 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Паспортная часть
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом последипломной подготовки специалистов Зав. кафедрой. Профессор, д.м.н. О.Д.Константинова Преподаватель - к.м.н., ассистент Е.А. Кремлева
История болезни Калужских Наталья Михайловна, 54 года Новосергеевский район с. Покровка ул. Октябрьская 22 Дата поступления: 24.01.12 Диагноз заключительный: Лейомиома матки. Гиперполименорея. Геморрагический синдром. Сопутствующий диагноз: Эмоциональное расстройство личности. Тревожно-фобический синдром
Куратор-студентка 55 гр. Махиянова Г.Ф. Оренбург 2012г Паспортная часть Калужских Наталья Михайловна 54 года(13.10.1957г.) Домохозяйка Новосергеевский район с. Покровка ул. Октябрьская 22 Диагноз при поступлении: Лейомиома матки. Гиперполименорея. Геморрагический синдром. Диагноз заключительный: Лейомиома матки. Гиперполименорея. Геморрагический синдром. Сопутствующий диагноз: Эмоциональное расстройство личности. Тревожно-фобический синдром Оперативные вмешательства: Экстирпация матки с придатками
Жалобы на момент курации: на постоянную слабость и головокружение Жалобы на момент поступления: ноющие боли в нижних отделах живота во время менструации, не иррадиирущие, средней интенсивности; запоры; обильные и длительные (до 10 дней) менструации; возникшее после 15 дневной задержки менструации обильное, малоболезненное, усиливающееся при физической нагрузке кровотечение из половых путей в течение 5 дней, после которых остались кровянистые мажущие выделения; слабость, недомогание, головокружение.
Течение данного заболевания: С 2006 года пациентка отмечает нерегулярность менструаций — задержки в среднем на 8 - 10 дней (самая длительная задержка — 20 дней). После задержек менструация была длительнее (15-20 дней) и обильнее, чем обычно, со снижением уровня гемоглобина до 70 г/л. В 2006 на мед. осмотре была впервые выявлена миома матки 6 нед. Регулярно наблюдается у гинеколога. Гормонотерапию не получала. Гинекологом была предложена операция, но больная отказалась. От момента начала заболевания изменений в состоянии больной не наблюдалось. 27.02.08 произведена цервикогистероскопия с диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Гистологический диагноз: из церв. канала слизистая без особенностей. Из полости матки – эндометрий без изменений. По УЗИ от 24.05.08 УЗ картина миомы матки до 8 недель. Самостоятельно принимала Децинон. Последние менструации были 11.01.12 и 18.01.12 обильные и болезненные в нижней части живота, на третий день была вызвана бригада скорой медицинской помощи, информацией о проведенной терапии не обладает. Была направлена в ЦРБ Новосергеевского района. 23 января по результатам осмотра гинеколога и УЗИ был поставлен диагноз: Миома матки. Метроррагия, и больная была срочно госпитализирована в отделение гинекологии ООКБ№ 2. В ООКБ была оперирована: экстирпация матки с придатками. Самочувствие больной улучшилось: отсутствие геморрагического синдрома, и снижение интенсивности болей.
Анамнез жизни: Родилась в Новосергеевском районе, была единственным ребенком. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 10 классов средней школы, затем курсы в техникуме на счетовода. Начала работать в 22 года по профессии, условия труды были удовлетворительными, затем работала санитаркой в больнице, условия руда были неудовлетворительные: переохлаждения, физическое перенапряжение. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. В 22 года вышла замуж, двое детей. Питание нерегулярное, не рациональное, пища не разнообразная, малой калорийности. Перенесенные заболевания: ангина фолликулярная, гонорея. Контакт с инфекционными больными отрицает. Туберкулез отрицает Семейный анамнез и наследственность не отягощены. Дети с психическими нарушениями. Стоит на учебе у психиатра с диагнозом: Эмоциональное расстройство личности. Тревожно-фобический синдром Аллергическая реакция на препараты хлористого калия и димедрол. Гемотрансфузии отрицает. Акушерско-гинекологический анамнез: Менструальная функция: менструация с 12 лет, по 5-10 дней, болезненная, обильная. Продолжительность менструального цикла — 30 дней. Изменений менструации после начала половой жизни, после родов больная не отмечает. Последняя менструация началась 18.01.12г. обильная и болезненная. Детородная функция: 3 беременности. Через год после начала половой жизни наступила беременность. Две беременности: I. 1981 году – протекала на фоне анемии, закончилась срочными родами, девочка (2800 гр.)без осложнений, выписана на 6 сутки. II. 1984 году - протекала на фоне анемии и артериальной гипертонии, закончилась родами в срок, девочка (2700 гр.)без осложнений, выписана на 6 сутки. 1искусственный аборт на сроке 5 недель, без осложнений.
Секреторная функция: Выделения слизистые, скудные Половая функция: половая жизнь с 22 лет. После года регулярной половой жизни наступила беременность. Первый брак. У мужа были вредные привычки: алкоголь и курение. Половое влечение было полноценное, половой жизнью была удовлетворена, при половых сношениях патологических выделений не наблюдалось. Метод контрацепции – комбинированный (календарный, барьерный, прерванный половой акт). Гинекологические заболевания: гонорея, связывает с началом половой жизни. Объективное исследование: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное, выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое. Рост 158, вес 57кг 600 г. Кожные покровы: Кожные покровы и слизистые бледные, теплые, влажные, без очагов депигментации, эластичность пониженная. Волосяной покров развит по женскому типу, поседение волос на голове. Ногти обычной формы, ломкие. Подкожно-жировая клетчатка Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Отеки отсутствуют. Лимфатическая система: Лимфатические узлы единичные, безболезненны, мягкие по консистенции, не спаяны между собой и окружающими тканями. Мышечная система Мышечная система развита хорошо, тонус пониженный, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Костная система: Костная система: деформации, припухлости, болезненности при ощупывании и поколачивании нет. Суставы: конфигурация не изменена. Движения в пределах нормы, болезненности нет. Кожные покровы над суставами не изменены. Система дыхания: Дыхание через нос свободное. Голос тихий. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, без деформаций. Межрёберные промежутки, над- и подключичные ямки не выражены, симметричные. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений – 17 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Пальпаторно: грудная клетка безболезненная, эластичность сохранена, умеренной ригидности. Голосовое дрожание равномерно проводится над всеми лёгочными полями. Перкуторно: Сравнительная перкуссия: Над всеми легочными полями определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: ШИРИНА ПОЛЕЙ КРЕНИГА
ВЫСОТА СТОЯНИЯ ВЕРХУШЕК ЛЁГКИХ
НИЖНИЙ КРАЙ ЛЁГКИХ
ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО КРАЯ ЛЁГКИХ
Система кровообращения: Вены шеи не выбухают, положительного венозного пульса, «пляски каротид» нет. Выпячиваний в области сердца нет. Видимой пульсации в области верхушечного толчка, в эпигастральной области, в области восходящей части аорты, дуги аорты, легочной артерии нет. Дрожания в области сердца, болезненности при пальпации и зон гиперстезии нет. Пальпаторно: Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии, не усиленный, не приподнимающий. Сердечный толчок не определяется. Перкуторно: Границы относительной тупости сердца: · правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины, · левая граница - на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии, · верхняя граница - на уровне III межреберья. Поперечник относительной тупости сердца – 11-12 см. Ширина сосудистого пучка – 6 см. Конфигурация сердца нормальная. Горизонтальное положение. Границы абсолютной тупости сердца: · правая граница – по левому краю грудины, · левая граница - на 3 см кнутри от левой средней ключичной линии, · верхняя граница - на уровне IV ребра. Границы сердца не изменены. Аускультативно: Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в мин.Расщепления тонов нет, дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда отсутствует. Ритма галопа нет.
Артериальный пульс на обеих руках симметричен, частота 80 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения. Ад 140\1000 мм. рт. ст. Вены шеи, грудной клетки, брюшной стенки не расширены. Уплотнений и болезненности вен нет.
Органы пищеварения: Слизистая полости рта бледная, без видимых изменений. Десны розовые, не кровоточат, язв нет. Язык обложен белым сухим налетом, симптом Годелье отсутствует. Миндалины без патологических изменений. Живот круглый симметричный, не вздут. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Подкожные венозные анастамозы в области пупка не видны, пупок втянут. Перкуссия живота:при перкуссии живота патологических образований в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно: При пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения передней брюшной стенки, грыжевых ворот и опухолевых образований не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень не увеличена, пальпируется по краю правой реберной дуги, край печени мягко-эластической консистенции, поверхность гладкая, Пальпация безболезненна. Границы печени по Курлову 7-8-9 см. Селезенка: Пальпаторно: Селезенка в двух положениях не пальпируется. Перкуторно:верхняя граница – IX межреберье, нижняя – XI межреберье по l.axillaris posterior, передняя граница – кнутри от левой передней подмышечной линии. Перкуторные размеры селезенки не увеличены. Стул нерегулярный, 1 раз в 2 дня. Система мочеотделения: При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Над лобком тимпанический перкуторный звук. Половые органы развиты соответственно возрасту, без патологических изменений. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 4 – 5 раз в сутки, моча желтого цвета. Эндокринная система: Щитовидная железа без уплотнений, не увеличена, безболезненна, перешеек пальпируется. Экзофтальм, симптомы Мебиуса, Грефе, Штельвага, мелкий тремор рук отсутствуют. Нервно - психическая сфера: Головные боли в затылочной области, умеренной силы, продолжительные при эмоциональных переживаниях. Головокружение не продолжительное при повышении артериального давления. Обмороки при повышении артериального давления. Дермографизм красный. Работоспособность снижена. Сон не нарушен. Интеллект: снижение памяти, ослабление внимания. Настроение ровное, легкая вялость. Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты правильно. Половые губы без изменений. Оволосенение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, протоки бартолиновых желез не изменены. Опущений передней, задней стенки влагалища нет. ОЗ: шейка матки эпителизирована. PV: Влагалище свободное. Шейка матки цилиндрическая, плотная, длиной до 3 см, не деформирована. Наружный маточный зев закрыт. Цервикальный канал не проходим. Матка до 12 недель, шаровидная, бугристая, безболезненная. Правый придат. не увеличен, безболезненный Левый придат. не увеличен, безболезненный Параметрии свободные. Влагалищные своды не нависают. Выделения слизистые, скудные. Диагноз предположительный и обоснование: На основании: -жалоб на ноющие боли в нижних отделах живота во время менструации, не иррадиирущие, средней интенсивности; запоры; обильные и длительные (до 10 дней) менструации; возникшее после 15 дневной задержки менструации обильное, малоболезненное, усиливающееся при физической нагрузке кровотечение из половых путей в течение 5 дней, после которых остались кровянистые мажущие выделения; слабость, недомогание, головокружение. - анамнеза заболевания:нерегулярность менструаций — задержки в среднем на 8 - 10 дней (самая длительная задержка — 20 дней). После задержек менструация длительнее (15-20 дней) и обильнее, чем обычно, со снижением уровня гемоглобина до 70 г/л. В 2006 на мед. осмотре была впервые выявлена миома матки 6 нед. Гормонотерапию не получала. Гинекологом была предложена операция, но больная отказалась. 27.02.08 - гистологический диагноз: из церв. канала слизистая без особенностей. Из полости матки – эндометрий без изменений. По УЗИ от 24.05.08 УЗ картина миомы матки до 8 недель. Последние менструации были 11.01.12 и 18.01.12 обильные и болезненные в нижней части живота, на третий день была вызвана бригада скорой медицинской помощи. 23 января по результатам осмотра гинеколога и УЗИ был поставлен диагноз: Миома матки. Метроррагия. -результатов объективного исследования: Кожа и видимые слизистые бледные. Матка до 12 недель, шаровидная, бугристая, безболезненная. Можно поставить предварительный диагноз: Основное заболевание: Лейомиома матки. Гиперполименорея. Геморрагический синдром. Сопутствующий диагноз: Эмоциональное расстройство личности. Тревожно-фобический синдром. План обследования: 1. КАК, биохим. анализ крови, ОАМ, мазок 2. Гинекологическое исследование 3. УЗИ 4. Доплерография 5. Ультразвуковая томография 6. Гистероскопия 7. Раздельное диагностическое выскабливание 8. ЭКГ Данные дополнительных методов исследования: Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 502 | Нарушение авторских прав |
