проприорецепторам отличаются устойчивостью к анестетикам, так как на них местные анестетики действуют в области перехватов раны.

Степень выключения чувствительности зависит от концентрации местного анестетика. С понижением концентрации раствора уменьшается его способность проникать в толщу нерва, следовательно, чем больше диаметр анестезируемого нерва, тем выше должна быть концентрация раствора. Так, например, для анестезии нервов кисти можно пользоваться 0,5% раствором лидокаина, однако его применение для анестезии седалищного нерва успеха не принесет.

В то же время чем выше концентрация вводимого раствора, тем выше скорость резорбции. Поэтому токсичность местных анестетиков возрастает в зависимости от концентрации в геометрической прогрессии. То есть, при увеличении концентрации в 2 раза токсичность возрастает примерно в 4 раза. Слабоконцентрированные растворы анестетика, введенные в большом объеме, распространяются широко, но их диффузия незначительна. Концентрированные растворы, введенные в малых объемах, имеют хорошую степень диффузии. Эффект анестезии зависит от количества анестетика, проникающего транспериневрально, где возникает адекватный пороговый блок. Увеличение вдвое концентрации вводимого анестетика пролонгирует анестезию на 30%, а введение двойного объема только на 3-9%. Следовательно, увеличение объема анестетика не повышает степень анальгетического эффекта, а увеличивает его системную токсичность. Чем выше концентрация раствора, тем дольше длится эффект. Объем же для продления эффекта практически значения не имеет. Чем больше объем циркулирующей крови, тем выше степень разведения резорбированного препарата и тем ниже его токсичность. Последовательное повторное введение препарата несколькими дозами в течение некоторого времени снижает его токсичность. Так, если максимальной разовой дозой считают 500 мл 0,25% раствора новокаина, то в течение 1 часа операции считается допустимым введение 1500 мл такого раствора. Продолжительность действия препарата уменьшается с понижением концентрации.

Средства, уменьшающие резорбцию анестетика, снижают токсичность последнего. Так, введение в состав анестетика адреналина снижает токсичность примерно в 2 раза. Используют адреналин в концентрации 1:200 000 (один миллилитр официального раствора на 10 миллилитров анестетика).

Добавление адреналина в раствор анестетика пролонгирует длительность обезболивания на 50-70%, уменьшает скорость всасывания местного анестетика и снижает его токсичность (в основном за счет спазма периферических сосудов, замедления кровотока в зоне действия препарата и снижения скорости всасывания). Однако добавление адреналина в раствор анестетика может вызвать ишемию окружающих тканей, нервного сплетения или нервного ствола с развитием дегенеративных изменений или стойкого пареза и паралича.

Общей особенностью местных анестетиков является определенный порядок, в котором блокируется проводимость импульсов по нервному волокну. Сначала блокируется температурная и болевая, затем тактильная и, наконец, проприорецептивная с одновременной блокадой двигательных импульсов и наступлением миорелаксации.

Восстановление проводимости импульсов идет в обратном порядке, то есть сначала появляются мышечный тонус и проприорецептивные, а затем болевые и температурные ощущения. Отмечено, что для терапевтического эффекта совсем не обязательно выключать все виды чувствительности. Растворы анестетиков небольшой концентрации могут выключать только некоторые виды чувствительности. Так, для выключения болевой чувствительности, достаточно ввести 1% раствор лидокаина (тримекаина), а для выключения проприорецептивной чувствительности и достижения миорелаксации нужно применить 2% - 2,5% раствор анестетика (лидокаин, триамекаин). Такое состояние носит название дифференцированного блока.

Характерной особенностью местных анестетиков является развитие аллергических реакций. Причем наиболее выраженными анафилоктогенными свойствами обладают анестетики группы сложных эфиров ароматических кислот (новокаин и др.). Местные анестетики амидной группы (лидокаин, тримекаин, бунивокаин) вызывают анафилактические реакции значительно реже.

Для местной анестезии применяют новокаин (прокаин), тримекаин (мезокаин), лидокаин (ксикаин, ксилокаин), бупивокаин (маркаин), этидокаин (таблица 2).

Новокаин (прокаин). По своему химическому строению новокаин относится к сложным эфирам ароматических кислот. Этот препарат в течение более чем полувека был наилучшим и эталонным местным анестетиком. Токсичность и сила действия новокаина принята за единицу.

Новокаин быстро разрушается в тканях, поэтому продолжительность его действия невелика - до 30 мин. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25 - 0,5%. По методике А.В. Вишневского (тугая ползучая инфильтрация) непременным условием является введение больших объемов только 0,25% раствора новокаина. Рекомендуется расходовать не более 1000 мл 0,25% раствора новокаина за 1 час операции. 1% - 2% раствор используют для анестезии в гематому и проводниковой анестезии. Максимальная однократная доза 800 - 1000 мл. При этом для проведения перидуральной анестезии применяют 20 - 30 мл 2% раствора, а спиномозговой — 2 - 3 мл 5% раствора новокаина. Время действия 1- 2% раствора новокаина достигает 40 - 50 мин. Новокаин обычно хорошо переносится, однако он может вызывать побочные явления при всех способах введения: головокружение, тошнота, общую слабость, коллапс, аллергические реакции.

Высшая разовая доза новокаина при внутримышечном введении - 2% раствор - 0,1 г (5 мл), при внутривенном введении 0,25% раствор - 0,05 г (20 мл).

Тримекаин (мезокаин). По химической структуре относится к производным амидной группы. Вызывает быстро наступающую, глубокую, продолжительную, инфильтрационную, проводниковую, перидуральную и спиномозговую анестезию. По силе действия он в 1,8 раза превосходит новокаин, токсичнее его в 1,4 раза, но более чем в 2 раза превосходит по продолжительности действия.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25% (до 800 мл) - 0,5% (до 400 мл) раствор тримекаина. Максимальная разовая доза - 2г. Для плексусной и проводниковой анестезии применяют 1% (100 мл) - 2% (до 20 мл) раствор тримекаина, максимальная однократная доза 800 - 1000 мг, продолжительность действия 2 - 2,5 часа; перидуральной анестезии 1- 2% раствор (до 20 - 25 мл); спинномозговой 2 - 3 мл 5% раствора. Тримекаин обычно переносится хорошо, но при передозировке возможны побочные явления, характерные для новокаина.

Лидокаин (ксилокаин, ксикаин). По химической структуре относится к производным амидной группы. Препарат, наиболее широко применяемый в настоящее время во всем мире. Он в 1,5 раза более токсичен, чем новокаин, но обладает в 3 - 4 раза большей силой действия по сравнению с ним. Длительность анестезии в 4 раза превышает длительность обезболивания новокаина, а эффект обезболивания наступает в 5 раз быстрее.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25-0,5% растворы лидокаина: для проводниковой - 1-2% растворы; для эпидуральной - 1- 2% и спинальной — 2% растворы. Количество раствора и общая доза лидокаина зависят от вида анестезии и концентрации раствора. Так при использовании 0,25% - 800 мл и до 2000 мг. Общее количество 0,5% раствора - 80 мл, а доза - 400 мг. 1% - 2% растворы - общее количество 40 и 20 мл соответственно, а общая доза - 400 мг (0,4 г).

Бупивакаин (маркаин, дуракаин). По химической структуре относится к производным амидной группы и близок к лидокаину. Является одним из наиболее активных и длительно действующих местных анестетиков. По силе действия превышает новокаин в 16 раз и токсичнее него в 8 - 12 раз. Продолжительность действия достигает 8 - 12 часов (в 16 раз длительнее новокаина). Применяется для местной инфильтрационной анестезии (0,25% раствор), проводниковой блокады (0,25 - 0,5% раствор - однократная доза 150 - 170 мг), эпидуральной (0,75% раствор) и каудальной (0,25 - 0,5% раствор) анестезии.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 571 | Нарушение авторских прав