АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Трепетание и фибрилляция предсердий

Трепетание предсердий (ТП) – это очень частая, но регулярная деятельность предсердий.

Фибрилляция предсердий (ФП) – очень частая, но не регулярная (беспорядочная) деятельность предсердий. По данным многих исследователей, трепетание и фибрилляция предсердий чаще всего возникает на фоне органического заболевания сердца (кардиосклероз, кардиомиопатии, пороки сердца, ишемическая болезнь сердца). Состояние центральной гемодинамики связано с частотой и ритмичностью работы желудочков, поскольку активная систола предсердий при этих видах нарушений ритма отсутствует.

Особенностью ТП является изменение соотношения предсердных и желудочковых комплексов за счёт различной степени проведения импульсов в АВ соединении: 2:1, 3:1 или 4:1. При проведении 2:1 или 1:1 (редко) беспокоит сильное сердцебиение, слабость, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность. Появление формы 3:1 и 4:1 больной может и не заметить.

На ЭКГ при ТП обнаруживаются волны F, расположенные на равных интервалах близко друг к другу, одинаковой высоты и ширины, частотой 200-350 в минуту. Форма и ширина желудочковых комплексов обычно нормальная. Наиболее часто наблюдается атривентрикулярная блокада различной степени, и не всегда удается установить наличие одного из пары предсердных комплексов в связи с его наслаиванием на желудочковый комплекс. В такой ситуации ТП может быть принято за
пароксизмальную предсердную тахикардию. Существует 2 типа трепетания предсердий.

1 тип (правопредсердный) – активация предсердий с частотой 240-339 в 1 мин, одинаковая пилообразная форма волн F, легко купируется электрической стимуляцией.

2 тип (левопредсердный) – с частотой от 340 до 430 в 1 мин, интервалы F-F изменяются, не прерывается стимуляцией.

Тромбоэмболический риск при ТП признан равным таковому при ФП, поэтому все мероприятия по антикоагулянтной подготовке и профилактике проводятся также, как при ФП.

При ФП нарушение гемодинамики обусловлено
отсутствием координированного сокращения предсердий и желудочков вследствие их аритмии. Установлено, что в такой ситуации
минутный объем сердца страдает на 20-30%.

Субъективные ощущения больного зависят от частоты сокращения желудочков и их продолжительности. При тахикардии (100-200 сокращений в минуту) больные предъявляют жалобы на сердцебиение, слабость, одышку, утомляемость. При брадиаритмической форме (меньше 60 сокращений в минуту) отмечается головокружение, приступы потери сознания. При нормоаритмической форме (60-100 сокращений в минуту) нередко жалобы отсутствуют.

Фибрилляцию предсердий подразделяют на клапанную и неклапанную. Под клапанной подразумевают ФП у больных с искусственными клапанами сердца или ревматическим поражением клапанного аппарата сердца (преимущественно митральный стеноз). Все остальные варианты аритмии расцениваются как неклапанная ФП.

C учетом течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительная персистирующая и постоянная.

Любой впервые диагностированный эпизод ФП считают впервые выявленной ФП независимо от длительности и тяжести симптомов.

Пароксизмальная ФП – характеризуется самопроизвольным прекращением, обычно в течение первых 48 часов, но ее длительность может достигать 7 суток. При пароксизмальной ФП, длящейся более 48 часов, вероятность спонтанного прекращения аритмии низкая, однако существенно возрастает риск системных тромбоэмболий, что требует рассмотрения возможности проведения антитромботической терапии. Под пароксизмальной формой ФП понимается также аритмия, устраненная с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии в первые 7 суток после ее возникновения.

Персистирующая ФП, в отличие от пароксизмальной, самостоятельно не прекращается, продолжается более 7 дней и для ее устранения необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия.

Диагноз длительной персистирующей ФП устанавливают, когда ФП

продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма сердца (восстановления синусового ритма и его сохранения с использованием антиаритмической терапии и/или аблации).

Постоянную ФП диагностируют в тех случаях, когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии, или когда предшествующие попытки кардиоверсии или кардиохирургического лечения были безуспешными.

При обследовании больного обнаруживается аритмия сокращений
сердца с меняющейся интенсивностью тонов и пульсовой волны, а
также дефицит пульсовых волн по соотношению к числу сердечных
сокращений.

На ЭКГ при ФП зубцы Р отсутствуют, вместо них определяются
нерегулярные, непрерывно меняющиеся по форме, длительности,
амплитуде и направлению волны f. Расстояние между комплексами QRS
нерегулярное.

Лечение трепетания и мерцания предсердий:

Основные направления лечения фибрилляции и трепетания предсердий — лечение самой аритмии и профилактика тромбоэмболических осложнений. Существует 2 пути лечения аритмии:

· восстановление и поддержание синусового ритма;

· контроль желудочкового ритма при сохранении ФП.

Для восстановления синусового ритма при пароксизмах мерцания и трепетания самые наиболее доказана эффективность пропанорма и амиодарона. С целью прекращения аритмии может быть использован новокаинамид, вводимый внутривенно по 50-100 мг/мин до получения эффекта. Эффективным методом является назначение хинидина по 400 мг каждые 2-3 часа до суммарной дозы 1,4-1,6 г. Реже используется внутривенное введение изоптина в дозе 5-10 мг или обзидана в дозе 5 мг. При быстром нарастании признаков сердечной недостаточности показана электроимпульсная терапия, проводимая в условиях стационара.

Если длительность пароксизма трепетания или мерцания предсердий более 48 часов, то из-за высокого риска нормализационных тромбоэмболий, восстановление синусового ритма следует отложить на 3 недели антикоагулянтной терапии, проводя в этот период мероприятия по урежению частоты желудочковых сокращений: дигоксин, β-блокаторы, блокаторы Са-каналов (верапамил, дилтиазем), амиодарон.

В случае нарастания проявлений недостаточности кровообращения, неконтролируемой тахисистолии, коронарной недостаточности возможно более раннее восстановление синусового ритма. При длительности пароксизма более 7 суток предпочтительнее ЭИТ.

При пароксизме трепетания или мерцания предсердий на фоне WPW синдрома введение сердечных гликозидов (дигоксин), β-блокаторов, Са-блокаторов (верапамил, дилтиазем) – ПРОТИВОПОКАЗАНО!

· Лечение трепетания предсердий 1 типа – радиочастотная катетерная аблация макро re-entry в правом предсердии в зоне каватрикуспидального истмуса путем нанесения линейного повреждения. Медикаментозное профилактическое лечение трепетания предсердий проводится при противопоказаниях или отказе больного от интервенционного лечения.

· Лечение трепетания предсердий 2 типа проводится по аналогии с лечением фибрилляции предсердий. В целях предупреждения рецидива трепетания или мерцания предсердий могут использоваться пропафенон, хинидин, новокаинамид, сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы, кордарон, изоптин, этацизин и этмозин, а также другие ранее перечисленные средства. Выбор препарата и его дозы подбираются индивидуально в каждом конкретном случае, учитывая эффективность и переносимость лекарственного средства.

· Для поддержания синусового ритма больным с ФП вначале можно попытаться начать прием β-адреноблокаторов, однако особенно эффективны флекаинид, пропафенон и соталол. Амиодарон и дофетилид рекомендованы в качестве альтернативной терапии. Не рекомендуется применение хинидина, прокаинамида.

· Для урежения частоты сокращений желудочков в основном
принимают β-адреноблокаторы или изоптин. В случае их недостаточной
эффективности добавляют сердечные гликозиды: дигоксин, целанид в дозе 0,125-0,75 мг в сутки.

Немедикаментозные методы лечения фибрилляции предсердий (ФП).

1. Трансвенозная радиочастотная модификация АВ проведения (т.е. ограничение проведения предсердных импульсов на желудочки).

2. Трансвенозная радиочастотная абляция АВ соединения с имплантацией ЭКС в режиме VVI(R).

3. Трансвенозная абляция re-entry предсердий и/или очагов эктопической активности (по типу операций "коридор", "лабиринт"). Такая процедура высокоэффективна, но весьма сложна технически и трудоемка.

Электрокардиостимуляция показана при бради и тахи-бради формах ФП (т.е. при синдроме слабости синусового узла и при АВ блокадах). Двухкамерная (DDD, при пароксизмальной форме ФП) или предсердная (AAI, в том числе с положением электрода в межпредсердной перегородке) стимуляция могут уменьшать частоту возникновения рецидивов. Однако различные виды электрокардиостимуляции (в том числе чреспищеводная) не купируют ФП.

Имплантируемый предсердный кардиовертер-дефибриллятор осуществляет разряды прямого тока с энергией 6 Дж, в ранние сроки (почти сразу) после детекции ФП. С учетом феномена электрофизиологического ремоделирования, раннее купирование ФП уменьшает предпосылки для частого рецидивирования и самоподдерживания ФП.

Антитромботическая терапия ФП и трепетания предсердий

Оценка риска развития инсульта и системных тромбоэмболий у больных с ФП без поражения клапанов сердца производится по шкале CHA₂DS₂-VASc, которая включает в себя следующие факторы риска:

Больные, имеющие 2 и более баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc, имеют абсолютные показания к антикоагулянтной терапии. При наличии 1 балла по данной шкале показана терапия ацетилсалициловой кислотой или антикоагулянтная терапия, причем предпочтение следует отдавать последней. Пациенты при наличии 0 баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc (включая женщин моложе 65 лет с ФП, но без других факторов риска) не нуждаются в антитромботической терапии. В качестве антикоагулянтной терапии используется варфарин и новые пероральные антикоагулянты. Варфарин – непрямой антикоагулянт, антагонист витамина К. При его назначении должен осуществляться контроль МНО (целевые значения 2,0-3,0 для пациентов с неклапанной формой ФП), также пациент должен соблюдать диету с ограничением употребления продуктов, содержащих большое количество витамина К. К новым пероральным антикоагулянтам относятся прямые ингибиторы IIа (дабигатран) и Xа (ривароксабан, апиксабан) факторов свертывания.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 528 | Нарушение авторских прав