АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки

Большинство кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки, требующих хирургического лечения, — хронические язвы задней стенки с вовлечением в патологический процесс гастродуоденальной артерии. Первый этап операции — продольная дуоденотомия в дистальном направлении непосредственно сразу за пилорическим сфинктером, если имеется активное артериальное кровотечение, то его останавливают, прижимая пальцем. После этого, для получения адекватного доступа, может потребоваться расширение дуоденотомии в проксимальном направлении с пересечением пилорического сфинктера. Привратник по возможности следует сохранять для уменьшения последующих проблем, связанных с жёлчным рефлюксом.

Следующим этапом будет очищение желудка и двенадцатиперстной кишки от крови и сгустков с помощью отсоса для достижения оптимального обзора источника кровотечения. Если доступ остаётся затруднённым, то способна помочь мобилизация двенадцатиперстной кишки в латеральном направлении (приём Кохера), а наложение зажимов Бэбкока на слизистую оболочку задней стенки двенадцатиперстной кишки дистальнее язвы может позволить вытянуть язву в операционную рану.

Затем, независимо от того, имеется ли активное кровотечение или некровоточащая обнажённая артерия, важно надёжно устранить возможность кровотечения из сосуда. Лучше всего с помощью малой по диаметру (1 см), толстой, колющей или режущей иглы с шовным материалом № 0 или № I размера. Этот тип игл идеально подходит для сравнительно ограниченного пространства и прокалывания жесткой фиброзной ткани дна хронической язвы. Используют

абсорбируемый материал, но в течение достаточно длительного времени сохраняющий прочность, например, викрил или полидиоксанон (Ethicon UK Ltd), или дексон (Davis and Geck_yСША). Сосуд следует прошить с помощью двух глубоко расположенных швов: один — выше, другой — ниже места кровотечения (рис. 7-7). Применение маленьких игл будет уменьшать риск повреждения подлежащих структур, например, желчных протоков.

Дуоденотомическое отверстие затем может быть ушито в том же направлении, в котором было сделано. Если пилорический сфинктер был пересечён, то дефект ушивают в вертикальном направлении по методу Гейнеке—Ми кулича. Однако если очень длинная дуоденотомия была по необходимости дополнена пересечением пилорического сфинктера, то, вероятно, не удастся ушить разрез соответствующим образом. В этом случае дуоденотомическое отверстие ушивают в продольном направлении; гастроею-ностомию выполняют, когда имеется клинические подозрение, что просвет двенадцатиперстной кишки будет стенозирован. В качестве варианта можно выполнить пилоропластику по Финнею, путём сближе

ния прилежащих стенок верхней и нисходящей частей двенадцатиперстной кишки, формируя заднюю стенку новообразованного просвета (рис. 7-8).

Иногда верхняя часть двенадцатиперстной кишки будет фактически разрушена гигантской язвой, и, однажды открыв просвет кишки, ее целостность уже будет невозможно восстановить. В этом случае необходимо выполнить частичную гастрэктомию с перевязкой сосудов. Правые желудочные и желудочно-сальниковые сосуды лигируют и пересекают, а желудок отделяют от язвы, сочетая острый и тупой способ выделения. Затем желудок пересекают на уровне антрумэктомии, продолжая восстанавливать целостность с помощью гастроеюностомии. После этого могут возникнуть затруднения с формированием культи двенадцатиперстной кишки. Несмотря на то что этого можно добиться сдавлением нисходящей части двенадцатиперстной кишки в стороне от язвы, что позволит ушить просвет кишки обычным способом, такой приём очень опасен, и его не рекомендуется применять. Лучше предпочесть операцию Ниссена, при которой переднюю стенку двенадцатиперстной кишки ушивают по краю фиброзированно-

го дна язвы узловыми швами. Второй слой швов накладывают тем же путём, подворачивая края передней стенки двенадцатиперстной кишки ко дну язвы (рис. 7-9). Затем рекомендуют дренировать слепую культю двенадцатиперстной кишки одной или двумя крупнопросветными дренажными трубками. Иногда может потребоваться её активное дренирование, и лучший способ для этого проведение Т-образной трубки со стороны здорового участка стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки (рис. 7-10). Альтернативный метод — ушивание культи двенадцатиперстной кишки на дренажной трубке или большом катетере Фолея, выведенном через переднюю брюшную стенку, чем создают «контролируемый СВИЩ».

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 377 | Нарушение авторских прав