АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Коррекция гемодинамических нарушений при ИМ левого желудочка

Три основных параметра определяют тактику лечения гемодинамических расстройств при кардиогенном шоке: 1) давление «заклинивания», 2) сердечный выброс, 3) уровень АД. Основной задачей первоначальной оценки гемодинамики является быстрое разграничение следующих состояний: 1) низкий сердечный выброс (обычно при шоке менее 1,8 л/мин/м2) и низкое или относительно низкое давление «заклинивания» (<18 мм рт. ст.) – шок с абсолютной или относительной гиповолемией; 2) низкий сердечный выброс с высоким (>20 мм рт. ст.) давлением «заклинивания». Первый из вариантов характерен для ИМ ПЖ; для повышения сердечного выброса обычно необходимо восполнение объема циркулирующей крови. Второй – для «классического» варианта обширного ИМ ЛЖ; для повышения сердечного выброса необходимо применение инотропных средств, препаратов, снижающих преднагрузку (нитроглицерин, диуретики).

Начальные мероприятия по лечению кардиогенного шока освещены в разделе догоспитальной помощи.

Инфузия допамина либо добутамина – препаратов, стимулирующих сократительную функцию сердца, обладающих прессорным воздействием, – основа фармакотерапии шока. Рекомендуемые дозы добутамина обычно составляют 4–20 мкг/кг/мин, допамина – 2,5–5 мкг/кг/мин. Убедительные данные о преимуществах того или другого средства отсутствуют, в этой связи выбор основывается главным образом на фармакодинамических особенностях каждого из них (смотри ниже). Учитывая различные механизмы действия, наличие свойственных только данному препарату эффектов (например, допамин в отличие от добутамина даже в небольших дозах стимулирует почечный кровоток), снижение частоты побочных эффектов при уменьшении дозы каждого из средств, достаточно обоснованным является одновременное использование допамина и добутамина в лечении кардиогенного шока.

Допамин оказывает действие через специфические дофаминовые рецепторы, однако в больших дозах, высвобождая норадреналин из пресинаптических гранул, стимулирует a- и b-адренорецепторы. Повышает уровень АД, периферического сосудистого сопротивления, оказывает положительное инотропное действие. В больших дозах существенно увеличивает потребность миокарда в кислороде. В результате специфического связывания с дофаминовыми рецепторами почек уменьшает сопротивление почечных сосудов, увеличивая почечный кровоток и фильтрацию. Следует отметить, что нефропротективные свойства допамина не были подтверждены в специально организованных рандомизированных исследованиях [5]. Влияние допамина на выживаемость больных кардиогенным шоком не доказано. Мета-анализ J.A. Kellum и J.M. Decker [6], основанный на результатах 24 исследований, не выявил существенного влияния допамина на выживаемость (относительный риск 0,9 с отклонениями в пределах 95% доверительного интервала 0,44–1,83, р=0,67), развитие острой почечной недостаточности (соответственно 0.81, 0,55–1,19, р=0,34), потребность в гемодиализе (0,83, 0,55–1,24, р=0,42). Применение допамина требует осторожности при окклюзирующих заболеваниях периферических артерий. Основными показаниями к применению являются: 1) длительная терапия кардиогенного шока, 2) олигурия (анурия) при кардиогенном шоке, 3) повышение эффективности контрпульсации.

Добутамин оказывает выраженное инотропное влияние путем специфической стимуляции b1-адренергических рецепторов в миокарде, увеличивая тем самым сердечный выброс. Снижает уровень периферического сосудистого сопротивления. В сравнении с допамином добутамин действует более специфично, вследствие отсутствия симпатомиметического влияния характеризуется меньшим риском аритмогенного действия. Практически не влияет на a-адренергические рецепторы. Не оказывает специфического воздействия на почечный кровоток. При низких цифрах АДс добутамин, как правило, не применяется. Его предпочтительно использовать в тех случаях, когда достигнута некоторая стабилизация АД. Применение добутамина противопоказано при выраженном аортальном стенозе. Основными показаниями к применению являются: 1) длительная терапия кардиогенного шока, 2) кардиогенный шок у больных ИМ ПЖ, 3) повышение эффективности контрпульсации.

Безопасность длительной (более 48 часов) инфузии как допамина, так и добутамина не изучена.

Применяя прессорные препараты, необходимо стремиться к увеличению сердечного индекса выше 2 л/мин/м2, снижению давления «заклинивания» до 20 мм рт. ст., повышению АД до 100–110 мм рт. ст., увеличению диуреза, частоте сердечных сокращений менее 100 в минуту. При повышении АД выше указанного уровня, развитии тахикардии, нарушений ритма, усугублении ишемического смещения ST дозы снижают.

В случаях рефрактерного к обычной терапии кардиогенного шока могут быть предприняты следующие действия.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 529 | Нарушение авторских прав