АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Принципы терапии

Стационар.

1. Гемостаз при кровотечении

2. РДВ при подозрении на ГПЭ.

Женская консультация.

1. Гормонопрофилактика рецидива

- до 45 лет –регуляция цикла;

- после 45 лет – подавление цикла.

2. Диспансеризация 12-24 месяца.

3. Снятие с диспансерного учёта при стойкой нормализации цикла или стойкой менопаузе.

Поликлиника.

Лечение обменных нарушений и других заболеваний, являющихся факторами риска ГПЭ (ожирение, диабет, диэнцефальный синдром, заболевания печени и щитовидной железы)

ЛЕЧЕНИЕ ГПЭ

Лечение ГПЭ состоит из 4-х этапов:

I этап лечения — остановка кровотечения. Остановка маточных кровотечений у женщин репродуктивного и климактерического возраста путём раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии.

Гистероскопия необходима для диагностики внутриматочной патологии (подслизистый узел, аденомиоз), а также для контроля качества удаления всего патологического очага.

Традиционно для лечения гиперплазии эндометрия после раздельного диагностического выскабливания матки применяют гормональную терапию.

Используют также утеротонические средства: холод на низ живота, окситоцин, настойка водяного перца, отвар крапивы.

Антианемическая терапия: переливание крови и эритроцитарной массы, плазмы, применение препаратов железа (ферковен, ферроплекс, тардиферрон, ферумлек).

Инфузионная терапия для улучшения реологических свойств крови и нормализации водно-электролитного баланса: реополиглюкин, желатиноль, солевые изотонические растворы, 5—10 % растворы глюкозы.

Гемостатики: 10 % раствор кальция глюконата по 10 мл в/в или в табл. по 0,5 г 3—4 раз/сут.; 5 % раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100 мл в/в или по 2—3 г в порошках 3 раз/сут.; 1 % раствор викасола по 3 мл в/м в течение 3-х дней; дицинон по 250 мг 3 раз/сут.

Витамины и энергетически е средства: витамин В₁₂ по 200 мг в день в/м; витамин В₆по 1 табл. (5 мг) 2—3 раз/сут. или по 1 мл 5 % раствора в/м; фолиевая кислота по 1 табл. (1 мг) 2—3 раз/ сут.; 5 % раствор аскорбиновой кислоты по 5—10 мл 1 раз/сут. в/в или по 250 мг 2 раз/сут.; рутин по 1 табл. (2 мг) 3 раз/сут.; кокарбоксилаза по 50 мг в/в или в/м; АТФ по 2 мл в/м.

II этап — гормонотерапия. Гормональное лечение ГПЭ патогенетически обосновано. Гормонотерапия рассчитана на местное действие (подавление пролиферации эндометрия) и центральный эффект (торможение выделения гонадотропных гормонов и стероидогенеза в яичниках).

В настоящее время для лечения ГПЭ применяют нижеследующие группы гормональных препаратов с учётом возраста пациентки и выраженности пролиферации.

Комбинированные соединения ― эстрогенгестагенные препараты (КОК). Предпочтение отдают препаратам, содержащим прогестагены третьего поколения, характеризующиеся более низкой частотой побочных реакций андрогенного типа и не вызывающие метаболических эффектов: марвелон©, мерсилон©, силест©, новинет©, регулон©.

Прогестагенные препараты. По классическим представлениям прогестины назначают для лечения гиперплазии эндометрия из за их блокирующего влияния на эпителиальный рост. Они снижают количество эстрогеновых рецепторов и ускоряют их катаболизм, снижают доминирование эстрогенов в гормональном фоне, приводящее к гиперплазии эндометрия.

Также прогестагены тормозят выделение гонадотропинов.

Вариант гормонотерапии и, по мнению ряда исследователей, хорошая альтернатива хирургическому лечению при маточных кровотечениях ― использование гормонсодержащего ВМК, содержащего левоноргестрел (мирена©).

В основе контрацептивных и терапевтических эффектов гормонсодержащего ВМК ― местное воздействие на ткани мишени (эндометрий и слизь цервикального канала) и выраженный антипролиферативный эффект на эндометрий. Наряду с прогестагенами для лечения гиперплазии эндометрия широко и эффективно используют препараты с выраженным антигонадотропным действием, такие как даназол (производное 17этинилтестостерона) и гестринон (производное 19норстероидов).

В случае неэффективности консервативной терапии ГПЭ показано оперативное лечение.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. При неатипических формах ГПЭ, особенно у женщин репродуктивного возраста, используется гистероскопическая резекция или абляция эндометрия, а при атипических формах — экстирпация матки.

Показания к оперативному лечению больных с ГПЭ. В репродуктивном периоде: атипическая комплексная ГПЭ при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 3 месяцев; простая атипическая и комплексная неатипическая ГПЭ при неэффективности терапии в течение 6 месяцев. В климактерическом периоде: комплексная атипическая гиперплазия; простая атипическая и комплексная неатипическая ГПЭ.

При рецидивирующих полипах эндометрия показано эндоскопическое хирургическое воздействие на зону роста («ножка» полипа), а именно крио- или лазеродеструкция.

III этап лечения — оптимизация гормонального статуса с целью предупреждения развития гиперэстрогении (восстановление двухфазного менструального цикла у женщин репродуктивного воз­раста или стойкой менопаузы в климактерическом периоде).

IV этап —последующее диспансерное наблюдение на протяжении 5 лет после эффективной гормональной терапии и 6 месяцев после оперативного лечения.

Диета с пониженным содержанием жиров, углеводов и жидкости; препараты, способствующие коррекции обменноэндокринных нарушений (метионин, линетол, холина хлорид) и нормализующие водноэлектролитный обмен (спиронолактон, гидрохлоротиазид+триамтерен, калия и магния аспарагинат); средства, улучшающие состояние центральной нервной системы (циннаризин, винпоцетин, пирацетам, беллоид©); витамины; иммуномодуляторы; лечебнооздоровительные мероприятия;

седативные препараты.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОМЕТРИ: атипическая гиперплазия эндометрия, рецидивирующий (на фоне лечения) полипоз или гиперплазия эндометрия.

Атипическая гиперплазия эндометрия – атипические изменения эндометрия с признаками усиленного деления клеток (соответствует стадии преинвазивного рака).

У женщин периода пре и постменопаузы при наличии гиперплазии эндометрия с атипией предпочтительным остаётся радикальное хирургическое вмешательство (экстирпация матки). Вопрос об удалении яичников каждый раз решают индивидуально, это определяется состоянием яичников, а также отношением пациентки к их удалению, выраженностью экстрагенитальной патологии.

С появлением высокоэффективных синтетических гормональных препаратов стало возможным у пациенток молодого возраста лечить консервативно гиперплазию эндометрия с атипией.

ЛЕЧЕНИЕ АТИПИЧЕСКОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ. При гормонотерапии атипической гиперплазии эндометрия в основном используют три группы препаратов: гестагены (гидроксипрогестерона капроат, медроксипрогестерон и др.), антигонадотропины (даназол, гестринон), агонисты ГнРГ (гозерелин, трипторелин, бусерелин и др.).

ПРОГНОЗ. При дифференцированном выборе метода лечения и адекватном диспансерном наблюдении у всех больных с ГПЭ можно предотвратить возникновение рака эндометрия.

РАК ЭНДОМЕТРИЯ. Рак эндометрия занимает первое место среди злокачественных новообразований женских половых органов. В настоящее время отмечают тенденцию увеличения заболеваемости раком тела матки, что можно объяснить увеличением средней продолжительности жизни и нарастанием частоты таких «заболеваний цивилизации», как ановуляция, хронический гиперэстрогенизм, бесплодие, ММ и эндометриоз.

Сочетание их с нарушениями эндокринной функции и обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, гиперинсулинемия, гиперлипидемия) приводит к развитию синдрома нарушений в репродуктивной, обменной и адаптационных системах организма.

КЛАССИФИКАЦИЯ. В настоящее время в онкологии широко применяют две классификации FIGO (классификацию Международной федерации акушеров и гинекологов) и классификацию по системе TNM, в которой распространённость поражения регистрируют на основании клинического исследования, включающего все виды диагностики.

По данным Международной гистологической классификации ВОЗ, выделяют следующие морфологические формы рака эндометрия:

●аденокарцинома;

●светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома;

●плоскоклеточный рак;

●железистоплоскоклеточный рак;

●серозный рак;

●муцинозный рак;

●недифференцированный рак.

По форме роста первичной опухоли выделяют:

●рак с преимущественно экзофитным ростом;

●рак с преимущественно эндофитным ростом;

●рак с эндоэкзофитным (смешанным) ростом.

Наиболее частая локализация рака тела матки: в области дна и тела, реже в нижнем сегменте матки.

Степень дифференцировки новообразования выступает важным прогностическим фактором. Чем ниже степень дифференцировки, тем хуже прогноз заболевания и тем более агрессивная терапия необходима.

К факторам риска развития рака эндометрия относят:

●эндокриннообменные нарушения (например, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь);

●гормональнозависимые нарушения функции женских половых органов (ановуляция, гиперэстрогенизм, бесплодие);

●гормональноактивные опухоли яичников (гранулёзотекаклеточная опухоль и опухоль Бреннера в 20% случаев

сопровождаются раком эндометрия);

●генетическую предрасположенность;

●отсутствие половой жизни, беременностей, родов;

●позднее наступление менархе, менопаузы (в возрасте старше 55 лет);

●гормональную терапию (тамоксифен).

ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ. Выделяют три основных пути метастазирования рака тела матки: лимфогенный, гематогенный и имплантационный

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Основными клиническими симптомами рака тела матки бывают кровянистые выделения из половых путей, водянистые бели или сукровичные (цвета «мясных помоев»).

Наиболее часто наблюдаемый симптом — ациклическое маточное кровотечение, кровотечение бывает «классическим» симптомом только в постменопаузе.

Появление обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без сопутствующих воспалительных заболеваний матки, влагалища, шейки матки характерно для рака тела матки. Развитие заболевания может сопровождаться обильными водянистыми выделениями.

Боли — поздний симптом заболевания. Чаще локализуются внизу живота и поясничнокрестцовой области, носят схваткообразный или постоянный характер. ДИАГНОСТИКА.

Цитологический метод широко применяют в клинической практике благодаря его доступности и возможности многократного исследования в условиях поликлиники. Аспирацию осуществляют шприцем Брауна без предварительного расширения канала шейки матки.

УЗИ. В настоящее время ведущим диагностическим скрининг тестом при массовых обследованиях населения считают ультразвуковое сканирование, позволяющее визуализировать патологические изменения в эндометрии у лиц любой возрастной категории.

Цервикогистероскопия. Ведущее место в инструментальной диагностике занимает эндоскопический метод.

Гистероскопи я позволяет не только судить о выраженности и распространённости неопластического процесса, но и производить прицельную биопсию патологически изменённого эпителия, а также оценивать качество раздельного лечебнодиагностического выскабливания и целесообразность его выполнения.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 387 | Нарушение авторских прав