АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением шеи (3-й уровень)

При оказании специализированной хирургической помощи раненным в шею необходимо решить следующие основные задачи:

1) устранить жизнеугрожающие последствия ранения (травмы) шеи (асфиксия, продолжающееся наружное или ротоглоточное кровотечение);

2) восстановить анатомическую целостность поврежденных внутренних структур;

3) осуществить профилактику возможных (инфекционных и неинфекционных) осложнений и создать оптимальные условия для заживления ран.

В ходе медицинской сортировки раненных в шею выделяют следующие группы:

1. Раненые, нуждающиеся в хирургической помощи по неотложным показаниям:

а) с продолжающимся или возобновившимся наружным и/или ротоглоточным кровотечением;

б) с асфиксией или нарастающими явлениями ОДН;

в) с признаками шока и острой массивной кровопотери при наличии изолированного ранения шеи;

г) с напряженной или быстро нарастающей гематомой области шеи;

д) с усугубляющейся очаговой неврологической симптоматикой как проявлением ишемии головного мозга при ранении сонных артерий (нарушение сознания, синдром Бернара-Горнера, гемипарез или гемиплегия).

Их оперируют в первую очередь в объеме, максимально необходимом для устранения жизнеугрожающих последствий ранения.

2. Раненые, нуждающиеся в хирургической помощи по срочным показаниям:

а) с достоверными клиническими симптомами повреждения кровеносных сосудов и полых органов шеи (но без кровотечения и асфиксии);

б) с глубокими ранениями II зоны шеи, в особенности при слепом и сквозном диаметральном и трансцервикальном ходе раневого канала.

Их оперируют во вторую очередь без проведения дополнительных инструментальных исследований либо в порядке диагностики производят диагностическую ревизию внутренних структур шеи.

3. Раненые, нуждающиеся в активной инструментальной диагностике повреждений внутренних структур шеи и динамическом наблюдении. К ним относятся раненые с ранением I и/или III зон шеи без симптоматики повреждения сосудистых и органных образований. Им проводят всю возможную рентгенологическую и эндоскопическую диагностику. При выявлении инструментальных признаков повреждения внутренних структур шеи им выполняется соответствующее оперативное вмешательство, при их отсутствии – производится ПХО ран по отсроченным показаниям (либо туалет ран мягких тканей) с последующей срочной эвакуацией в ВГ 4-5-го уровней для обязательного дообследования.

4. Раненые с поверхностными слепыми и касательными ранениями шеи. Для установления характера ранения и исключения возможных дистантных повреждений сосудов и нервов шеи им производят физикальное обследование и осмотр ран в условиях перевязочной. Хирургическая помощь по отсроченным показаниям осуществляется по общим принципам лечения ран мягких тканей (ПХО огнестрельных ран, туалет и дренирование точечных огнестрельных ран, ушивание колото-резаных ран).

При наличии тяжелых сочетанных доминирующих повреждений других областей тела, операции на шее в первой группе раненых производятся в минимальном объеме (трахеостомия, тугая тампонада раны, перевязка сосудов, временное протезирование магистральных артерий) с последующим, либо одномоментным (симультанным), выполнением неотложных вмешательств на других анатомических областях.

Оперативные вмешательства на внутренних структурах шеи должны производиться под общим обезболиванием с интубацией трахеи.

Наличие внутритканевых гематом, отека и ран слизистой оболочки верхних дыхательных путей могут затруднить визуализацию входа в гортань, а многократные попытки интубации трахеи в таких условиях – привести к возникновению ятрогенных повреждений (вывиху черпаловидных хрящей, разрыву грушевидных синусов или канонической связки). В связи с этим вводный наркоз у раненных в шею лучше осуществлять при полной готовности операционной бригады к проведению неотложной трахеостомии. Облегчить интубацию трахеи при ранениях шеи помогает использование гибкого фиброскопа, на тубус которого предварительно надевается интубационная трубка. В ряде случаев, при обширных открытых повреждениях дыхательных путей, приходится сразу прибегать к интубации трахеи через рану шеи. При смещении полностью пересеченной трахеи за грудину методом спасения жизни раненого является неотложная стернотомия.

Первоочередной задачей оперативного вмешательства на сонных артериях является обеспечение интраоперационного гемостаза. При ранениях II зоны шеи временный гемостаз достигается путем наложения турникета на общую сонную артерию проксимальнее (ближе к основанию шеи) проекции раневого канала или зоны внутритканевой гематомы. Для этого выполняется широкий доступ по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (от сосцевидного отростка до яремной вырезки) на стороне повреждения.

Предпочтительным методом операции при повреждении сонных артерий является их восстановление. Перевязка общей или внутренней сонной артерии сопровождается летальным исходом в 50% случаев, поэтому она оправдана только в случаях формирования тромба в просвете дистальной части внутренней сонной артерии (полностью отсутствует ретроградный кровоток), который очень сложно и небезопасно извлекать; перевязка артерии может быть выполнена как вынужденная мера, когда сонные артерии технически невозможно восстановить или выполнить их временное протезирование, либо в связи с тяжелым повреждением головного мозга, когда восстановление артерии бесперспективно. Перевязка наружной сонной артерии, как одно-, так и двусторонняя, безопасна, при этом во избежание ретроградного тромбоза внутренней сонной артерии через бифуркацию, наружную сонную артерию необходимо перевязывать или дистальнее места отхождения первой ветви (верхней щитовидной артерии) или сразу у бифуркации общей сонной артерии.

При выявлении повреждения позвоночной артерии в ходе оперативного вмешательства производится ее перевязка.

При повреждении наружной яремной вены выполняется ее перевязка, которая при поверхностных ранениях может быть произведена через рану шеи.

Односторонняя перевязка поврежденной внутренней яремной вены, как правило, безопасна. При двусторонних повреждениях вен, из-за возможности развития тяжелой внутримозговой гипертензии, восстановление хотя бы одной из них является обязательным.

При повреждениях глотки и пищевода выполняется доступ по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне повреждения, при этом возможность выполнения первичного шва глотки и пищевода определяется не столько временем, прошедшим с момента ранения, сколько объемом повреждения, состоянием окружающих тканей, сопутствующими ранениями других внутренних структур шеи и наличием раневой инфекции.

Швы на рану глотки накладывают в поперечном направлении, а на рану пищевода - в продольном направлении, завязывая узлы первого ряда швов в просвете полого органа. Во всех случаях линию швов глотки и пищевода следует дополнительно укрепить близлежащими свободными тканями (мышечно-фасциальными лоскутами на питающей ножке, выкроенными из лопаточно-подъязычной или кивательной мышц, которые необходимо фиксировать по периферии ушитой раны). При ранении глотки и пищевода обязательно вводится назогастральный зонд. Восстановительное вмешательство на полых органах шеи обязательно завершается постановкой дренажей к линии швов (без давления на них), выводимых через отдельные проколы вне зоны операционного доступа.

Наилучшие результаты лечения повреждений гортани и трахеи при ранениях шеи обеспечиваются ранним (не позднее 2-х суток после ранения) восстановлением анатомической целостности поврежденных органов. При этом нужно попытаться полностью восстановить хрящевой каркас гортани (трахеи) и ушить слизистую оболочку, сохранив или отмоделировав их просвет. Для решения этих задач применяется стандартный доступ к органам шеи, который при необходимости может быть дополнен поперечным разрезом по Кохеру или аналогичным контралатеральным разрезом.

Обширные повреждения трахеи предпочтительней восстанавливать первичным швом. При этом резекция поврежденного участка с анастомозом конец-в-конец является операцией выбора. При помощи мобилизации трахеи возможна ликвидация ее дефекта протяженностью до 4-6 см. Сближению поврежденных концов трахеи также способствует насильственное сгибание головы, которое должно сохраняться в послеоперационном периоде 7-10 дней.

Для сохранения сгибания головы кожу подбородка подшивают к коже груди около яремной вырезки, накладывают внешнюю иммобилизацию с помощью отмоделированной лестничной шины.

Трахеостомия абсолютно показана при асфиксии, когда другие методы устранения ОДН (введение воздуховода, интубация трахеи) непригодны или невыполнимы. Необходимость в профилактической трахеостомии возникает при обширных повреждениях гортани и трахеи, если в ходе их восстановления не применяется стентирование: в этих случаях для разгрузки линии швов и обеспечения дыхания трахеостомия производится ниже места повреждения на срок 7-10 суток. Чтобы свести до минимума негативные последствия трахеостомии, нужно накладывать ее на уровне 3-4 полукольца трахеи, из поперечного разреза кожи, по возможности избегая выкраивания лоскута по Бъерку. Если предполагается длительная ИВЛ через трахеостому, края рассеченной трахеи подшивают к коже, тем самым, устраняя попадание секрета из трахеи в подкожную клетчатку и создавая условия для нетравматичной смены трахеостомических трубок.

Раненые с непроникающими ранениями гортани и трахеи, при отсутствии повреждений других структур шеи, требующих оперативного вмешательства, могут лечиться консервативно (покой, иммобилизация шеи, санация верхних дыхательных путей, антибиотикотерапия).

При повреждении пучков плечевого и шейного сплетения накладывается периневральный шов.

Выявленные в ходе первичной операции повреждения грудного лимфатического протока обычно лечатся его перевязкой в ране. Лечение при хилотораксе, развившемся позднее при просмотренном ранении грудного протока, заключается в дренировании плевральной полости и назначении специальной диеты (содержащей повышенное количество триглицеридов средней молекулярной массы и лишенной жирных кислот высокой молекулярной массы). Если выделение хилезной жидкости продолжается более 2-3 недель, показана операция - перевязка грудного лимфатического протока, которую можно производить путем видеоторакоскопии.

Инородные тела удаляются в ходе доступа для ревизии внутренних структур шеи. В более сложных случаях, когда анатомо-топографические особенности не позволяют воспользоваться раневым каналом, либо рана шеи зажила, на следующих этапах эвакуации производится тщательное обследование раненых с использованием спиральной КТ. Трехмерная проекция инородного тела в дополнение к классическим методам локализации позволяет выбрать и осуществить и нестандартные доступы для его удаления - через полость рта или среднюю часть глотки.

Если после ПХО ран шеи формируются обширные тканевые дефекты, то зияющие в них сосуды и органы прикрывают неизмененными мышцами или закрывают пропитанными водорастворимой мазью салфетками, а кожу над ними сближают редкими швами. В последующем выполняется повторная хирургическая обработка с наложением первичного отсроченного или вторичного (раннего и позднего) швов, кожная пластика.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 727 | Нарушение авторских прав