АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кровоснабжение женского таза.

Широкое внедрение в акушерско-гинекологическую практику современных технологий, в частности эндовидеохирургических вмешательств, требует детального знания особенностей кровоснабжения внутренних женских половых органов, вариантной анатомии маточной артерии, ее индивидуальные анатомические особенности и взаимоотношение с соседними анатомическими образованиями, в первую очередь с мочеточниками и влагалищным сводом. Изучение топографо-анатомических взаимоотношений маточной артерии с влагалищным сводом связано и с широким использованием в гинекологической практике трансвагинальных доступов: передняя и задняя кольпотомия, кульдоцентез, кульдоскопия, выполнение которых может повлечь ранение магистральных сосудов матки (Смелов С.В., 2011).

Как стенки таза, так и внутренние тазовые органы снабжаются кровью из системы подчревной артерии, a. hypogastrica (a. iliaca interna) (рис. 46,47). Отойдя от a. iliaca communis на уровне articulatio sacroiliaca, a. hypogastrica направляется вниз и на уровне верхнего края foramen ischiadicum major делится на две ветви — переднюю, ramus anterior, и заднюю — ramus posterior. От ramus anterior отходят все висцеральные ветви к внутренним органам и только одна пристеночная ветвь — a. glutaea inferior; от ramus posterior a. hypogastricae отходят все остальные при­стеночные ветви.

Рис 46. Сосуды таза: А – центральный сагиттальный срез, Б - правый парамедианный срез. (Netter F).

К мягким тканям большого таза от ramus posterior a. hypogastricae отходит только один сосуд — a. iliolumbalis. Отделившись от задней полуокружности r. posterior a. hypogastricae, a. iliolumbalis направля­ется кверху и кнаружи позади n. obturatorius и vasa iliaca. На уровне медиального края m. psoas major a. iliolumbalis делится на две конечные ветви — ramus lumbalis, разветвляющуюся в пределах m. psoas major и ramus iliacus, кровоснабжающую одноименную мышцу.

Рис.47. Фронтальный распил, вид сзади. (Кованов В.В.).

1 — г. ovaricus; 2 — lig. teres uteri;3 — r. tubarius; 4 — a. et v. ovaricae;

5 — a. et v. iliacae communes; 6 — a.et v. iliacae internae; 7 — ureter; 8 —

a. et v. gluteae superiores; 9 — m.piriformis; 10 — a. et v. gluteae inferior;

11 — a. et vv. uterinae; 12, 22 —a. et v. rectales mediae; 13 — m. obturatorius

internus; 14 — a. et v. pudenda interna; 15 — tuber ischiadicum; 16 — m. levator ani; 17 — corpus adiposum fossae ischiorectal is: 18 — canalis analis; 19 — mm. sphincter ani externus et internus; 20 — ampulla recti; 21 — vagina; 23 — cervix uteri (portio supravaginal); 24 — ovarium; 25 — lig. suspensorium ovarii; 26 — mesovarium; 27 — fimbria ovarica; 28 — fimbriae tubae; 29 — tuba uterine (ampulla); 30 — mesosalpinx; 31 — lig. ovarii proprium; 32 — isthmus tubae uterinae; 33 — corpus uteri; 34 — fundus uteri.

К стенкам малого таза отходят остальные четыре пристеночные артерии.

1. A. sacralis lateralis — боковая крестцовая, арте­рия — отходит от г. posterior a. hypogastricae, спускается вниз, рас­полагаясь кнутри от foramina sacralia anteriora, и отдает во все указанные отверстия задние ветви, rami posteriores. От последних к спинному мозгу отходят rami spinales. Конечные задние ветви a. sacralis lateralis выходят через foramina sacralia posteriora на заднюю поверхность крест­ца и кровоснабжают расположенные здесь мягкие ткани.

2. A. obturatoria — запирательная артерия, отходит также от ramus posterior a. hypogastricae и направляется вдоль linea terminalis к внутреннему отверстию запирательного канала, в который и вступает.

Пройдя canalis obturatorius, a. obturatoria разветвляется в пределах m. obturator externus и дает веточки для кровоснабжения тазобедренно­го сустава и головки бедренной кости. Необходимо помнить, что в 30% запирательная артерия отходит от a. epigastrica inferior.

3. A. glutaea superior — верхняя ягодичная артерия, отходит от ramus posterior a. hypogastricae, проникает через lacuna suprapiriformis из полости малого таза в ягодичную область и здесь снабжает кровью по преимуществу m. glutaeus medius и m. glutaeus minimus.

4. A. glutaea inferior — нижняя ягодичная артерия, отходит от ramus anterior a. hypogastricae, выходит из полости малого таза через lacuna infrapiriformis в пределы ягодичной области и здесь снабжает преимущественно m. glutaeus maximus.

На уровне безымянной линии таза (linea terminalis) общая подвздошная артерия делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. В месте деления на передней поверхности сосудов лежит мочеточник, который является ориентиром при обнажении бифуркации подвздошной артерии. Сама же бифуркация сосудов служит хорошим ориентиром для обнаружения мочеточника (рис. 48).

Рис. 48. Взаимоотношение мочеточника и подвздошных сосудов.

1 — ureter; 2 — v. iliaca communis dextra; 3 — a. iliaca communis sinistra; 4 — n. femoralis; 5 — v. iliaca externa sinistra; 6 — rectum; 7 — fossa ischiorectal sinistra; 8 — m. sphincter ani externus; 9 — m. levator ani; 10 — fascia diaphragmatic pelvis superior; 11 — fascia diaphragmatis pelvis inferior;

12 — m. obturatorius internus; 13 — peritoneum; 14 — m. psoas major; 15 — m.iliacus. (Кованов В.В.).

Рис. 49. Взаимоотношение мочеточника с маточной артерией в широкой связке матки: А- вид спереди, В - вид сзади. (Grant’s).

Внутренняя подвздошная артерия располагается на заднелатеральной стенке малого таза. Она отдает ветви к мыщцам, прилегающим к костным стенкам таза, и к внутренним органам. Несколько ниже от места бифуркации, внутренняя подвздошная артерия делится на передний и задний стволы (рис.46 А). Передний ствол расположен поверхностнее и отдает, главным образом, артерии, предназначенные для внутренних органов. Задний, более короткий ствол лежит глубже, позади переднего и отдает преимущественно пристеночные артерии (рис.46 Б).

Более широкие тонкостенные внутренние подвздошные вены расположены глубже артерии и медиальнее от нее. В пристеночной клетчатке, окружающей внутренние подвздошные сосуды и их ветви, находятся лимфатические узлы (limphanoduli iliaci interni).

Пупочная артерия (a. umbilicalis) отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии и располагается в медиальной пупочно – пузырной складке.

Начальный отрезок артерии не облитерирован и всегда функционирует, от него начинаются 1-2 верхние артерии мочевого пузыря (a.vesicalis superior) и маточная артерия (a. uterina). Спереди и сверху от этих сосудов проходит мочеточник (первый перекрест маточной артерии и мочеточника). Далее артерия спускается вниз и на расстоянии 4-5 см от места отхождения проникает в lig. cardinalе матки, лежащую в основании широкой связки. Здесь, на расстоянии около 2 см от шейки матки, происходит второй перекрест маточной артерии и мочеточника, но при этом артерия проходит уже выше и спереди мочеточника (Рис. 49 А, В).

По мнению А.В. Николаева (2007) знание топографических отношений маточной артерии и мочеточника имеет очень большое значение в оперативной гинекологии, поскольку многие операции предусматривают перевязку маточной артерии. При этом важно четко знать, где лежит мочеточник, чтобы не перевязать его вместе с артерий.

Возникновение маточной артерии из пупочной имеет важное значение при маточных кровотечениях. А.Ф. Рылюк (1995) отмечает, что если создаются условия, при которых невозможно выделить маточную артерию, а лигирование внутренной подвздошной артерии неэффективно (ДВС - синдром), тогда перевязка у основания пупочной артерии вызывает прекрасный гемостатический эффект. Пупочная артерия при любых обстоятельствах хорошо и легко обнажается, даже в гематоме. Первый передний ствол белого цвета на 4-5 см от начала и есть пупочная артерия. Её легко обнаружить в медиальной пупочно – пузырной складке рядом с мочевым пузырем и выделить до самого основания, затем перевязать.

Верхняя пузырная артерия на некотором протяжении, сопровождает пупочную и входит в области верхушки мочевого пузыря в его стенку (рис. 46 Б). Еще дистальные и глубже пупочной артерии, от переднего ствола отходит нижняя артерия мочевого пузыря (a. vesicalis inferior), ветви который в клетчатке подфасциального слоя мочевого пузыря анастомозируют с ветвями верхних артерий (рис. 46 Б). Это играет важную роль при резекции тела мочевого пузыря. Поскольку, оставляемая и подшиваемая к шейке верхушка мочевого пузыря кровоснабжается только за счет верхних пузырных артерий.

Далее передний ствол внутренней подвздошной артерии направляется вниз, вперед и медиально. Приближаясь к подгрушевидной щели, он делится на две артерии, которые уходят в подгрушевидное отверстие. Из них более крупная внутренняя срамная артерия (a. pudenda interna) расположена более кпереди и латерально, а нижняя ягодичная (a. glutea inferior) медиальнее и кзади (рис. 46 Б).

Медиально и глубже уровня крестцово – остистой связки начинается диафрагма таза, на поверхности которой находится средняя прямокишечная артерия (a.rectalis media), отходящая от переднего ствола внутренней подвздошной артерии. По данным А.Ф. Рылюк (1995) артерия отсутствует в 90% случаев. Верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) начинается от заднего ствола (рис. 46 А). Это наиболее крупная из пристеночных ветвей внутренней подвздошной артерии. Ее повреждение при ранениях в ягодичной области дает обильное трудноостанавливаемое кровотечение. При разрыве артерии ее центральный конец, сокращаясь, уходит в полость малого таза.

Запирательная артерия (a. obturatoria) отходит чаще от переднего ствола a. iliaca interna. Кроме того, практически важно, что в одной трети случаев запирательная артерия отходит от a. epigastrica inferior и располагается у медиальной стенки внутреннего кольца бедренного канала (рис. 46 А).

Нижняя ягодичная артерия (a.glutea inferior) представляет собой конечную ветвь внутренней подвздошной артерии. Вместе с одноименным нервом она выходит через подгрушевидное отверстие. От нижней ягодичной артерии отходит крупная ветвь к седалищному нерву. Передавливание ягодичной артерии при неудобном сидении вызывает типичный синдром онемения и появления мурашек, который проходит по мере устранения сдавления. Артерия кровоснабжает ягодичные мышцы.

Внутренняя срамная артерия (a. pudenda interna) – наиболее крупная конечная ветвь внутренней подвздошной артерии. Вместе с одноименным нервом она выходит через подгрушевидное отверстие, огибает седалищную ость и возвращается в таз через малое седалищное отверстие в седалищную ямку ниже леватора (рис. 46А,Б). В области ишиоректальной ямки половой сосудисто – нервный пучок (в составе внутренних срамных артерии и вены и срамного нерва) располагается в канале Алькока. Канал находится у вершины ишиоректальной ямки на запирательной мышце, его стенки образованы фасцией запирательной мышцы. Он расположен на глубине 3-5 см от пальпируемой части седалищного бугра.

Нижняя прямокишечная артерия (a. rectalis inferior) отходит от внутренней срамной артерии на уровне промежности и вместе с одноименным нервом (ветвь срамного нерва) в радиальном направлении одной или несколькими ветвями подходит к анальному отделу и к наружному сфинктеру прямой кишки. В связи с таким радиальным направлением сосудов и нервов к анусу (снаружи – кнутри) при вскрытии парапроктитов, особенно глубоких, разрезы рационально проводить также радиально по ходу нижней прямокишечной артерии. Подобные разрезы менее кровоточивы и не повреждают нервов прямой кишки и сфинктера.

В оперативной гинекологии иногда возникают ситуации, требующие перевязки внутренней подвздошной артерии. В зависимости от показаний можно условно различать экстренную и плановую перевязку внутренней подвздошной артерии (О.П. Большаков, Г.М. Семенов, 2000).

К числу экстренных показаний в акушерстве и гинекологии относится, например, кровотечение при разрыве матки, особенно в нижнем ее сегменте. Необходимость в экстренной перевязке внутренней подвздошной артерии может возникнуть также при размозженных ранах ягодичной области, сопровождающихся повреждением верхних и нижних ягодичных артерий. Эти сосуды имеют короткий и толстый ствол, отдают много мелких боковых ветвей, и стенка их отличается выраженностью и значительным содержанием эластических волокон. Благодаря этим особенностям при разрыве ягодичных артерий происходит их сильное сокращение, центральные концы «втягиваются» в полость таза и развивается внутреннее кровотечение. При обработке размозженной раны ягодичной области, отличающейся сложностью топографии, найти концы кровоточащих ягодичных артерий практически невозможно, вследствие чего приходится прибегать к перевязке на протяжении внутренней подвздошной артерии.

Плановую перевязку внутренней подвздошной артерии производят как предварительный этап в тех случаях, когда предстоящая операция (при хорионэпителиоме, раке шейки матки) угрожает возможностью развития массивного кровотечения.

Различают два вида доступов к внутренней подвздошной артерии:

1) Внутрибрюшинный;

2) Внебрюшинный.

Внутрибрюшинные доступы опасны возможностью инфицирования брюшной полости. Более выгодным и обоснованным является внебрюшинный доступ к внутренней подвздошной артерии.

Следует помнить, что перевязка подвздошной артерии – сложное вмешательство, сопряженное с определенным риском. Среди возможных осложнений необходимо назвать интраоперационные ранения наружной подвздошной артерии, которые влекут за собой нередко смертельное кровотечение. Кроме того, при перевязке внутренней подвздошной артерии может нарушаться кровоснабжение мочевого пузыря, поскольку ее ветвями являются верхняя и нижняя мочепузырные артерии.

При выделении и перевязке внутренней подвздошной артерии необходимо учитывать, что медиальнее и кзади от нее проходит одноименная вена, особенностью которой является интимное прилегание к задней стенке артерии и к костям таза. Это обстоятельство практически исключает возможность перевязки или прошивания этой вены при кровотечении, что заставляет считать ее повреждение одним из самых серьезных осложнений при неосторожных манипуляциях на артерии.

При наложении лигатур на подвздошные артерии, а также при операциях на органах таза, особенно при удалении матки и ее придатков, сопряженных с перевязкой маточных артерий, одним из серьезных осложнений является повреждение мочеточника. Тазовый отдел мочеточника начинается от уровня пограничной линии, которую он пересекает на границе ее задней и средней трети. Здесь правый мочеточник перекрещивает спереди наружную подвздошную артерию, а левый – общую подвздошную. Мочеточник проходит обычно, проецируясь на крестцово- подвздошные суставы (иногда несколько латеральнее), непосредственно за брюшиной кпереди от внутренних подвздошных артерии и вены. В малом тазу мочеточник лежит на его боковой стенке (париетальная часть), постепенно уклоняясь кпереди и кнутри (висцеральная часть) Париетальная часть мочеточника перекрещивает запирательную артерию и вену с одноименным нервом и начало пупочной артерии. Вслед за этим мочеточник изгибается кнутри и приближается к мочевому пузырю. У женщин приблизительно на уровне входа в малый таз мочеточник пересекает сосуды яичника, несколько ниже он лежит рядом с яичником, отделяясь от него только листком париетальной брюшины. Спускаясь книзу, мочеточник входит в параметрий, где прилежит на уровне перешейка матки к маточной артерии, затем проходит около переднебоковой стенки влагалища и впадает в мочевой пузырь. Учитывая особенности топографии мочеточника в подбрюшинном отделе таза, можно выделить две зоны «хирургического риска»:

1) при пересечении мочеточником подвздошных сосудов на уровне входа в малый таз;

2) при пересечении мочеточником маточной артерии, в основании широкой связки матки на уровне перешейка.

Ятрогенная травма мочеточника может произойти при надвлагалищной ампутации матки, при ее экстирпации, при наложении зажимов и пересечении маточной артерии на уровне внутреннего зева матки, где мочеточник и артерия перекрещиваются. Ранение мочеточника нередко наблюдается также при удалении опухолей яичника, особенно при их внутрисвязочном расположении. Следует помнить, что мочеточник тесно прилегает к воронко – тазовым связкам. Грубое наложение кровоостанавливающих зажимов на воронко – тазовую связку при выделении опухоли может привести к одновременному пережатию вместе с этой связкой и мочеточника. Необходимо иметь в виду, что при патологических процессах (опухоль), топография мочеточника может значительно изменяться, что повышает риск его повреждения. Изучение «хирургической» топографии во время операции позволило выявить некоторые закономерности смещений мочеточника (О.П. Большаков, Г.М. Семенов, 2000). При межсвязочных фибромиомах мочеточник прижимается к боковой стенке таза; при шеечной фибромиоме мочеточник может лежать над верхней поверхностью опухоли; при кистоме яичника он смещается книзу.

При повреждении чаще наблюдается частичное (боковое) надсечение мочеточника или пережатие его зажимом. Реже происходит полное пересечение мочеточника или захват его в лигатуру вместе с культей маточных или яичниковых сосудов.

Необходимо учесть, что на положение мочеточников и их соотношения с маточной артерией существенно сказываются варианты положения мочевого пузыря и его ориентация относительно матки. В тех случаях, когда мочевой пузырь по отношению к телу матки расположен сравнительно низко, место перекреста мочеточников с маточной артерией приближено к ребру матки. Напротив, при высоком положении мочевого пузыря (на уровне дна матки или выше) перекрест мочеточников с артерией находится на некотором удалении от ребра матки.

На положение рассматриваемой «зоны риска» существенно влияет изменчивость топографии маточной артерии. Наиболее часто маточная артерия отходит от внутренней подвздошной артерии на расстоянии 4-5 см от бифуркации общей подвздошной артерии. Вначале маточная артерия идет кнаружи от мочеточника, а затем направляется к матке, проходя в межсвязочном пространстве кзади и кверху от мочеточника. Следуя по заднему листку основания широкой связки, она подходит к ребру матки на уровне внутреннего зева. Однако возможны многочисленные варианты взаимоотношения маточной артерии с мочеточником. Наиболее важными среди них являются следующие (О.П. Большаков, Г.М. Семенов, 2000):

1) мочеточник пересекает внутреннюю подвздошную артерию выше места отхождения маточной артерии (30,2%);

2) маточная артерия формируется на уровне перекреста мочеточника с внутренней подвздошной артерией и прикрыта им спереди (2,2%);

3) мочеточник лежит ниже места отхождения маточной артерии от внутренней подвздошной (67,6%).

Особенности расположения маточной артерии и мочеточника в подбрюшинном отделе таза необходимо учитывать при операциях в полости таза, в частности при надвлагалищной ампутации матки. Для профилактики ятрогенных повреждений мочеточника перед операцией на органах таза в особо сложных случаях производят катетеризацию мочеточника.

Лечение повреждений мочеточника почти всегда оперативное. Лишь при небольших частичных разрывах или перфорациях стенки мочеточника удается ограничиться введением и оставлением постоянного мочеточникового катетера.

Первичный шов мочеточника (уретерорафия) применяется редко, лишь при хирургических повреждениях, распознанных во время операции. Обычно повреждение мочеточника диагностируется поздно, уже при мочевой инфильтрации и воспалении окружающей клетчатки. Поэтому при первичном оперативном вмешательстве ограничиваются отведением мочи путем нефропиелостомии и дренированием мочевых затеков. Спустя 3 - 4 недели после травмы производят восстановительную операцию.

При операции уретеро-уретероанастомоза концы поврежденного мочеточника соединяют несколькими узловыми кетгутовыми швами. К сожелению, операция нередко заканчивается неудачами (расхождение швов, рубцовые стриктуры). С целью отведения мочи иногда используют вшивание конца мочеточника в кишку или выведение его на кожу (паллиативные операции).

При низком повреждении мочеточника в тазовом (юкставезикальном) отделе методом выбора следует считать уретроцистоанастомоз, который может быть выполнен различными способами. Эта операция требует высокой профессиональной техники и, как правило, выполняется в специализированных клиниках.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1223 | Нарушение авторских прав