АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭПИКРИЗ. Больной Тримасовой Нины Михайловны (72 года)

Больной Тримасовой Нины Михайловны (72 года)

Выполнил: студент 5 курса

Л/ф, 4 группы

Нальчиков Ч.М.

Саратов 2012

Больная Тримасова Нина Михайловна, 1940 г.р., находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении ОКБ г. Саратова с 08.09.2012г с диагнозом:

Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения IV Ф.К. Перенесенный инфаркт миокарда от 2001г. Артериальная гипертензия III ст., риск IV. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов. Недостаточность митрального клапана. Стеноз аортального клапана. Стеноз клапана легочной артерии. Относительная недостаточность трикуспидального клапана.

Фоновое: Сахарный диабет 2 типа, легкое течение, стадия компенсации.

Осложнения: недостаточность кровообращения II Б стадии, IV Ф.К.

ИБС, стабильная стенокардия напряжения IV Ф.Н. Перенесенный инфаркт миокарда от 2001г. поставлен на основании: жалоб больной, на классический ишемический болевой синдром возникающий при незначительной физической нагрузке (ходьба на рассояние 10метров) «невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта» приступы проходят самостоятельно, после прекращения выполнения физической нагрузки (через 10-15 минут), или после приема нитроглицерина (через 2-3 минуты); анамнеза заболевания: наличие приступов ишемических болей с 2001 года, при котором уменьшилась толерантность к нагрузкам.

Артериальная гипертензия. Эссенциальная - данные за первичную АГ: 1.Постепенное развитие,АД повышалось до не высоких цифр и сопровождалось незначительным головокружением,головной болью, мельканием мушек перед глазами. В последние годы АД повышалось до 180 и 100 мм. рт. ст.

2.Характерны гипертонические кризы, которые участились в последние годы.

3.Отсутствие данных за сопутствующую патологию.

4.Хороший эффект от антигипертензивной терапии

III стадии. Наличие поражений органов мишеней (данные физикального обследования за гипертрофию левого желудочка) и ассоциированного заболевания (ИБС)

Риск IV. Наличие факторов риска: возраст 72 года, поражение органов мишеней и наличие ассоциированного заболевания.

Атеросклероз аорты и коронарных сосудов. Поставлен на основании поражений органов мишени (наличие у больной ИБС, АГ)

Недостаточность митрального клапана. Поставлен на основании: аускультативной картины (тоны сердца ослабленные, ритмичные. Соотношение 1 и 2 тона 2.5: 1. Систолический шум над верхушкой сердца, убывающий, проводится в подмышечную область, усиливается на выдохе, акцент 2 тона над легочным стволом).

Стеноз аортального клапана. Поставлен на основании аускультативной картины (на основании сердца, во 2 межреберье справа от грудины, выслушивается грубый систоличекий шум, проводящийся на обе общие сонные артерии, усиливающийся при задержке дыхания на выдохе).

Стеноз клапана легочной артерии. Поставлен на основании аускультативной картины (на основании сердца, во 2 межреберье слева от грудины выслушивается систолический шум)

Относительная недостаточность трикуспидального клапана 2 степени. Поставлен на основании аускультативной картины (тоны сердца ослабленные, ритмичные. Соотношение 1 и 2 тона 2.5: 1. Систолический шум, убывающего характера в месте проекции трехстворчатого клапана, не проводится,усиливается на вдохе).

Сахарный диабет II типа в течение 2 лет (со слов больной), по поводу чего принимает Глидиаб, Метформин, диету и прием ЛС не нарушает, сахара держатся на цифрах 6,5-7,8 ммоль/л. - легкая форма, стадия компенсации обменных процессов.

Недостаточность кровообращения IIБ стадии. Наличие: признаков застоя по малому кругу кровообращения (одышка, сердцебиение, утомляемость проходящие в покое, отеки нижних конечностей); заболеваний сердца (ИБС, АГ)

IV ФК. Выраженное ограничение физической нагрузки, чувствует себя комфортно в покое. Физические нагрузки приводят к развитию слабости, сердцебиения, одышки, ангинозных болей, проходящие в покое.

В стационаре больной, проводилось лечение по данному диагнозу:

1. Конкор (бисопролол) – 5 мг, 1 раз в сутки, внутрь (под контролем ЧСС и АД)

2. Изосорбида мононитрат – 20 мг,2 раза в сутки, внутрь (под контролем АД)

3. Аторвастатин – 50 мг, 1 раз в сутки, внутрь (под контролем уровня холестерина, ЛПНП, ЛПВП, АЛТ,АСТ, билирубин)

4. Эналаприл – 2.5 мг, 2 раза в сутки, внутрь(под контролем АД, уровня К⁺)

5. Ацетилсолициловая кислота – 125 мг, 1 раз в сутки, внутрь.

6. Фуросемид – 40 мг, в/в, 1раз в сутки.

7. Эноксипарин – 100 мг, 2р в сутки, в/в.

8. Нитроглицерин по 1 таблетке под язык, при приступах.

На фоне данной терапии у больной наблюдалась положительная динамика, повысилась толерантность к нагрузке, улучшилось самочувствие, стабилизировалось АД (130 и 80 мм. рт. ст.)

Рекомендации:

- Наблюдение терапевта по месту жительства;

- Ограничение физической нагрузки;

- Диета с ограничением соли и жидкости;

- Медикаментозная терапия:

· Конкор (бисопролол) – 5 мг, 1 раз в сутки, внутрь, утром (под контролем ЧСС и АД)

· Эналаприл – 2.5 мг, 2 раза в сутки, внутрь, утром и вечером (под контролем уровня холестерина, ЛПНП, ЛПВП, АЛТ,АСТ, билирубин)

· Изосорбида мононитрат – 20 мг,2 раза в сутки, внутрь утром и вечером (под контролем АД)

· Ацетилсолициловая кислота – 125 мг, 1 раз в сутки, утром после еды.

· Аторвастатин – 50 мг, 1 раз в сутки, внутрь (функциональные пробы каждые 3мес.)

· Нитроглицерин по 1 таблетке под язык, при приступах.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 372 | Нарушение авторских прав