АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ФОРМА БЛАНКА (Форма № 148-1/у-06 (л))

Прочитайте:
  1. A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу.
  2. A.1.8 Коротка епідеміологічна інформація – загальна поширеність патології, поширеність серед окремих груп населення (віко-статевих та ін., фактори ризику, прогноз).
  3. B. Cибірка, шкірна форма
  4. I. Информация о больном и НПР
  5. II. Форматирование текста
  6. III. Учебно-методическое и информационное обеспечение лекционных занятий
  7. IV. Источники учебной информации
  8. Power Point форматында презентация жасау
  9. S.83. Вивих, розтягнення та деформація суглобів та зв'язок коліна
  10. V. БЛОК ИНФОРМАЦИИ.

МЕСТО ДЛЯ

ШТРИХ-КОДА

Лечебно – профилактическое УТВЕРЖДЕНА

учреждение приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1175 н от 28.12.12

Штамп

 
 


Код ОГРН Код формы по ОКУД 3108805

 

Форма № 148-1/у-06 (л)

Источник финансирования: 1. федеральный бюджет 2. бюджет субъекта Российской Федерации 3. Муниципальный бюджет (нужное подчеркнуть) % оплаты из источника финансирования: 1. 100% 2. 50% (нужное подчеркнуть) Рецепт действителен в течение 1 месяца  

Код Код нозологической

категории формы

граждан (по МКБ-10)

       
   
 
 

 

 


Рецепт Серия _____________ №__________ от

 

Ф.И.О пациента _____________________________________________________________

 
 


Дата рождения

 

№ страхового

медицинского полиса

№ медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) _________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (фельдшера) ____________________________________________________

(заполнятся специалистом учебного учреждения) Отпущено по рецепту: Дата отпуска ____________________ Код лекарственного средства ________________________ Торговое наименование ___________ ________________________________ Количество ______________________ На общую сумму _________________

Код врача (фельдшера)

 

Выписано:

Rp:

_____________________________________

_____________________________________

D.t.d.

Дозировка ____________________________

Количество единиц ____________________

Signa _________________________________

Подпись врача (фельдшера) _____________________________________________________

и личная подпись врача (фельдшера)

…………………………………………………………………………………………………...

Корешок РЕЦЕПТА Серия _____________________ № ______________________

от ___________________________

Способ применения:

Продолжительность ___________ дней Наименование лекарственного

Количество приемов в день: ______ раз средства: _________________________

На 1 прием: ____________________ ед. Дозировка: ________________________

 

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 639 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)