АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кровоточащая язва желудка

Традиционно кровоточащие язвы желудка лечат с помощью частичной гастрэктомии, и для антраль-ных язв большого размера такой подход часто является наилучшим. Однако с появлением эффективных способов эндоскопического гемостаза стало общепризнанно, что самая частая ситуация, требующая хирургического лечения, — хроническая высокорасположенная язва малой кривизны желудка с во

влечением левой желудочной артерии. Важная часть вмешательства — отсечение малой кривизны (прием Пуше) или простое ушивание узловыми швами с биопсией края язвы. Если ни один из этих способов не оказывается эффективным, то может быть необходима гастрэктомия.

Поэтому для язв, расположенных высоко на малой кривизне желудка, простое иссечение язвы часто — оптимальный метод лечения. Правда, эта операция не является малозначительным вмешательством, и её следует выполнять с большой осторожностью. Малую кривизну полностью мобилизируют, обычно отодвигая язву от задней стенки брюшной полости и пересекая левые желудочные сосуды. Затем пересекают стенку желудка вокруг язвы, разрез выполняют в пределах здоровых тканей. Если сначала для обнаружения язвы или первичного гемостаза выполняют переднюю гастротомию, то её следует вести таким образом, чтобы затем объединить с разрезом, производимым для иссечения язвы. Дефект малой кривизны желудка ушивают непрерывным швом. Лучше всего это выполнять путём наложения швов сначала на слизистую — для тщательного гемостаза, а затем отдельных серозно-подслизистых швов. Техника иссечения язвы заключается в чередовании иссечения и ушивания, при этом каждый раз ушивается немного больше разреза, а иссекают настолько, чтобы оттянуть в сторону удаляемый участок.

У пациентов с большой язвой желудка и видимым сосудом простое иссечение может быть невозможно, поскольку дно язвы часто оказывается передней поверхностью тела поджелудочной железы. В этой ситуации либо выбирают гастрэктомию. либо только прошивают кровоточащий сосуд узловыми швами. Альтернативный подход заключается во вскрытии полости малого сальника через желудочно-толстокишечную связку, затем отводят желудок от передней поверхности поджелудочной железы. Этим достигают обнажения кровоточаше-

го сосуда, обычно это ветвь селезёночной артерии, сосуд ушивают узловыми швами. Затем можно иссечь язву желудка. Окончательный выбор остаётся за хирургом. Однако тотальная гастрэктомия, выполняемая у ослабленного пожилого пациента в середине ночи, сопряжена со множеством трудностей, поэтому, возможно, в этой ситуации следует предпочесть простое ушивание узловыми швами. Таким же способом можно успешно лечить повреждение Дьелафуа — мелкая язва с обнажённым сосудом. При этом состоянии бывает крайне сложно найти язву во время операции, даже если она была хорошо видна при эндоскопическом исследовании. Вместо того чтобы пытаться увидеть повреждение, лучше попробовать нащупать сосуд кончиками пальцев, он ощущается как «щетинка».

Иногда при множественных эрозиях, поражающих всю поверхность желудка, необходимо провести тотальную гастрэктомию. В этом случае источник кровотечения неясен, и важно как можно скорее снизить кровоток в желудке. Поэтому первым шагом будет лигирование и пересечение правых желудочных и желудочно-сальниковых сосудов, отсечение двенадцатиперстной кишки, подтягивание желудка вверх и лигирование и перевязка левых желудочных сосудов. Заканчивают операцию, исходя из конк-третных обстоятельств. Если у пациента сохраняется существенная коагулопатия после резекции части или всего желудка, то применение хирургического лечения ограничивается устранением причины (см. главу 13). Оставляют широкопросветный назо-гастральный зонд в пищеводе или культе желудка и возвращают пациента в отделение интенсивной терапии. Когда коагулопатия скорректирована (обычно в течение нескольких дней), пациент может вернуться в операционную для восстановления непрерывности кишечника.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 412 | Нарушение авторских прав