АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Внутричерепные и глазничные осложнения воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение и профилактика

ГЛАЗНИЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.ПЕРИОСТИТЫ

При воспалительных процессах придаточных пазух наиболее частым осложнением является заболевание орбиты, а именно периоститы ее стенок.

Различают простые и гнойные формы периоститов. Простые периоститы наблюдаются при катаральном воспалении пазух, гнойные — при эмпиемах. Более благоприятно протекают простые периоститы. В зависимости от того, какая поражается пазуха — лобная, решетчатая или гайморова, на верхней, медиальной или нижней стенке глазницы появляется незначительная, болезненная при пальпации припухлость, которая с прекращением синуита постепенно рассасывается. Гнойные периоститы протекают более тяжело. Они сопровождаются общей реакцией (высокая температура, общая слабость, головные боли), местно же на стенке глазницы образуется чрезвычайно болезненный инфильтрат; нередко происходит отслаивание периоста от кости и образование субпериостального абсцесса.

Симптомы абсцесса глазницы обусловливаются локализацией процесса. При заболевании лобных пазух образуется выпячивание кожных покровов с выраженной флюктуацией в области верхне-внутреннего угла глазницы выше внутренней спайки век или в середине верхнего орбитального края. Это выпячивание постепенно увеличивается. Кожа верхнего века становится напряженной, покрасневшей, лоснящейся. Отекает конъюнктива верхней половины глазного яблока. Через несколько дней на месте наибольшего напряжения кожи происходит прорыв гноя и образуется свищ. После опорожнения абсцесса отек века и припухлость спадают. В случае поражения передних решетчатых клеток те же симптомы отмечаются у внутреннего угла глаза, выше внутренней спайки. Припухает конъюнктива внутренней половины глазного яблока. При воспалении гайморовой пазухи инфильтрируется кожа нижнего века, возникает отечность конъюнктивы нижней половины глазного яблока.

При субпериостальных абсцессах более глубоких отделов глазницы (что чаще всего бывает при эмпиеме задних клеток решетчатого лабиринта и основной пазухи, а также вследствие прорыва гноя из гайморовой пазухи через задние отделы ее верхней стенки) к указанным выше симптомам присоединяются еще расстройства зрения (центральные скотомы), нарушение подвижности глазного яблока (парез отводящего и глазодвигательного нервов) и выпячивание его (экзофтальм).

Субпериостальный абсцесс может осложниться ретробульбарным абсцессом и флегмоной глазницы. При прорыве гноя в ретробульбарную клетчатку и в случае его осумкования развивается ретробульбарный абсцесс; при большой вирулентности микробов и ослабленной сопротивляемости организма осумкование абсцесса может не наступить, и тогда развивается флегмона.

Ретробульбарный абсцесс и флегмона глазницы могут возникать не только контактным путем, но и как следствие тромбоза сосудов. Такие осложнения протекают особенно тяжело. При общем септическом состоянии (температура септического типа, потрясающие ознобы, пот) появляется экзофтальм, теряется зрение (атрофия зрительного нерва), ограничивается подвижность глазного яблока (паралич мышц), отмечается сильная боль при пальпации глаза. Чаще всего эти осложнения бывают при заболевании основной пазухи, граничащей, как уже было сказано, с пещеристым синусом и зрительным нервом. Тромбоз синуса затрудняет отток крови из v. ophtalmicae, в результате чего наступает экзофтальм, отек век и хемоз, а вовлечение в процесс зрительного нерва приводит к слепоте. В некоторых случаях тромбоз пещеристого синуса может распространиться в продольный, каменистый и поперечный синусы. Тогда, кроме глазных симптомов, появляется отечность кожи лба и сосцевидного отростка.

Лечение гнойных заболеваний глазницы при синуитах рекомендуют проводить по определенной схеме. При простых острых периоститах следует использовать консервативное лечение в виде смазывания слизистой носа 10% раствором кокаина с адреналином. Это лечение можно сочетать с физиотерапией, а именно УВЧ. По предложению авторов, активный электрод овальной формы размером 4 x 7 см устанавливают на расстоянии 2 см от больного места, индифферентный же электрод круглой формы диаметром 6 см — на расстоянии 5 см от козелка уха той же стороны. Продолжительность действия УВЧ — 8-15 мин. Курс лечения от 6 до 16 процедур; вначале ежедневно, а затем через день.

В подострых случаях рекомендуется применить диатермию (до 30 процедур, каждая по 15-20 мин, при силе тока в 0,4-0,6 A). Активный свинцовый электрод размером 4 x 5 см укладывают на орбиту, индифферентный же — на заднюю поверхность шеи.

Одновременно с местным лечением желательно провести и пенициллинотерапию в сочетании с приемом сульфаниламидных препаратов. B тех случаях, когда образуется субпериостальный абсцесс или гнойный процесс распространяется на орбитальную клетчатку, помимо применения антибиотиков, требуется хирургическое вмешательство. Необходимо вскрыть пазухи с созданием широкого сообщения их с полостью носа, т. е. произвести или вскрытие гайморовой пазухи, или операцию на лобной пазухе по Киллиану, Н. В. Белоголовову, или внутриносовое вскрытие клеток решетчатой кости в зависимости от локализации процесса, который является причиной глазничного осложнения. Часто одной элиминации очага поражения бывает недостаточно и приходится основную операцию дополнять орбитотомией.

При ретробульбарных абсцессах и флегмонах глазницы как самых тяжелых осложнениях заболеваний придаточных пазух показано более радикальное вмешательство типа костнопластической орбитотомии и даже (при потере зрения) орбито-синуальная экзентерация глазницы.

Сравнительно редкое заболевание придаточных пазух, - мукоцеле, дает наиболее частые осложнения со стороны глазницы. Это кистозное расширение придаточных пазух носа, образовавшееся вследствие заращения их выводных протоков. Считают, что это заболевание свойственно тем пазухам, которые имеют узкие выводные каналы или отверстия.

Глазничные симптомы являются самыми ранними в диагностике мукоцеле придаточных пазух. Больные жалуются на некоторую тяжесть и боль, локализующиеся во лбу и глазнице. Иногда эти признаки сопровождаются слезотечением. С течением времени наступает заметное даже для больного смещение глазного яблока. Направление смещения глаза зависит от локализации мукоцеле. При поражении лобной пазухи глазное яблоко смещается вниз и наружу, при мукоцеле решетчатого лабиринта — кнаружи и вперед и при мукоцеле основной пазухи — вперед. Пальпация стенок глазницы дает ощущение выпуклости верхней (мукоцеле лобной пазухи) или медиальной (мукоцеле этмоидальной пазухи) стенок глазницы. Эти выпячивания увеличиваются очень медленно и в запущенных случаях могут достигать больших размеров, в результате чего и смещение глазного яблока становится максимальным. С постепенным ростом мукоцеле наступает истончение стенки орбиты и даже рассасывание кости вплоть до образования дефекта. Тогда слизистая пазухи пролабирует наподобие грыжи через создавшееся отверстие. При пальпации такого выпячивания ощущаются края отверстия, через которое слизистая может быть вправлена в пазуху. Обычно края отверстия бывают шероховатыми вследствие образования утолщений (остеофитов).Описанные глазничные симптомы мукоцеле придаточных пазух могут вызывать нарушение функции органа зрения. Происходит это главным образом при заболевании тех пазух, которые более близко граничат со зрительным и глазодвигательным нервами. Таковой пазухой является основная.

При мукоцеле основной пазухи экзофтальм бывает двусторонним, движения глаза ограничиваются — наступает диплопия, поле зрения суживается, нарушается цветоощущение, возникает неврит зрительных нервов и расстройство кровообращения с последующим понижением зрения.

Лечение. рекомендуется только хирургическое лечение. Выбор способа операции зависит от локализации процесса. Выпячивание или истончение верхней стенки являются показанием к операции на лобной пазухе. При этих вмешательствах следует удалить выстоящую в глазницу стенку пазухи и сделать широкое соустье с полостью носа. Слизистую оболочку не выскабливают. При мукоцеле решетчатой и основной пазух можно обойтись внутриносовыми операциями при непременном условии наложения риностомы.

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

Наиболее часто внутричерепные осложнения бывают при заболевании лобных, основных пазух, решетчатого лабиринта и значительно реже — при гайморитах.

Внутричерепные осложнения наблюдаются как при острых воспалениях придаточных, пазух, так и при хронических, особенно при обострениях.

В этих случаях различают три пути проникновения инфекции в полость черепа: 1) контактный, 2) гематогенный и 3) лимфогенный.

Среди внутричерепных осложнений различают экстрадуральный и субдуральный асбцессы, серозный и гнойный менингиты, абсцесс мозга, тромбоз пещеристого и верхнего продольного синусов.

Экстрадуральный абсцесс чаще всего возникает контактным путем в результате периостита лобной, основной и решетчатой пазух, граничащих с полостью черепа. Образуется скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. В зависимости от локализации основного процесса экстрадуральные абсцессы могут быть в передней (при фронтитах, этмоидитах) и средней (при сфеноидитах) черепных ямках.

Клиника: Нередко это осложнение протекает бессимптомно и только случайно обнаруживается при хирургических вмешательствах. Объясняется это тем, что через имеющуюся фистулу абсцесс свободно опорожняется в пазуху. Однако могут быть и такие случаи, когда опорожнения абсцесса не происходит. Тогда появляются симптомы повышения внутричерепного давления и очаговые мозговые поражения. Признаки повышенного черепного давления – головные боли, обусловленные растяжением твердой мозговой оболочки с последующим раздражением афферентных чувствительных волокон

Растяжение твердой мозговой оболочки, вызывая раздражение чувствительных волокон блуждающего нерва, обусловливает возбуждение рвотного центра.

Менее частым симптомом повышенного внутричерепного давления является головокружение, зависящее обычно от застойных явлений в лабиринте.

Одним из основных симптомов повышения внутричерепного давления являются изменения глазного дна в виде застойного соска.

При быстром нарастании повышения давления наступает изменение частоты пульса в виде его замедления (брадикардия), а в терминальной стадии — ускорение пульса (тахикардия).

Субдуральный абсцесс чаще всего возникает как осложнение острых или обострившихся хронических фронтитов. К симптомам повышенного внутричерепного давления присоединяются признаки поражения мозговых оболочек и вещества мозга: при общем недомогании и лихорадочном состоянии со стороны крови отмечается лейкоцитоз, а в спинномозговой жидкости — увеличение количества белка и умеренный плеоцитоз. Ликвор остается стерильным. Появляется асимметрия поверхностных и глубоких рефлексов и симптом Бабинского. Могут быть парезы конечностей, противоположных очагу поражения, судороги в них и моторная афазия при левосторонней локализации у правшей (при фронтитах).

Серозный менингит. Возникает при воспалении лобных, решетчатых основных пазух. Вследствие раздражения мягких мозговых оболочек токсинами увеличивается продукция цереброспинальной жидкости. При пункции она вытекает под большим давлением, но остается малоизмененной и стерильной. Повышение внутричерепного давления обусловливает появление соответствующих симптомов, но, кроме того, возникают типичные для раздражения мозговых оболочек симптомы, подробное описание которых приводится при описании гнойного менингита. Серозный менингит отличается от гнойного более благоприятным течением при наличии сравнительно слабо выраженных симптомов.

Характерными для гнойного менингита являются ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Типичным также является верхний или затылочный симптом Брудзинского, когда у больного насильственный наклон головы к груди вызывает сгибание нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах, а также лобковый симптом (того же автора), выражающийся тем же сгибанием нижних конечностей при надавливании на лобок. К симптомам Брудзинского (контрлатеральным) относят еще рефлекторное сгибание ноги при прижатии к животу бедра согнутой в колене другой конечности. Следует упомянуть и о симптоме Гийена — сокращении четырехглавой мышцы бедра при сжатии такой же мышцы другой ноги. Все эти симптомы являются следствием раздражения задних корешков спинного мозга гнойным экссудатом и повышением давления спинномозговой жидкости.

Не менее характерным для гнойного менингита являются головная боль и болезненность при перкуссии черепа и позвоночника (общая гиперестезия). Больной принимает в постели своеобразное положение — он лежит на боку, с запрокинутой головой, с прижатыми к животу коленями и согнутыми руками. Голова и позвоночник в положении опистотонуса. Кроме того, наблюдается гиперестезия органов чувств — повышенная чувствительность к зрительным и слуховым раздражителям.

К симптомам поражения черепно-мозговых нервов относятся парезы, параличи, расстройства чувствительности и секреторные нарушения.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 915 | Нарушение авторских прав