АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Преобладанию экссудативной или пролиферативной фазы воспалительной 26 страница

постнекротический крупноузловой цирроз печени.

Хронический персистирующий гепатит (см. рис. 215) характеризуется инфильтрацией

лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками склерозированных портальных

полей. Редко очаговые гистио-

Рис.

215. Хронический вирусный гепатит В (биопсия печени):

а - активный гепатит; клеточная инфильтрация портальной и внутридольковой

склерозированной стромы печени, деструкция гепатоцитов пограничной пластинки; б -

персистирующий гепатит; клеточная инфильтрация склерозированных портальных полей;

пограничная пластинка сохранена; дистрофия гепатоцитов

лимфоцитарные скопления встречаются внутри долек, где отмечаются гиперплазия

звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и очаги склероза ретикулярной стромы. Пограничная

пластинка, как и структура печеночных долек, как правило, сохранена. Дистрофические

изменения гепатоцитов выражены минимально или умеренно (гидропическая дистрофия),

некроз гепатоцитов встречается редко. В печени выявляются маркеры антигенов вируса

гепатита В: матово-стекловидные гепатоциты, содержащие HBsAg, реже - «песочные» ядра с

HBcAg, тельца Каунсильмена. При хроническом персистирующем гепатите возможна не

только очаговая, но и генерализованная экспрессия HBcAg; она может и отсутствовать.

Хронический персистирующий гепатит очень редко прогрессирует в цирроз печени и только в

тех случаях, когда трансформируется в активный гепатит.

Внепеченочные изменения при вирусном гепатите проявляются желтухой и

множественными кровоизлияниями в коже, серозных и слизистых оболочках, увеличением

лимфатических узлов, особенно брыжеечных, и селезенки за счет гиперплазии ретикулярных

элементов. При остром гепатите довольно часто возникает катаральное

воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. В

эпителии почечных канальцев, мышечных клетках сердца и нейронах ЦНС находят

дистрофические изменения. При хроническом активном гепатите развиваются системные

поражения экзокринных желез (слюнных, желудка, кишечника, поджелудочной железы) и

сосудов (васкулиты, гломерулонефрит).

Смерть при вирусном гепатите наступает от острой (некротическая форма) или хронической

(хронический активный гепатит с исходом в цирроз) печеночной недостаточности. В ряде

случаев развивается гепаторенальный синдром.

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит - острое или хроническое заболевание печени, связанное с

алкогольной интоксикацией.

Этиология и патогенез. Алкоголь (этанол) является гепатотоксическим ядом и при

определенной концентрации вызывает некроз печеночных клеток. Цитотоксическое действие

этанола выражено сильнее и легче совершается в ранее измененной печеночной ткани

(жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз). Повторные атаки острого алкогольного

гепатита могут вести к развитию хронического персистирующего гепатита, который при

прекращении употребления алкоголя имеет доброкачественное течение. Однако если

употребление алкоголя продолжается, то атаки острого алкогольного гепатита способствуют

переходу хронического персистирующего гепатита в портальный цирроз печени. В ряде

случаев развивается хронический активный алкогольный гепатит, который быстро

заканчивается постнекротическим циррозом печени. В прогрессировании алкогольного

гепатита определенную роль играет угнетение этанолом регенераторных возможностей

печени. Допускается участие и аутоиммунных механизмов, причем в роли аутоантигена,

вероятно, выступает алкогольный гиалин.

Патологическая анатомия. Изменения печени при остром и хроническом алкогольном

гепатите различны.

Острый алкогольный гепатит имеет хорошо очерченную макроскопическую (лапароскопия)

и микроскопическую (биопсия печени) характеристику. Печень выглядит плотной и бледной, с

красноватыми участками и нередко с рубцовыми западениями. Микроскопическая картина

острого алкогольного гепатита сводится к некрозу гепатоцитов, инфильтрации зон некрозов и

портальных трактов нейтрофилами, к появлению большого количества алкогольного гиалина

(телец Маллори) в цитоплазме гепатоцитов и экстрацеллюлярно (рис. 217). Алкогольный

гиалин представляет собой фибриллярный белок, синтезируемый гепатоцитами под

влиянием этанола (см. рис. 217), что ведет печеночные клетки к гибели.

Алкогольный гиалин отличается не только цитотоксическим воздействием на гепатоциты,

вызывая их некроз. Он стимулирует лейкотаксис, обладает антигенными свойствами, что

ведет к образованию циркулирующих иммунных комплексов. Алкогольный гиалин

сенсибилизирует лимфоциты, способные к киллерному эффекту, а также коллагеногенез. С

циркуляцией в крови иммунных комплексов, содержащих антиген алкогольного гиалина,

связаны системные проявления алкогольного гепатита в виде васкулитов и особенно

гломерулонефрита.

Рис.

217. Острый алкогольный гепатит (биопсия печени):

а - тельце Маллори (алкогольный гиалин), окруженное нейтрофилами; б - скопления

гранулярного алкогольного гиалина вблизи ядра (Я) гепатоцита. Электронограмма. х15 000

Острый алкогольный гепатит чаще возникает на фоне жирового гепатоза, хронического

гепатита и цирроза. Однако он может развиться также в неизмененной печени. Повторные

атаки острого алкогольного гепатита на фоне жирового гепатоза или хронического гепатита

ведут к развитию цирроза печени. Острый алкогольный гепатит в цирротической печени

может протекать с массивными некрозами и заканчиваться токсической дистрофией с

летальным исходом. Если острый алкогольный гепатит развивается в неизмененной печени,

то при отмене алкоголя и соответствующей терапии структура печени может восстановиться

или появляется фиброз стромы. Но при продолжении употребления алкоголя изменения в

печени прогрессируют, ожирение гепатоцитов усиливается, фиброз стромы нарастает.

Хронический алкогольный гепатит чаще проявляется в виде персистирующего, очень редко

- активного.

При хроническом персистирующем алкогольном гепатите находят ожирение гепатоцитов,

склероз и обильную гистиолимфоцитарную инфильтрацию портальной стромы (рис. 218).

Для хронического активного алкогольного гепатита характерны белковая (гидропическая,

баллонная) дистрофия и некроз гепатоцитов на периферии долек, строение которых

нарушается. Кроме того, выражена диффузная гистиолимфоцитарная инфильтрация широких

и склерозированных портальных трактов, причем клетки инфильтрата проникают на

периферию долек, окружая и разрушая гепатоциты (ступенчатые некрозы).

Исход алкогольного гепатита в цирроз - обычное явление. Возможно развитие и острой

печеночной недостаточности.

Рис.

218. Хронический персистирующий алкогольный гепатит (биопсия печени). Ожирение

гепатоцитов, склероз и лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы портальных трактов

Цирроз печени

Цирроз печени - хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной

недостаточностью в связи с рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой печени.

Термин «цирроз печени» (от греч. kirrhos- рыжий) ввел Р. Лаэннек (1819), имея в виду

особенности морфологических изменений печени (плотная бугристая печень рыжего цвета).

Классификация. Современные классификации цирроза печени учитывают этиологические,

морфологические, морфогенетические и клиникофункциональные критерии.

Этиология. В зависимости от причины, ведущей к развитию цирроза, различают: 1)

инфекционный (вирусный гепатит, паразитарные заболевания печени, инфекции желчных

путей); 2) токсический и токсикоаллергический (алкоголь, промышленные и пищевые яды,

лекарственные вещества, аллергены); 3) билиарныгй (холангит, холестаз разной природы:); 4)

обменно-алиментарный (недостаточность белков, витаминов, липотропных факторов,

циррозы накопления при наследственных нарушениях обмена); 5) циркуляторный

(хронический венозный застой в печени); 6) криптогенный циррозы.

Основное клиническое значение в настоящее время имеют вирусный,

алкогольный и билиарный циррозы печени. Вирусный цирроз печени развивается обычно

после гепатита типа В, а алкогольный, как правило, после множественных атак алкогольного

гепатита. В развитии первичного билиарного цирроза придают значение как аутоиммунной

реакции в отношении эпителия внутрипеченочных желчных протоков, так и нарушению

обмена желчных кислот; не исключается также связь с вирусным гепатитом (холестатическая

форма) и влияние лекарственных средств.

Среди обменно-алиментарных циррозов особую группу составляют циррозы

накопления, или тезаурисмозы, которые встречаются

при гемохроматозе и гепатоцеребральной дистрофии (болезнь Вильсона-Коновалова).

Патологическая анатомия. Характерными изменениями печени при циррозе являются

дистрофия и некроз гепатоцитов, извращенная регенерация, диффузный склероз,

структурная перестройка и деформация органа.

Печень при циррозе плотная и бугристая, размеры ее чаще уменьшены, реже - увеличены.

Руководствуясь морфологическими особенностями цирроза, различают его

макроскопические и микроскопические виды. Макроскопически в зависимости от наличия

или отсутствия узлов-регенераторов, их величины и характера выделяют следующие виды

цирроза: неполный септальный, мелкоузловой, крупноузловой, смешанный (мелко-

крупноузловой).

При неполном септальном циррозе узлы-регенераторы отсутствуют, паренхиму печени

пересекают тонкие септы, часть которых заканчивается слепо. При мелкоузловом

циррозе узлы регенерации одинаковой величины, обычно не более 1 см в диаметре. Они

имеют, как правило, монолобуляр-

ное строение; септы в них узкие. Для крупноузлового цирроза характерны узлы регенерации

разной величины, диаметр больших из них составляет 5 см. Многие узлы мультилобулярные,

с широкими септами. При смешанном циррозе сочетаются признаки мелко- и крупноузлового.

Гистологически определяется резкое нарушение долькового строения печени с интенсивным

фиброзом и формированием узлов регенерации (ложных долек), состоящих из

пролиферирующих гепатоцитов и пронизанных соединительнотканными прослойками. В

ложных дольках обычная радиарная ориентация печеночных балок отсутствует, а сосуды

расположены неправильно (центральная вена отсутствует, портальные триады

обнаруживаются непостоянно).

Среди микроскопических видов цирроза, исходя из особенностей построения узлов-

регенератов, выделяют монолобулярный цирроз, если узлырегенераты захватывают одну

печеночную дольку, мультилобулярный, если они строятся на нескольких печеночных

дольках, и мономультилобулярный - при сочетании первых двух видов цирроза.

Морфогенез. Ключевым моментом в генезе цирроза являются дистрофия (гидропическая,

баллонная, жировая) и некроз гепатоцитов, возникающие в связи с воздействием различных

факторов. Гибель гепатоцитов ведет к усиленной их регенерации (митозы, амитозы) и

появлению узловрегенератов (ложных долек), окруженных со всех сторон соединительной

тканью. В синусоидах ложных долек появляется соединительнотканная

мембрана (капилляризация синусоидов), в результате связь гепатоцита со звездчатым

ретикулоэндотелиоцитом прерывается. Так как кровоток в псевдодольках затруднен,

основная масса крови воротной вены устремляется в печеночные вены, минуя ложные

дольки. Этому способствует и появление в соединительнотканных прослойках, окружающих

псевдодольки, прямых связей (шунтов) между разветвлениями воротной и печеночных

вен (внутрипеченочные портокавальные шунты). Нарушения микроциркуляции в ложных

дольках ведут к гипоксии их ткани, развитию дистрофии и некроза гепатоцитов. С

нарастающими дистрофическими и некротическими изменениями гепатоцитов связаны

проявления печеночно - клеточной недостаточности.

Формирование узлов-регенератов сопровождается диффузным фиброзом. Развитие

соединительной ткани обусловлено многими факторами: некрозом гепатоцитов, нарастающей

гипоксией в связи с сдавлением сосудов печени экспансивно растущими узлами, склерозом

печеночных вен, капилляризацией синусоидов. Фиброз развивается как внутри долек, так и в

перипортальной ткани. Внутри долек соединительная ткань образуется в результате коллапса

стромы на месте фокусов некроза (склероз после коллапса), активации синусоидальных

липоцитов (клеток Ито), которые претерпевают фибробластические превращения, а также

вклинивания в дольку соединительнотканных перегородок, или септ, из портальных и

перипортальных полей (септальный склероз). В перипортальной ткани фиброз связан с

активацией фибробластов. Выраженный склероз пери-

портальных полей и печеночных вен обусловливает развитие портальной гипертензии, в

результате чего воротная вена разгружается не только через внутрипеченочные, но

и внепеченочные портокавальные анастомозы. С декомпенсацией портальной гипертензии

связано развитие асцита, варикозного расширения вен пищевода, желудка, геморроидального

сплетения и кровотечений из этих вен.

Следовательно, к структурной перестройке и деформации печени ведут ее регенерация

и склероз, причем перестройка затрагивает все элементы печеночной ткани - дольки, сосуды,

строму. Структурная перестройка печени замыкает порочный круг при циррозе: блок между

кровью и гепатоцитами становится причиной гибели последних, а гибель гепатоцитов

поддерживает мезенхимально-клеточную реакцию и извращенную регенерацию паренхимы,

что утяжеляет существующий блок.

Различают три морфогенетических типа цирроза: постнекротический, портальный и

смешанный.

Постнекротический цирроз развивается в результате массивных некрозов печеночной

паренхимы. В участках некроза происходят коллапс ретикулярной стромы и разрастание

соединительной ткани (цирроз после коллапса), образующей широкие фиброзные поля (рис.

219). В результате коллапса стромы происходит сближение портальных триад и центральных

вен, в одном поле зрения обнаруживается более трех триад, что считается патогномоничным

морфологическим признаком постнекротического цирроза (см. рис. 219). Ложные дольки

состоят в основном из новообразованной печеночной ткани, они содержат множество

многоядерных печеночных клеток. Характерны белковая дистрофия и некроз гепатоцитов,

липиды в печеночных клетках обычно отсутствуют. Нередко встречаются пролиферация

холангиол, картина холестаза. Печень при постнекротическом циррозе плотная, уменьшена в

размерах, с крупными узлами, разделенными широкими и глубокими

бороздками (крупноузловой или смешанный цирроз) (рис. 220).

Постнекротический цирроз развивается быстро (иногда в течение нескольких месяцев),

связан с разнообразными причинами, ведущими к некрозу ткани печени, но чаще это -

токсическая дистрофия печени, вирусный гепатит с обширными некрозами, редко -

алкогольный гепатит. Для него характерны ранняя печеночно-клеточная недостаточность и

поздняя портальная гипертензия.

Портальный цирроз формируется вследствие вклинивания в дольки фиброзных септ из

расширенных и склерозированных портальных и перипортальных полей, что ведет к

соединению центральных вен с портальными сосудами и появлению мелких

(монолобулярных) ложных долек. В отличие от постнекротического портальный цирроз

характеризуется однородностью микроскопической картины - тонкопетлистой

соединительнотканной сетью и малой величиной ложных долек (рис. 221). Портальный

цирроз обычно является финалом хронического гепатита алкогольной или вирусной природы

и жирового гепатоза, поэтому мор-

Рис.

219. Постнекротический цирроз печени:

а - разрастание фибробластов (Фб) и коллагеновых волокон (КлВ) между гепатоцитами; ЖК -

желчный капилляр; БМ - базальная мембрана капилляра. Электронограмма. х14 250 (по

Штайнеру); б - несколько триад в поле соединительной ткани (микроскопическая картина)

Рис.

220. Постнекротический цирроз. Поверхность печени крупнобугристая. Внизу увеличенная

вследствие цирроза селезенка

Рис.

221. Портальный цирроз печени:

а - фибробласты (Фб) и пучки коллагеновых волокон (КлВ) в перисинусоидальном

пространстве (ПсП); синусоид (СД) сдавлен; в цитоплазме гепатоцитов капли липидов (Л).

Электронограмма. х6000 (по Давиду); б - ложные дольки разделены узкими прослойками

соединительной ткани, инфильтрированной лимфоцитами и макрофагами (микроскопическая

картина)

фологические признаки хронического воспаления и жировой дистрофии гепатоцитов

встречаются при этом циррозе довольно часто. Печень при портальном циррозе маленькая,

плотная, зернистая или мелкобугристая (мелкоузловой цирроз) (рис. 222).

Портальный цирроз развивается медленно (в течение многих лет), главным образом при

хроническом алкоголизме (алкогольный цирроз)

Рис.

222. Портальный цирроз печени. Поверхность печени мелкозернистая (мелкоузловой цирроз)

и обменно-алиментарных нарушениях, так называемом пищевом дисбалансе («пищевой»

цирроз). Для него характерны относительно ранние проявления портальной гипертензии и

сравнительно поздняя печеночноклеточная недостаточность.

Истинным портальным циррозом является первичный билиарный цирроз, в основе которого

лежат негнойный деструктивный (некротический) холангит и холангиолит. Эпителий мелких

желчных протоков некротизирован, стенка их и соединительная ткань, окружающая протоки,

инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Нередко

отмечается образование саркоидоподобных гранулем из лимфоцитов, эпителиоидных и

гигантских клеток. Такие гранулемы появляются не только в местах деструкции желчных

протоков, но и в лимфатических узлах ворот печени, в сальнике. В ответ на деструкцию

происходят пролиферация и рубцевание желчных протоков, инфильтрация и склероз

перипортальных полей, гибель гепатоцитов на периферии долек, образование септ и ложных

долек, т.е. появляются изменения, характерные для портального цирроза. Печень при

первичном билиарном циррозе увеличена, плотна, на разрезе серо-зеленая, поверхность ее

гладкая или мелкозернистая.

Помимо первичного, выделяют вторичный билиарный цирроз, который связан с обструкцией

внепеченочных желчных путей (камень, опухоль), что ведет к холестазу (холестатический

цирроз), либо с инфекцией желчных путей и развитием бактериального, обычно гнойного,

холангита и холангиолита (холангиолитический цирроз). Однако это деление в значительной

мере условно, так как к холестазу, как правило, присоединяется холангит, а холангит и

холангиолит ведут к холестазу. Для вторичного билиарного цирроза характерны расширение

и разрывы желчных капилляров, «озера желчи», явления холангита и перихолангита,

развитие соединительной ткани в перипортальных полях и внутри долек с рассечением

последних и формированием псевдодолек (цирроз портального типа). Печень при этом

увеличена, плотна, зеленого цвета, на разрезе с расширенными, переполненными желчью

протоками.

Смешанный цирроз обладает признаками как постнекротического, так и портального цирроза.

Формирование смешанного цирроза связано в одних случаях с присоединением массивных

некрозов печени (чаще дисциркуляторного генеза) к изменениям, свойственным портальному

циррозу, в других - с наслоением мезенхимально-клеточной реакции на очагово-

некротические изменения, характерные для постнекротического цирроза, что ведет к

образованию септ и «дроблению» долек.

При циррозе печени весьма характерны внепеченочные

изменения: желтуха и геморрагический синдром как проявление гепатоцеллюлярной

недостаточности, холестаза и холемии, склероз (иногда атеросклероз) воротной вены как

следствие портальной гипертензии, расширение и истончение портокавальных

анастомозов (вены пищевода, желудка, геморроидальные, передней стенки

живота), асцит. Селезенка в результате гиперпла-

зии ретикулоэндотелия и склероза увеличена, плотная (спленомегалия, см. рис. 220).

В почках при развитии гепаторенального синдрома на фоне цирроза печени находят

проявления острой недостаточности (некроз эпителия канальцев). В ряде случаев

обнаруживаются так называемый печеночный гломерулосклероз (точнее иммунокомплексный

гломерулонефрит), который может иметь определенное значение в патогенезе цирроза,

и известковые метастазы. В головном мозге развиваются дистрофические изменения

паренхиматозных клеток.

Клинико-функциональная характеристика цирроза печени учитывает:

1) степень печеночно-клеточной недостаточности (холемия и холалемия, гипоальбумин- и

гипопротромбинемия, наличие вазопаралитической субстанции, гипоонкия, гипотония,

геморрагии, печеночная кома);

2) степень портальной гипертензии (асцит, пищеводно-желудочные кровотечения); 3)

активность процесса (активный, умеренно активный и неактивный); 4) характер течения

(прогрессирующее, стабильное, регрессирующее).

Учитывая выраженность печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии,

говорят о компенсированном и декомпенсированном циррозе печени. Об активности цирроза

судят по данным гистологического и гистоферментохимического исследования печеночной

ткани (биоптат печени), клиническим признакам, показателям биохимического исследования.

Активация цирроза печени обычно ведет к его декомпенсации.

Осложнения. К осложнениям цирроза печени относятся печеночная кома, кровотечения из

расширенных вен пищевода или желудка, переход асцита в перитонит (асцит-перитонит),

тромбоз воротной вены, развитие рака. Многие из этих осложнений становятся причиной

смерти больных.

Рак печени

Рак печени - сравнительно редкая опухоль. Он обычно развивается на фоне цирроза печени,

который считают предраковым состоянием; среди предраковых изменений печени

наибольшее значение имеет дисплазия гепатоцитов. В Азии и Африке - регионах Земного

шара с высокой частотой рака печени - рак развивается часто в неизмененной печени;

регионами с низкой частотой рака печени считаются Европа и Северная Америка, где рак

развивается обычно в цирротической печени.

Морфологическая классификация рака печени предусматривает макроскопическую форму,

характер и особенности роста опухоли, гистогенез, гистологические типы.

Патологическая анатомия. Среди макроскопических форм рака печени

различают: узловой рак - опухоль представлена одним или несколькими узлами; массивный

рак - опухоль занимает массивную часть печени и диффузный рак - вся печень занята

многочисленными сливающимися опухолевыми узлами. К особым формам

относят маленький и педункулярный рак.

Печень при раке резко увеличена (иногда в 10 раз и более), масса ее может составлять

несколько килограммов. При узловатом раке она бугристая, умеренно плотная, при

диффузном раке - нередко каменистой плотности.

Характер роста опухоли может быть экспансивным,

инфильтрирующим и смешанным (экспансивно-инфильтративным). К особенностям

роста рака печени относят рост по ходу синусоидов и замещающий рост.

Метастазирует рак печени как лимфогенно (околопортальные лимфатические узлы,

брюшина), так и гематогенно (легкие, кости). Метастазы, как и основной узел

гепатоцеллюлярного рака, иногда зеленого цвета, что связано с сохранившейся способностью

раковых клеток к секреции желчи.

Осложнениями и причиной смерти наиболее часто являются гепатаргия, кровотечение в

брюшную полость из распадающихся узлов опухоли, кахексия.

Болезни желчного пузыря

В желчном пузыре наблюдаются воспаление, образование камней, опухоли.

Холецистит, или воспаление желчного пузыря, возникает от различных причин. Он может

быть острым и хроническим.

При остром холецистите развивается катаральное, фибринозное или гнойное

(флегмонозное) воспаление. Острый холецистит осложняется прободением стенки пузыря

и желчным перитонитом, в случае закрытия пузырного протока и скопления гноя в полости -

эмпиемой пузыря, гнойным холангитом и холангиолитом, перихолециститом с

образованием спаек.

Хронический холецистит развивается как следствие острого, происходят атрофия слизистой

оболочки, гистиолимфоцитарная инфильтрация, склероз, нередко петрификация стенки

пузыря.

Камни желчного пузыря являются причиной желчнокаменной болезни, калькулезного

холецистита (рис. 223). Возможно прободение камнем стенки пузыря с развитием желчного

перитонита. В тех случаях, когда камень из желчного пузыря спускается в печеночный или

общий желчный проток и закрывает его просвет, развивается подпеченочная желтуха. В ряде

случаев камень желчного пузыря не вызывает ни воспаления, ни приступов желчной колики и

обнаруживается случайно на вскрытии.

Рис.

223. Калькулезный холецистит

Рак желчного пузыря нередко развивается на фоне калькулезного процесса. Локализуется он

в области шейки или дна желчного пузыря и имеет обычно строение аденокарциномы.

Болезни поджелудочной железы

Наиболее часто в поджелудочной железе возникают воспалительные и опухолевые

процессы.

Панкреатит, воспаление поджелудочной железы, имеет острое или хроническое течение.

Острый панкреатит развивается при нарушении оттока панкреатического сока (дискинезия

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 425 | Нарушение авторских прав