АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Показания к хирургическому вмешательству

До появления эндоскопического гемостаза было трудно принять решение, оперировать или нет больного с кровоточащей пептической язвой. Когда при эндоскопическом исследовании обнаруживалось активное кровотечение, то оно обычно являлось абсолютным показанием к операции. Однако чаще при эндоскопическом исследовании обнаруживали остановившееся кровотечение, и хирург делал выбор между ожиданием клинических признаков повторного кровотечения и выполнением «профилактического» вмешательства. Наиболее существенные признаки, предсказывающие повторное кровотечение: наличие существенных эндоскопических симптомов недавнего кровотечения, язва задней стенки двенадцатиперстной кишки или расположенная высоко по малой кривизне желудка, возраст старше 60 лет и шок или анемия при поступлении [84, 85]. В 1984 г. Моррис и соавт. опубликовали результаты рандомизированного исследования, сравнивающего тактику отсроченного хирургического вмешательства с ранней операцией [86]. Критериями для раннего вмешательства были: однократное повторное кровотечение после поступления, переливание одной единицы плазмозамещающих растворов или крови в течение 24 ч, эндоскопические признаки или наличие пептической язвы, осложнённой кровотечением в анамне

зе. В группе отсроченного оперативного вмешательства критериями были два повторных кровотечения после поступления или переливание восьми единиц крови либо плазмозамещающих растворов в течение 24 ч. У пациентов старше 60 лет раннее хирургическое вмешательство было связано с низкой смертностью. Таким образом, несмотря на сомнения в отношении уместности выбора эндоскопических признаков и крайне высокую частоту оперативных вмешательств, это исследование придаёт особое значение необходимости экстренного хирургического вмешательства у пожилых пациентов высокого риска.

С момента широкого распространения эндоскопического гемостаза можно сказать уверенно, что принятие решения о том, когда оперировать, стало проще. Хирургическое вмешательство обязательно, если активное кровотечение невозможно остановить эндоскопически. Если возникает повторное кровотечение после успешного эндоскопического гемостаза, тогда показано немедленное хирургическое вмешательство, за исключением случаев, когда пациент не подготовлен к операции.

Некоторые эндоскописты считают, что возобновлять лечение после повторного кровотечения, сопровождаемого клиническими признаками, безопасно [87]. Недавние рандомизированные исследования повторного эндоскопического исследования в сравнении с немедленным хирургическим вмешательством показывают снижение необходимости в хирургическом вмешательстве и отсутствие увеличения риска смертельного исхода [88]. Однако (за исключением ситуации, когда есть тесное сотрудничество между эндоскопистами и хирургами) тактика повторного эндоскопического лечения при повторном кровотечении может быть крайне опасной, часто приводя к тому, что пациент оказывается на операционном столе в состоянии менее чем оптимальном.

Некоторые эндоскописты следуют алгоритму рутинного повторного эндоскопического исследования в течение 24 ч после эндоскопического гемостаза с повторным лечением при необходимости [53]. Эта тактика была проверена в нескольких малочисленных рандомизированных исследованиях [89—91], и получены противоположные результаты по части её эффективности в предотвращении повторного кровотечения. Возможно, такой подход может улучшать результаты эндоскопического лечения. Это, однако, не должно вводить в заблуждение в отношении повторного лечения, при явном повторном кровотечении, сопровождаемом клинической симптоматикой. В другом недавнем исследовании сравнивались повторная инъекция фибринового клея и раннее плановое вмешательство после успешной остановки язвенного кровотечения. Хотя раннее хирургическое вмешательство снижает частоту повторного кровотечения; смертность была одинаковой в обеих группах [92].

Если повторное кровотечение, сопровождаемое клиническими признаками, служит показанием к операции, крайне важно иметь ясные окончательные критерии, особенно потому, что мелена может продолжаться в течение нескольких дней после массивного кровотечения. Если пациент остаётся гемо-динамически стабильным без агрессивной инфузи-онной терапии и не имеет свежего гематемезиса или значительного снижения концентрации гемоглобина после начальной интенсивной терапии, тогда повторное кровотечение может быть исключено. Когда имеются какие-либо сомнения в отношении наличия у больного повторного кровотечения, следует провести эндоскопическое исследование до того, как подвергнуть его операции.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 446 | Нарушение авторских прав