|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Объективное сестринское обследование
| Показатели жизнедеятельности
| Оценка
| | 1. Потребность - дышать:
- число дыханий в минуту ___________________________________
- частота пульса в минуту____________________________________
- пульс регулярный, не регулярный (подчеркнуть)
- АД мм р.ст. ______________________________________________
1. Носовое дыхание (свободное, затрудненное)
Комментарий: серозное отделяемое, серозно- гнойное, сукровичное, наличие корок в носовых ходах (подчеркнуть).
2. Голос: обычный, афония, охриплость, гнусавость (подчеркнуть).
3. Кашель.
Комментарий: продуктивный, не продуктивный (подчеркнуть)
4. Мокрота.
Комментарий: характер и цвет мокроты, количество (подчеркнуть)
5. Одышка.
Комментарий: постоянная, в покое или физической нагрузке.
Характер: инспираторная, экспираторная (подчеркнуть).
6. Приступ удушья.
7. Потребность в подаче увлажненного кислорода.
Комментарии:
8. Потребность в специальном положении в постели (ортопное), постуральном дренаже.
Комментарий:
9. Потребность в санации дыхательных путей.
Комментарий:
10. Потребность в вибрационном массаже грудной клетки.
Комментарий:
| Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
| | 2. Потребность – есть, пить
1. Характер вскармливания: грудное, смешанное, искусственное (подчеркнуть).
2. Режим кормления.
Комментарий:
3. Продукты заменяющие грудное молоко.
Комментарий:
4. Техника кормления (зонд, бутылочка "рожок", грудное вскармливание
Комментарий:
5. Нарушение аппетита.
Комментарий: (хороший, пониженный, анорексия, повышенный, булимия, извращенный, отвращение к пищи - какой?)
Комментарий:
6. Может ли употреблять пищу самостоятельно.
Комментарий:
7. Жажда.
Комментарий: сколько выпивает жидкости, сухость во рту,
отказывается от питья (подчеркнуть)
8. Запах изо рта, состояние слизистой полости рта (здоровая,
молочница).
Комментарий: неприятный (гнилостный), сладковатый печеночный,
кисловатый прелых яблок, запах ацетона и др. (подчеркнуть)
9. Отрыжка.
Комментарий: кислым, воздухом, тухлым (подчеркнуть).
10. Изжога.
Комментарий: связи с приемом пищи, видом пищи. Что облегчает
изжогу? (подчеркнуть)
11. Тошнота.
Комментарий: зависимость от приема пищи и ее характера.
12. Рвота, срыгивание.
Комментарий: рвота с примесью крови, остатками пищи, желчью и др. Рвота натощак, после еды, приносит ли облегчение? (подчеркнуть)
13. Состояние и количество зубов: верхних…, нижних…, полностью.
Кариес.
Комментарий:
14. Требуются ли специальные рекомендации по поводу диеты.
Комментарий: номер лечебного стола.
15. Врожденные дефекты губы, твердого неба ("заячья губа", "волчья пасть".
Комментарий:
| Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
| | 3. Потребность – выделять
1.Нарушениемочеиспускания.
Комментарий (подчеркнуть, дополнить):
– Свободное, затрудненное
– Частота мочеиспусканий днем и ночью
– Количество мочи за сутки….. мл
– Цвет мочи (светло-желтый, темный, цвет «пива»)
– Наличие крови в моче
– Недержание мочи (дневное, ночное)
– Пользуется горшком самостоятельно, требуется высаживание
2. Нарушение функционирования кишечника.
Комментарий (подчеркнуть, дополнить):
– Стул регулярный, нерегулярный
– Запоры, поносы
– Жжение, зуд в области заднего прохода, зияние ануса
– Наличие патологических примесей в кале (каких?)
– Удерживает кал, сам садится на горшок, требуется высаживание
| Да. Нет.
Да. Нет.
| | 4. Потребность - двигаться
1. Назначенный двигательный режим: свободный, палатный,
полупостельный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть)
2. Боли в конечностях, суставах.
Комментарий:
- характер болей (связи с переменой погоды, физической нагрузкой) (подчеркнуть)
- припухлость суставов, изменение цвета, местная температура
- (подчеркнуть)
- затруднение при движении, скованность.
Комментарий: в каких суставах?
3. Перемещение.
Комментарий: ходит сам (а), не ходит (подчеркнуть).
| Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
| | 5. Потребность- расти.
Оценка физического развития:
масса тела. …….., рост……….,
окружность головы………., грудной клетки……….
Заключение:
| | | 6. Потребность - спать, отдыхать
1. Обычная картина сна.
Комментарий:
- продолжительность дневного сна, ночного сна
- засыпание; медленное, спокойное, быстрое, неспокойное
(подчеркнуть)
- сон глубокий, прерывистый, спокойный, не спокойный
(подчеркнуть)
2. Спит с подушкой, без подушки
- число одеял
- температура воздуха в палате
- наличие света
- наличие шума
- любимые игрушки
Комментарий:
3. Привычный вид отдыха, любимые увлечения, занятия, хобби:
чтение, лепка, рисование, игрушки, подвижные и настольные игры
(подчеркнуть), другое:
4. Предпочтительный вид отдыха.
Комментарий:
5. Есть ли возможность отдыхать?
Комментарий:
|
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
| | 7. Потребность - быть чистым, одеваться и раздеваться.
1. Имеются ли трудности при одевании, раздевании, связанные с
болезныо(подчеркнуть, дополнить):
- Может ли одеваться, раздеваться сам
- Достаточно ли одежды (есть ли смена белья пижама, выбор
одежды).
2. 3аботится ли о своей внешности.
Комментарий:
3. Способность выполнять самостоятельно:
| Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
| | | да
| нет
| с помощью
| с трудом
| | - мытьё всего тела (ванна, душ)
- одевание
- причесывание
- умывание
- подмывание
- стрижка ногтей
- ухаживание за полостью рта
| | | | | |
4. Состояние кожи (подчеркнуть, дополнить):
- цвет: бледный, розовый, смуглый, цианотичный, землистый, с
мраморностью)
- толщина подкожно- жировой складки на уровне пупка (см)
- степень влажности: обычная, сухая, повышенная влажность
(подчеркнуть)
- язвы, пролежни, раны, сыпь, кровоизлияние (подчеркнуть)
5. Состояние ногтей (подчеркнуть, дополнить):
- чистые, неопрятные (подчеркнуть) (форма, окраска, исчерченность,
ломкость)
6. Состояние волос (подчеркнуть, дополнить):
- ломкость, тусклость, выпадают
- чистые, неопрятные
| | 8. Потребность - поддерживать температуру тела.
1. Температура тела: - утром
- вечером
2. 0зноб
3. Пот
4. Переносимость холода, жары, духоты
5. Требуется ли физические методы охлаждения
Комментарий:
|
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
| | 9. Потребность- развиваться, бытьв безопасности
1. Имеются ли какие- либо двигательные отклонения
Комментарий:
2. Имеются ли какие- либо сенсорные отклонения
Комментарий:
3. Имеются какие- либо трудности в понимании
Комментарий:
4. Ориентирован ли во времени и пространстве
Комментарий:
5. Отклонения в психической деятельности.
Комментарий (подчеркнуть, дополнить):
- понимание
- принятие лекарств (самостоятельно или при помощи взрослого)
- выполнение врачебных назначений
- соблюдение режима
- физиологические отсутствие навыков безопасности.
6. Способность учиться и трудиться сохранены.
Комментарий:
7. Есть ли потребность в работе, учебе.
Комментарий (подчеркнуть, дополнить):
- Приносит ли работа, учеба удовольствие.
- Желание учиться
- Оценки, получаемые в школе.
8. Есть ли возможность реализовывать свои увлечения.
Комментарий:
9. Разговорный язык, владеет речью.
Комментарий:
- правильное произношение
- заикание
- сколько слов произносит (если ребенок младшего возраста)
10. Имеются ли какие- либо трудности при общении.
11. Носит ли ребенок очки, контактные линзы.
Комментарий:
12. Оценка НПР по возрастным линиям развития. Группа НПР детей
раннего возраста.
| Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
|
СЕСТРИНСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА.
| Параметры
наблюдения
наблюдения
| дата
|
|
|
|
|
|
| | Сознание
|
|
|
|
|
|
|
| | настроение
|
|
|
|
|
|
|
| | аппетит
|
|
|
|
|
|
|
| | Прием пищи:
- самостоятельно
- требуется помощь
- стол №
|
|
|
|
|
|
|
| | Сон
- нормальный
- нарушен
|
|
|
|
|
|
|
| | Температура:
- утро
- вечер
|
|
|
|
|
|
|
| | Режим:
- постельный
- полупостельный
- свободный
|
|
|
|
|
|
|
| | ЧД
|
|
|
|
|
|
|
| | одышка
|
|
|
|
|
|
|
| | кашель
|
|
|
|
|
|
|
| | пульс
|
|
|
|
|
|
|
| | АД
|
|
|
|
|
|
|
| | боль
|
|
|
|
|
|
|
| | выпито
|
|
|
|
|
|
|
| | Выделено мочи
|
|
|
|
|
|
|
| | стул
|
|
|
|
|
|
|
| | вес
|
|
|
|
|
|
|
| | Личная гигиена:
- самостоятельно
- требуется помощь
- наличие предметов
ухода
|
|
|
|
|
|
|
| | Посещение,
помощь семьи
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись медсестры
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
нарушено удовлетворение потребностей:
Данные лабораторных, инструментальных исследований подтверждающих диагноз.
Проблемы пациента:
• Угрожающие жизни
• Социальные
• Соматические
| Функциональные потребности
| Настоящие проблемы
| Потенциальные проблемы
| | Дыхание
|
|
| | Питье и питание
|
|
| | Физиологические отправления
|
|
| | Движение бодрствование и общение
|
|
| | Поддержка температуры тела
|
|
| | Потребность быть чистым, рациональная одежда
|
|
| | Обеспечение безопасности
|
|
| | Расти, развиваться
|
|
|
Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 467 | Нарушение авторских прав
|
