АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечебно-диагностическая тактика при ранениях шеи

Лечебно-диагностическая тактика в отношении раненных в шею должна иметь активный характер, направленный на быстрое и полное исключение всех возможных сосудистых и органных повреждений.

В современных военных конфликтах применяется следующая хирургическая тактика при ранениях шеи, основанная на её зональном делении:

1. Диагностическая ревизия шеи обязательна при всех глубоких ранениях II зоны шеи, даже если результаты клинического и инструментального обследования оказываются отрицательными.

2. Раненым с локализацией ран в I и/или III зонах шеи без симптоматики повреждения сосудистых и органных образований целесообразно провести рентгенологическую и эндоскопическую диагностику и оперировать только по факту выявления инструментальных признаков повреждения внутренних структур.

Рациональность такого подхода в лечении боевых ранений шеи обусловлена следующими причинами: в силу относительно большей анатомической протяженности и малой защищенности II зоны шеи, ее ранения встречаются в 2-2,5 раза чаще, чем ранения других зон. При этом повреждения внутренних структур шеи при ранениях II зоны наблюдаются в 3-3,5 раза чаще, чем в I и III зонах; типичный оперативный доступ для ревизии и хирургического вмешательства на сосудах и органах II зоны шеи малотравматичен, редко сопровождается значительными техническими трудностями и не занимает много времени, при том, что операции в области верхней апертуры груди и на основании черепа (I и III зоны) технически гораздо сложнее.

3. Селективное (избирательное) лечение ранений шеи - т.е. проведение оперативного вмешательства только по факту выявления признаков повреждения внутренних структур вне зависимости от зональной локализации раневых каналов - возможно на этапе оказания специализированной хирургической помощи лишь при условии исчерпывающего обследования раненого с применением эндоскопического исследования, УЗИ, СКТ, а при необходимости - серийной ангиографии.

Техника операции диагностической ревизии внутренних структур шеи. Эта операция выполняется с соблюдением всех правил хирургического вмешательства: в оборудованной операционной, под общей анестезией (с обязательной интубацией трахеи), при участии полноценной хирургической (как минимум двухврачебной) бригады и соответствующем анестезиологическом обеспечении.

Обычно диагностическую ревизию шеи производят из доступа вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне локализации раны. Посредством данного доступа обеспечивается хороший осмотр трахеи, щитовидной железы, гортани, сонных артерий и внутренней яремной вены. Ревизию шейного отдела пищевода лучше производить с левой стороны, при этом сосудисто-нервный пучок шеи смещается либо кпереди и кнутри, либо кзади и кнаружи. Для удобства доступа, без каких-либо последствий, могут быть перевязаны и пересечены поверхностные вены шеи (в т.ч. наружная яремная вена), лопаточноподязычная и двухбрюшная мышцы.

Основная проблема, которая может возникнуть при диагностической ревизии внутренних структур шеи - неконтролируемое артериальное кровотечение, источником которого могут являться как магистральные, так и второстепенные сосуды. Поэтому, прежде чем будет проведен осмотр трахеи и пищевода, следует предварительно выделить, взять на турникеты и осмотреть сонные артерии.

Если во время проведения операции заподозрено контрлатеральное повреждение шеи, то выполняется аналогичный доступ по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с противоположной стороны.

Следует иметь в виду, что распространенная внутритканевая гематома, может затруднить поиск и визуализацию внутренних структур шеи. Существенную помощь при этом оказывает ориентация на интубационную трубку в трахее или толстый зонд в пищеводе (установленный после ввода в наркоз), а также интраоперационная фиброфарингоэзофагоскопия и фиброларинготрахеоскопия.

Несмотря на большое количество отрицательных результатов диагностической ревизии внутренних структур шеи (от 38 до 76%), это оперативное вмешательство позволяет практически во всех случаях своевременно поставить точный диагноз и избежать тяжелых осложнений.

При задержке эвакуации производится оказание квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям.

В процессе медицинской сортировки раненных в шею выделяются следующие группы:

- нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);

- нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям - раненые с подозрением на глубокие ранения шеи или с признаками повреждения внутренних структур - эвакуация в первую очередь;

- нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям - с поверхностными ранениями шеи - эвакуация во вторую очередь.

В операционную направляют раненых с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией, добиться устранения которых мероприятиями первой врачебной помощи не удается. Оперативные вмешательства выполняют только с целью остановки кровотечения и устранения асфиксии по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control).

Техника сокращенной операции остановки наружного кровотечения и устранения асфиксии у раненных в шею. Устранение асфиксии и восстановление проходимости верхних дыхательных путей производится наиболее доступными методами: интубацией трахеи, атипичной трахеостомией (коникотомией, введением интубационной трубки через зияющую рану гортани или трахеи) либо типичной трахеостомией.

Остановка наружного кровотечения первоначально производится временными методами (введением пальца в рану, тугой тампонадой раны марлевой салфеткой), затем выполняются оперативные вмешательства, направленные на достижение надежного гемостаза. Ротоглоточное кровотечение может потребовать выполнения тугой тампонады ротоглотки с предварительным наложением первичной трахеостомии для обеспечения проходимости дыхательных путей.

Кровотечение из ран шеи может быть остановлено следующими методами и их сочетанием: тугой тампонадой раны в области повреждения магистральных и второстепенных сосудов, а также паренхиматозных органов (щитовидной и слюнных желез); перевязкой магистральных (наружной сонной артерии) и второстепенных сосудов в ране; временным протезированием общей и внутренней сонных артерий.

Кроме того, предотвращение дальнейшего загрязнения тканей шеи содержимым полых органов (слизью, слюной) производится наложением на их раны однорядного непрерывного шва или путем подведения мазевых тампонов к месту повреждения. При ранении глотки и пищевода обязательно вводится назогастральный зонд. На кожу вместе с мышцами накладываются редкие швы, а установленные с целью остановки кровотечения тампоны, укрепляются швами кожи по Биру.

При ранении шейного отдела позвоночника производится иммобилизация шеи воротником Шанца или головодержателем типа «Филадельфия».

Дальнейшая эвакуация раненных в шею после операции осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога- реаниматолога.

Все остальные раненные в шею после подготовки также должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.

В случае вынужденной задержки раненых в медр бр (омедо) на сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен. Одновременно с проведением системной антибиотикопрофилактики (цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно через 8 часов) производится туалет ран (обработка кожи вокруг и промывание раневого канала раствором антисептика, инфильтрация окружности раны раствором антибиотика, дренирование раневого канала, наложение асептической повязки).

Задержка эвакуации не является основанием к выполнению диагностической ревизии шеи и реконструктивных операций на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1083 | Нарушение авторских прав