АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гиперкортицизм

Гиперкортицизм - бџйрекџсті бездері сыртќы ќабаты гормондарыныњ артыќ љндірілуімен кљрінетін жаѓдай.

Этиологиясы. Гиперкортицизм келесі жаѓдайларда:

√ бџйрекџсті бездері сыртќы ќабатын сергітетін гормондардыњ гипоталамус пен гипофизде артыќ љндірілуінен (салдарлыќ гиперкортицизм);

√ бџйрекџсті бездері сыртќы ќабатын сергітетін гормондардыњ гипоталамус пен гипофизден басќа аѓзаларда артыќ љндірілуінен (АКТГ-њ эктопиялыќ љндірілу синдромы);

√ бџйрекџсті бездері сыртќы ќабаты жасушаларыныњ біріншілік гиперплазиясы мен гиперфункциясынан (біріншілік гиперкортицизм);

√ кортикостероидтыќ гормондарды артыќ енгізуден (ятрогендік гиперкортицизм) - пайда болуы мџмкін.

Ќанда АКТГ-њ дењгейі бірінші екі жаѓдайда кљбейеді де, соњѓы екі жаѓдайда азаяды.

Иценко-Кушинг ауруы. Салдарлыќ гиперкортицизм 50-80% жаѓдайларда аденогипофиздіњ аденомасы кезінде байќалады. Бђл дерт орта жастаѓы ѕйелдерде жиірек дамиды. Бђндай кортикотропинома љспесініњ 9/10 бљлігі базофилдік немесе хромофобтыќ микроаденомаларѓа жатады. Кейде гиперкортицизм аденогипофиз жасушаларыныњ гиперплазиясынан дамиды. Бђндай жаѓдайларда гипоталамус нейрондарында кортиколиберин љндірілуініњ артуы мањызды болады.

Гипофизде кортикотропинома љспесі љсуінен дамитын гиперкортицизмді Иценко-Кушинг ауруы дейді. Бђл дерттіњ дамуы гипофиздіњ АКТГ љндіретін базофилдік жасушаларында G нѕруыздарыныњ мутациясы нѕтижесінде олар љзбеттерінше, кортиколиберинніњ ѕсерінсіз-аќ, гормон љндіре береді – деп есептеледі.

Гипофиздіњ кортикотропинома љспесінде эндокриндік бездердіњ кері байланыс тетігі бойынша љзін-љзі реттеуі толыѓынан жоѓалмайды. Мѕселен, Иценко-Кушинг ауруымен сырќаттанѓан науќастарѓа дексаметазонды кљп мљлшерде енгізгенде глюкокортикоидтардыњ љндірілуі 50%-ѓа азаяды. Ал, Иценко-Кушинг синдромы кезінде дексаметазон бђндай ѕсер етпейді. Сондыќтан осы дексаметазондыќ сынама бђл дерттерді ажыратып ањѓару џшін пайдаланылады. Егер дексематозонныњ аз мљлшері глюкокортикоид-тардыњ љндірілуін тежейтін болса, онда гиперкортицизм Иценко-Кушинг ауруынан емес, оныњ љткінші ѕйгіленімдік (жан жараќаттарынан, стрестен т.б. себептерден пайда болѓан) тџрін кљрсетеді.

Гипофиздіњ кортикотропиномасы, ќатерсіз љспеге жатќанымен, оныњ басќа аденомаларына ќараѓанда, ауыр љтеді жѕне ол метастаза тарататын ќатерлі љспе болуы да ыќтимал. Бђл љспеніњ бас сџйек ішінде ќысымды кљтеретін ірі кљлемі љте сирек (10%-дан аз) кездеседі.

Иценко-Кушинг ауруы бџйрекџсті бездері сыртќы ќабатыныњ гиперплазиясын туындатады. Осыдан кортикостероидтар љндірілуі ќатты артады, оныњ ќалыпты тѕуліктік ырѓаѓы жоѓалады. Клиникалыќ кљріністері басќа себептерден пайда болѓан гиперкортицизмнен ерекшеленбейді. Сол себепті олар тљменде келтіріледі.

Бџйрекџсті бездері сыртќы ќабатын сергітетін заттардыњ эктопиялыќ љндірілу синдромы 5-15% жаѓдайда гиперкортицизм дамуына ѕкеледі. Иценко-Кушинг ауруына ќараѓанда бђл дертке кљпшілік жаѓдайларда еркектер жиі ђшырайды. АКТГ артыќ љндірілуі жиі љкпеніњ бронхогендік обыр љспесінде, ішек-ќарын жолдарыныњ, ќалќаншабездіњ, ђйќыбездіњ бета-жасушаларыныњ ќатерлі љспелерінде байќалады. Кейде ол сілекей бездерініњ љспелерінде, феохромоцитома жѕне нейробластома љспелерінде де љндіріледі. Бђл эктопиялыќ ошаќтарда АКТГ-мен бірге липотропиндер, опиаттар, меланоциттерді сергітетін гормон жѕне кортиколиберин љндіріледі. Бђл кездерде АКТГ-ныњ дењгейі Иценко-Кушинг ауруы кезіндегіден бірнеше есе артып кетеді жѕне дексематозонды кљп мљлшерде енгізуден глюкокортикоидтардыњ љндірілуі тежелмейді. АКТГ тым кљп болуынан оныњ меланоциттерді сергітетін гормонѓа ђќсас ѕсер етуі жѕне бџйрекџсті бездері сыртќы ќабатыныњ барлыќ жасушаларыныњ функциясын арттыратын ыќпалдары ќатты кџшейіп кетеді. Осыдан гиперкортицизмніњ бђл тџрінде терініњ гиперпигментациясы љте ќарќынды болады. Бџйрекџсті бездерінде глюкокортикоидтармен бірге ѕлдостерон мен андрогендердіњ љндірілуі ќатты кљбейеді. Бђл синдром кезінде АКТГ мен кортиколиберин ќатерлі љспелерде љндірілетін болѓандыќтан гиперкортицизмніњ басќа тџрлеріне тѕн организмніњ семіруі байќалмайды.

Иценко-Кушинг синдромы. Эндогендік толыќ гиперкортицизмніњ 15-30%-ы бџйрекџсті бездері сыртќы ќабаты жасушаларыныњ біріншілік аденомалардан дамиды. Бђндай бџліністерді АКТГ-тѕуелсіз Иценко-Кушинг синдромы дейді. Гипофизде кортикотропин аз љндірілуіне ќарамай, глюкокортикоидтарды артыќ љндіретін љспе - глюкостерома Иценко-Кушинг синдромын туындатады. Бђл љспе жиі бір жаќ безде (љте сирек екеуінде бірдей) кездеседі. 55% жаѓдайда ол ќатерсіз, ал ќалѓан жаѓдайларда катерлі љспелерге жатады. Біріншісі ѕйелдерде, екіншісі еркектерде жиірек байќалады. Бђл дерт кезінде стероидтардыњ артыќ љндірілуі дексаметазонныњ ѕсерінен тежелмейді. Глюко- жѕне минерало-кортикоид-тарды кљп љндіретін глюкостерома љспесініњ бір тџрі ќосымша андрогендер љндірілуін арттыратын глюкоандростерома делінеді. Бђндай жаѓдайларда ђл балаларда тым ерте жыныстыќ жетілу, ал ѕйелдерде вирилизм пайда болады. Андрогендік гормондарды жиі ќатерлі карцинома љспесі љндіреді.

Кейде Иценко-Кушинг синдромы жастарда бџйрекџсті бездері сыртќы ќабатыныњ гиперплазиясынан дамуы ыќтимал. Кљптеген ѓалымдардыњ дѕлелдеуі бойынша, бђндай ќђбылыстар дамуында бџйрекђсті бездері сыртќы ќабатына, оныњ љсуін сергітетін жѕне АКТГ сияќты ѕсер ететін, аутоантиденелердіњ љндірілуі мањызды орын алады.

Ятрогендік гиперкортицизм ќысќа мерзімде глюкокортикоидтардыњ тым кљп мљлшерлерімен науќастардыњ тљтенше жаѓдайларын (сілейме, коллапс, т.б.) жѕне аутоиммундыќ дерттерді емдеуден байќалады.

Гиперкортицизмніњ кљріністері

Гиперкортцизм кезінде барлыќ зат алмасуларыныњ бђзылыстары байќалады.

Липидтер алмасуы бђзылыстарынан:

√ салдарлыќ семірудіњ ерекше тџрі дамиды. Бђл кезде май ќђрсаќта, шарбымайда, ішкі аѓзалардыњ айналасындаѓы шажырќайда, бетте, бђѓаналар џстінде жѕне мойынныњ артќы жаѓында, жауыруын араларында жиналады. Ал, аяќ-ќол терісініњ астында май жиналмайды, кейде тіпті онда май азаюынан жѕне бђлшыќеттердіњ семуінен олар жіњішкеріп кетеді. Осындай майдыњ біркелкі тарамауы ѕртџрлі май жасушаларында глюкокортикоидтыќ, инсулиндік жѕне андрогендік рецепторлардыњ ѕртџрлі болуынан байланысты болады. Глкокортикоидтыќ гормондар бауырдан басќа аѓзаларда липолизді кџшейтетіні белгілі. Соѓан ќарамай организмніњ семіруін гиперкортицизм кезінде дамитын гипергликемияѓа жауап ретінде пайда болатын салдарлыќ гиперинсулинемиямен жѕне тѕбеттіњ жоѓары болуымен тџсіндіруге болады;

√ глюкокортикоидтардыњ ѕсерінен апо-В рецепторлары тежелуіне жѕне бауырда џшглицеридтер тџзілуі артуына байланысты гиперлипопротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперџшглицеридемия, атеросклероз дамиды.

Кљмірсулары алмасуыныњ бђзылыстары глюкокортикоидтардыњ ѕсерінен глюконеогенез кџшеюімен кљрінеді. Глюкозаны май, бђлшыќет жѕне лимфоидтыќ тіндер аз пайдаланады. Бауырда глюконеогенез жѕне гликоген тџзілуі артады. Осылардан ђйќыбезде бета-жасушаларыныњ резервтік мџмкіншіліктері аз науќастарда стероидтыќ ќантты диабеттіњ кљріністері: гипергликемия, глюкозурия, полиурия жѕне полидипсия дамиды. Стероидтыќ диабет инсулинмен емдеуге кљнбейді жѕне ол кетоацидозбен ушыѓады. Џйткені: глюкокортикоидтыќ гормондар майлардыњ аралыќ алмасуын бђзып кетондыќ денелер ќђрылуын арттырады. Бђл диабет кезінде микроангиопатия байќалмайды. Џйткені: оныњ даму патогенезіне тѕн иммундыќ дерттік љзгерістер глюкокортикоидтардыњ ѕсерінен тежеледі.

Гиперкортицизмніњ басќа кљріністері гиперинсулинемия дамуы нѕтижесінде байќалады. Диабеттіњ кљріністері жиі айќын байќалмайды, біраќ глюкозамен сынама жасаѓанда оѓан тљзімділік азаяды. Гиперинсулинемия-ныњ нѕтижесінде науќастыњ семіруі жѕне атеросклероз даму мџмкіндігі артады.

Гиперкортицизм кезінде нѕруыздар алмасуында кљптеген жасушаларда ыдырау џрдісі кџшейеді. Содан теріс азоттыќ баланс дамиды. Біраќ бауырда жѕне мыйда нѕруыздар тџзілуі бђзылмай, кейбір нѕруыздардыњ тџзілуі тіпті артып кетеді. Ал, бђлшыќеттерде, теріде, дѕнекер тіндерде, сџйектерде, лимфоидтыќ аѓзаларда оныњ ыдырауы айќын байќалады.

Бђл кезде байќалатын бђлшыќеттердіњ ѕлсіздігі оларда нѕруыздардыњ азаюынан жѕне гипокалиемиядан дамиды. Глюкокортикоидтыќ гормондар глюкозаныњ аэробтыќ тотыѓуынан пайда болатын энергияѓа тѕуелді шапшањ ет талшыќтарыныњ семуін туындатады. Содан аяќ-ќолдыњ проксималдыќ бђлшыќет топтары ѕлсірейді. Бђл гормондар фибробластарда коллаген љндірілуін тежейді. Сол себепті тері жђќарады, вазопатия дамиды, жараныњ бітуі нашарлайды, глюкокортикоидтардыњ ѕсерінен иммунитет тежелуінен теріде жђќпалар дамуы љршіп кетеді. Шелмайда майдыњ артыќ жиналуы жђќарѓан теріні керіп онда, гиперкортицизмге тѕн, жолаќтардыњ (стрия) пайда болуына ѕкеледі (-сурет). Глюкокортикоидтардыњ ѕсерінен дамитын гипертензия, ќан тасуы, эритроцитоз бђл жолаќтардыњ ќоњыр-кџлгін тџске боялуын туындатады.

- сурет. Иценко-Кушинг ауруы кезіндегі теріде пайда болѓан жолаќтар (И.И.Дедов т.б.,2007. бойынша келтірілді)

Глюкокортикоидтыќ гормондардыњ ѕсерінен сџйектерде нѕруыздар тџзілуініњ тежелуі жѕне Д-витамині алмасуыныњ бђзылуы нѕтижесінде остеопороз дамиды, 58% науќас арќасы ауыратынына шаѓымданады. Бђл кезде гиперкальциемия, кальциурия байќалып, кейде несепте тас байлануы мџмкін. Осындай жаѓдайларда жас балалардыњ бойы љсуі бђзылады. Џйткені гиперкортицизм кезінде кортикостероидтардыњ ѕсерінен соматотропинніњ, соматомединдердіњ жѕне тиреоидтыќ гормондардыњ љндірілуі тежеледі, шеміршектерде нѕруыздар тџзілуі жѕне гликозамингликандар азаяды.

Гиперкортицизммен сырќаттанѓан науќастарда су мен тђздардыњ алмасуы бђзылады, гипернатриемия, гипергидрия, ісіну, гипокалиемия жѕне кальциурия, артериалыќ гипертензия байќалады. Бђл бђзылыстар мен артериалыќ гипертензияѓа минералокортикоидтардыњ ѕсерінен дамитын гиперволемия жѕне тамыр жиыратын ыќпалдарѓа ќан тамырларыныњ сезімталдыѓы кљтерілуі ѕкеледі. Сонымен бірге глюкокортикоидтар бауырда ангиотензиноген, љкпе тамырларында ангиотензинге ауыстыратын фермент љндірілуін ќатты арттыратыны белгілі. Бђл гормондар атриопептинніњ ѕсерін тежейді, эндотелин љндірілуін кџшейтіп, нитроксид љндірілуін азайтады. Осылардан дамыѓан ауыр артериалыќ гипертензия жџрек ќызметініњ жеткіліксіздігіне, мыйѓа ќан ќђйылуына ѕкелуі ыќтимал. Кљз ішінде ќысым кљтеріледі.

Гиперкортицизм кезінде несеппен калий жѕне протондар артыќ шыѓарылуынан метаболизмдік алкалоз дамиды. Осы келтірілгендерге байланысты бђл дерт келесі клиникалыќ ѕйгіленімдермен сипатталады:

√ дененіњ жоѓарѓы жаќтарында май жиналуымен;

√ артериалыќ ќысым кљтерілуімен (патогенезін жоѓарыдан ќарањыз);

√ ќан тасуынан науќастыњ беті ќызарып тђруымен (-сурет). Глюкокорти-коидтардыњ ѕсерінен салдарлыќ иммундыќ тапшылыќ дамуы нѕтижесінде бетте пустула-папулалыќ дерматит пайда болуымен;

- сурет. Иценко-Кушинг ауруымен сырќаттанѓан науќас (И.И.Дедов т.б.,2007. бойынша келтірілді).

√ ѕйелдерде андрогендердіњ кљптігінен саќал-мђрт љсуімен (гирсутизм) (-сурет), етеккір келуініњ тоќтауымен (аменорея) байќалады. Еркектерде жыныстыќ нѕпсі азайып, атабездердіњ семуі жѕне белсіздік дамиды. Џйткені: атабездерде андрогендердіњ љндірілуі азаяды, бџйрекџсті бездерінде љндірілетін андрогендер тіпті артыќ болѓаныныњ љзінде организмге жетіспейтін гормондардыњ орыны толыќтырылмайды;

√ ќанда лимфопения, эозинопения, нейтрофилдік лейкоцитоз дамуымен. Глкокортикоидтыќ гормондар миелопоезді сергітеді де лимфоидтыќ жасушалар мен эозинофилдерді апоптозѓа тез ђшыратады;

√ науќастыњ кљњіл-кџйі ќобалжып, ђйќысы бђзылуымен, ауыр жаѓдайларда кортикостероидтыќ психоз дамуымен - ѕйгіленеді.

- сурет. Иценко-Кушинг синдромымен сырќаттанѓан ѕйелдіњ адреналэктомияѓа дейінгі жѕне одан кейінгі пішіні.

Гиперѕлдостеронизм

Біріншілік гиперѕлдостеронизм Конн синдромы ретінде белгілі. Ол бџйрекџсті бездері сыртќы ќабатында ѕлдостерома љспесі љсуінен дамиды. Бђл љспе басќа тіндерде де (анабезде, ішектерде, ќалќаншабезде) љсуі ыќтимал. Ѕлдостерон аденогипофизде АКТГ љндірілуін тежемейтін болѓандыќтан бџйрекџсті бездері сыртќы ќабатыныњ атрофиясы дамымайды.

Кейде біріншілік гиперѕлдостеронизм бџйрекџсті бездері сыртќы ќабатыныњ шумаќты аумаѓыныњ гиперплазиясынан пайда болады. Бђндай жаѓдай аутоиммундыќ тџрткілердіњ ѕсерінен болуы мџмкін – деп жорамалданады.

Конн синдромы кезінде ренинніњ белсенділігі тљмен болады. Џйткені: ѕлдостеронныњ біріншілік кљптігінен ќан кљлемі кљбеюі мен артериалыќ ќысымныњ кљтерілуі ренин тџзілуін тежейді.

Салдарлыќ гиперѕлдостеронизм ренин-ангиотензин жџйесі ѕсерленуі нѕтижесінде минералокортикоидтар артыќ љндірілуінен дамиды жѕне мына жаѓдайларда кездеседі:

√ бџйрек ишемиясында;

√ айналымдаѓы ќан кљлемі азаюында (жџрек ќызметініњ сџлде жеткіліксіздігі, нефроздыќ синдром, бауыр ќызметініњ жеткіліксіздігі, гипопротеинемия, несеп жѕне іш айдатќы дѕрілерді артыќ пайдалану т.с.с. кездерінде);

√ ренин ѕртџрлі себептерден артыќ љндірілгенде;

√ ѕйелдердіњ жџктілігі кезінде. Џйткені: эстрогендер ренин мен ангиотензиноген љндірілуін кџшейтеді, ал прогестиндер ѕлдостеронныњ ѕсерін ѕлсіретеді де «физиологиялыќ салдарлыќ гиперѕлдостеронизм» дамытады.

Салдарлыќ гиперѕлдостеронизм кезінде ќандаѓы ѕлдостеронныњ дењгейі біріншілік ѕлдостеронизмге ќараѓанда жоѓары болады.

Гиперѕлдостеронизмніњ барлыќ тџрлерінде организмде натрий тђтылады, ал калий мен протондар несеппен артыќ шыѓарылады. Содан біріншілік ѕлдостеронизм кезінде айналымдаѓы ќан кљлемі ђлѓайып артериалыќ ќысым кљтеріледі. Бђл кезде ѕсіресе диастолалыќ ќысым кљтеріледі. Солжаќ ќарыншаныњ гипертрофиясы дамып, оныњ ќуысы кењиді. Калий иондарыныњ азаюынан ќан ќысымыныњ ауытќуларына барорецепторлардыњ сезімталдыѓы тљмендейді. Бђл кезде натрийурездік атриопептин љндірілуі артуынан натрий мен судыњ сыртќа шыѓарылуы кљбейеді. Сондыќтан біріншілік ѕлдостеронизм кезінде дененіњ ісінуі байќалмайды. Біраќ иректелген дисталдыќ нефрон љзекшелерінде атриопептиндік рецепторлар аз болуынан ѕлдостеронныњ ѕсері толыѓынан саќталады. Содан калий мен протондардыњ несеппен артыќ шыѓарылуы саќталып ќалады. Гипернатриемия ќанда сђйылтылуына байланысты шамалы болады, ал гипокалиемия мен метаболизмдік алкалоз џдей тџседі. Гипокалиемияныњ нѕтижесінде бђлшыќеттердіњ ѕлсіздігі, жџрек аритмиясы пайда болады. Калий несеппен кљп шыѓарылуынан диурез, ѕсіресе тџнде, кљбейеді. Ќанда калий азаюынан ЭКГ-да Т-љркеші ќысќарып айќын U-љркеші пайда болады. Ауыр тахиаритмия, парестезия, ішектердіњ атониясы дамуы мџмкін. Метаболизмдік алкалоздыњ нѕтижесінде ќанда Са²⁺ азаяды, тетания дамиды. Біріншілік ѕлдостеронизм кезінде дененіњ ісінуі тек артынан дамитын жџрек жѕне бџйрек ќызметтерініњ бђзылыстарында немесе тромбофлебит дамуынан ѓана байќалады.

Ал, дененіњ ісінуі, ќатты гипернатриемия дамуы салдарлыќ гиперѕлдо-стеронизмге тѕн ќђбылыс.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 613 | Нарушение авторских прав