 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Механизм родов при заднем виде затылочного предлежанияПри затылочном предлежании независимо от вида в начале родов, к концу периода изгнания затылок обычно устанавливается под лонным сочленени ем, и плод рождается в переднем виде (рис. 5.14). При исходно заднем виде первой позиции во время внутреннего пово рота стреловидный шов вращается против движения часовой стрелки и последовательно переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и, наконец, в прямой размер. При второй позиции, которая встреча ется значительно чаще, при заднем виде во время внутреннего поворота головки стреловидный шов вращается по ходу часовой стрелки. При этом он из правого косого переходит сперва в поперечный, затем в левый косой и, наконец, в прямой размер выхода. В связи с этим малый родничок при заднем виде затылочного предлежания описывает большую дугу — около 135° и первоначальный задний вид как при первой, так и при второй позиции превращается в дальнейшем в передний вид. Однако это происходит не всегда. В некоторых случаях (в 1 % всех затылочных предлежании) плод рождается в заднем виде затылочного пред лежания. Роды в заднем виде затылочного предлежания являются вариантом нормы. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания складыва ется из следующих моментов. Первый момент — сгибание головки в плоскости входа в малый таз. Проводной точкой является малый родничок. Головка вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере, реже — в левом. Второй момент заключается во внутреннем повороте головки, при кото ром стреловидный шов при переходе ее в узкую часть плоскости малого таза располагается в прямом размере. Затылок обращен кзади. Нередко при этом меняется проводная точка, ею становится область между малым и большим родничком. Третий момент — максимальное сгибание головки — происходит в плос кости выхода таза. При этом образуются две точки фиксации. Первой является передний край большого родничка, который подходит к нижнему краю лона. За счет сильного сгибания рождается затылок и образуется вторая точка фиксации — подзатылочная ямка, которая упирается в область копчика, и происходит разгибание. В связи с тем что головка в плоскости малого таза несколько разгиба ется, прорезывание происходит средним размером головки, окружностью, равной 33 см. Проводной точкой при заднем виде затылочного предлежания во входе в малый таз является малый родничок. В полости таза проводной точкой становится область между малым и большим родничком. Конфигурация головки при заднем виде затылочного предлежания до- лихоцефалическая. Родовая опухоль располагается на предлежащей темен ной кости ближе к большому родничку. 209 210 Рис. 5.14. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. а — первый момент: сгибание головки; б — второй момент: внутренний пово рот головки; в — третий момент: до полнительное сгибание головки. При ведении родов имеются трудности в определении местонахождения головки по отношению к плоскостям таза. Нередко в случае расположения головки малым сегментом во входе в таз создается впечатление, что она находится уже в полости малого таза. Только при влагалищном исследова нии возможно определить точно, в какой плоскости таза находится головка. С учетом того, что механизм родов при заднем виде включает в себя дополнительный и очень трудный момент — максимальное сгибание голов ки, период изгнания затягивается. Роды в заднем виде затылочного предле жания отличаются длительностью, сопровождаются чрезмерно большой за тратой родовых сил. Тазовое дно и промежность подвергаются большому растяжению и часто разрываются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко приводят к гипоксии плода, нарушению мозгового кровообращения, церебральным поражениям. Причины образования заднего вида могут быть обусловлены как плодом (небольшие размеры головки, в некоторых случаях трудная сгибаемость шейной части позвоночника и др.), так и состоянием родовых путей роже ницы (аномалии формы таза и мышц тазового дна)
На основании влагалищного исследования определяют отношение го ловки к плоскостям таза. Различают следующие положения головки: над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза. Головка, располагающаяся н а д входо м малог о таз а (рис. 5.22), подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании головка не препят ствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лонного сочленения. Головка плода малы м сегменто м во вход е в малы й т а з (рис. 5.23) неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки — ниже плоскости входа в таз. При применении четвертого приема наружного акушерского исследования концы пальцев сходятся, а основания ладоней расходятся. При влагалищном исследовании крестцовая впадина свободна, к мысу можно "подойти" лишь согнутым пальцем (если мыс достижим). Внутренняя поверхность лонного сочленения доступна исследованию. Головка плода больши м сегменто м в о вход е в малы й т а з (рис. 5.24) означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в малый таз. При наружном акушерском исследовании, проводимом четвертым приемом, ладони расположены либо параллельно, либо концы пальцев расходятся. При влагалищном исследовании обнаруживается, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим, седалищные ости легко прощупываются. Если головка располагается в широко й част и малог о таз а (рис. 5.25), то плоскость, проходящая через большой сегмент головки, со впадает с плоскостью широкой части таза. При влагалищном исследовании определяют, что головка наибольшей окружностью находится в плоскости широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Сво бодно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости, т.е. определяются опознавательные точки узкой части полости малого таза. Если головка располагается в узко й част и малог о таз а (рис. 5.26), то плоскость большого сегмента головки совпадает с плоскостью узкой части таза. Головка над входом в таз не прощупывается. При влагалищном исследовании обнаруживается, что верхние две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения прикрыты головкой плода, седалищные ости достигаются с трудом. Головка в выход е малог о таз а — плоскость большого сегмента головки плода находится в выходе таза. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются (рис. 5.27). Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плос костям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие уровней" малого таза. Выделяют следующие уровни: 1) плоскость, проходящая через седалищные ости, — уровень 0; 2) плоскости, проходящие на 1, 2 и 3 см выше уровня 0, обозначают соответ ственно как уровни — 1, —2, —3; 224 Рис. 5.22. Головка плода над входом малого таза. Рис. 5.24. Головка плода большим сег ментом во входе в малый таз. Рис. 5.26. Головка плода в узкой части полости малого таза. Рис. 5.23. Головка плода малым сегмен том во входе в малый таз. Рис. 5.25. Головка плода в широкой части полости малого таза. Рис. 5.27. Головка плода в выходе малого таза. 3) плоскости, расположенные на 1, 2 и 3 см ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни + 1, +2, + 3. При уровне +3 предлежащая часть расположена на промежности. Помимо месторасположения головки, при влагалищном исследовании определяют характер выделений из влагалища — количество, цвет, запах (после выведения из влагалища пальцев). Ответственный момент родов — разрыв плодного пузыря и излитие око лоплодных вод. Он требует особого внимания. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые вследствие наличия в них сыровидной смаз ки, пушковых волос и эпидермиса плода. При физиологических родах в водах не должно содержаться крови и мекония. Примесь мекония к около плодным водам обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, при месь крови — на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие патологи ческие процессы. После проведенного исследования устанавливается диагноз, который излагается в следующем порядке: срок беременности, вариант предлежания, позиция, вид, период родов, осложнения беременности, родов, состояние плода, экстрагенитальные заболевания (если они имеют место). После ус тановления диагноза намечается план ведения родов с учетом варианта предлежания, позиции плода и т.д. В период раскрытия применяется обезболивание родов. Сегменты головки. В акушерстве принято различать сегменты головки — большой и малый. Большим сегментом головки называется та ее наибольшая окружность, которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза. Само понятие "большой сегмент" является условным и относитель ным. Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окруж ность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) — в плоскости вертикального размера. Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки.
5 .3. ПЕРИОДЫ РОДОВ. ИЗМЕНЕНИЯ В МАТКЕ ВО ВРЕМЯ РОДОВ В клиническом течении родов выделяют три периода: первый период — раскрытие шейки матки; второй период — изгнание плода; третий период — последовый. 7-275 193 Продолжительность физиологических родов у первородящих составляет 12—16 ч, у повторнородящих — 8—10 ч. В предыдущих руководствах приво дились следующие значения течения нормальных родов: 15—20 и 10—12 ч соответственно. Первый период — период раскрытия шейки матки. Начинается с появле ния регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. У первородящих продолжитель ность первого периода родов составляет 10—11 ч, у повторнородящих — 7 _9 ч. Схватки сначала бывают короткими, слабыми и редкими (через 15—20 мин). В последующем нарастают их продолжительность, сила и частота. Промежуток между двумя смежными схватками называется паузой. В раскрытии шейки матки имеют значение два механизма: 1) сокраще ние мышц матки, 2) действие на шейку изнутри плодного пузыря или предлежащей части за счет повышения внутри маточного давления. Основным механизмом раскрытия шейки матки является сокращение маточной мускулатуры. Характер его сокращения обусловлен особенностями расположения мышечных волокон в теле матки (преимущественно продоль ное) и нижнем сегменте (преимущественно циркулярное). В силу указанного строения тело матки и нижний сегмент выполняют разные функции: шейка матки раскрывается, а тело сокращается, чтобы раскрыть шейку матки и изгнать плод и плаценту. Во время каждой схватки в мускулатуре матки происходят одновременно три процесса: 1 — сокращение мышечных волокон матки (контракция), 2 — взаимное смещение волокон относительно друг друга (ретракция), 3 — рас тяжение мышечных волокон (дистракция). В теле матки с преобладанием мышечных волокон в основном происходят контракция и ретракция. Во время схваток мышечные элементы, значительно растянутые в длину, при сокра щении укорачиваются, смещаются, переплетаются друг с другом. Во время паузы волокна не возвращаются в состояние первоначального расположе ния, вследствие чего происходит смещение значительной части мускулатуры из нижних отделов матки в верхние. В результате стенки в теле матки прогрессирующе утолщаются. С ретракционной перегруппировкой мышц тесно связан параллельно идущий процесс дистракции шейки матки — растяжение круговой мускулатуры шейки. Продольно расположенные мы шечные волокна тела матки в момент контракции и ретракции натягивают и влекут за собой циркулярно расположенные мышечные волокна шейки матки, способствуя раскрытию шейки матки. Механизм сократительной деятельности матки во время родов детально изучен в 1960 г. Caldeyro-Barcia и Poseiro (Монтевидео, Уругвай). Исследо ватели вводили в стенку матки женщины на разных уровнях по время родовой деятельности эластичные микробаллончики, реагирующие на со кращение мышц, а в полость матки — катетер, реагирующий на внутрима- точное давление. В результате этого регистрировалась гистерограмма — кри вая сокращений матки (рис. 5.2). Зарегистрировав амплитуду сокращения матки в различных ее отделах, а также суммарную волну внутри маточного давления в амнионе, авторы выдвинули положения, которые приняты акушерами всех стран. Первое положение заключается в законе тройного нисходящего градиента, второе — в возможном количественном выражении силы маточных сокращений (еди ницы Монтевидео, в которых выражают маточную активность). Единица 194 Рис. 5.2. Тройной нисходящий градиент (схема) [Caldeyro-Barcia R., 19651. Монтевидео представляет собой произведение средней амплитуды схватки на количество схваток за 10 мин. В норме эта величина равна 150—300 ЕМ. Принци п тройног о нисходящег о градиент а заключа ется в следующем: • волна сокращения матки имеет определенное направление — сверху вниз. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, который называется водителем ритма ("пейсмекер"). Затем волна сокращения распространяется от одного маточного угла к дру гому, переходит на тело с убывающей продолжительностью и силой вниз к нижнему сегменту. Скорость распространения сокращений матки составляет 2—3 см/с. Через 15—20 с сокращением охватывается вся матка. Несмотря на то что различные отделы матки начинают сокращаться в различное время, максимальное сокращение всех мышц происходит одновременно, что создает оптимальные условия реализации сократительной активности матки; • длительность волны сокращения уменьшается по мере ее перемеще ния от дна матки к нижнему сегменту, обеспечивая более выражен ный эффект действия верхних отделов матки; • интенсивность (амплитуда) сокращения матки также уменьшается по мере его распространения от верхних отделов матки к нижним. В теле сила сокращения матки создает давление 50—120 мм рт. ст., а в нижнем сегменте — только 25—60 мм рт. ст., т.е. верхние отделы матки сокращаются в 2—3 раза больше, чем нижние, вызывая сме щение мышечных волокон тела матки кверху. 7» Рис. 5.3. Повышение внутри- Рис. 5.4. Родовые пути в период изгнания по De маточного давления и образо- Lee. вание плодного пузыря. j _ Краевая вена; 2 — контракционное кольцо; 3 — мочевой пузырь; 4 — плацента; 5 — заднепроходное отверстие; 6 — наружный зев. При сокращении матки по принципу тройного нисходящего градиента в родах создаются необходимые для открытия шейки матки натяжение циркулярной мускулатуры и повышение внутриматочного давления. Во время сокращения вследствие равномерного давления со стороны стенок матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются в сторону нижнего сегмента матки (рис. 5.3). В центре нижнего отдела пло- довместилища располагается внутренний зев канала шейки матки, в котором отсутствует сопротивление стенок матки. К внутреннему зеву смещаются околоплодные воды под действием повышенного внутриматочного давле ния. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отсла ивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплод ными водами в канал шейки матки, называется плодны м пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и все глубже вклинивается в канал шейки матки, расширяя ее изнутри. Таким образом, в механизме раскрытия шейки матки имеет значение действие двух сил, направленных противоположно: 1) влечение снизу вверх поперечно расположенной мускулатуры нижнего сегмента за счет контрак ции и ретракции продольной мускулатуры тела матки и 2) давление сверху вниз за счет плодного пузыря или предлежащей части. По мере раскрытия шейки матки происходят истончение и окончатель ное формирование нижнего сегмента из перешейка и шейки матки. Граница между истонченным нижним сегментом и телом матки имеет вид борозды и называется контракционны м кольцо м (рис. 5.4). Контракционное кольцо является функциональным образованием, свидетельствующим о хо- 196 рошей сократительной способности матки. Высота стояния контракцион- ного кольца над лонным сочленением коррелирует со степенью раскрытия шейки матки: чем больше раскрывается шейка матки, тем выше располага ется контракционное кольцо над лонным сочленением. Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих вначале раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается), а затем раскрывается наружный зев (рис. 5.5). У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одно временно с внутренним, и в это время происходит укорочение шейки матки (рис. 5.6). Раскрытие шейки матки считается полным, когда зев раскрыва ется до 10—12 см. Одновременно с раскрытием шейки матки в I периоде, как правило, начинается продвижение предлежащей части плода через ро довой канал. Головка плода начинает опускаться в полость таза с началом схваток, находясь к моменту полного раскрытия шейки чаще всего большим сегментом во входе в малый таз или в полости таза. При головном предлежании по мере продвижения головки плода про исходит разделение околоплодных вод на передние и задние, так как головка прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется внут ренним поясом соприкосновения (прилегания), который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние — выше пояса соприкосновения (рис. 5.7). Плодный пузырь утрачивает свою физиологическую функцию к моменту полного раскрытия шейки матки. Различают плоский пузырь, в котором отсутствуют воды. Такой пузырь не образует выпуклости, и плодные обо лочки охватывают головку плода. Плоский плодный пузырь может задержи вать течение родов. После полного или почти полного раскрытия шейки матки оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления разрывается и передние воды изливаются (своевременное излитие около плодных вод). Если плодные оболочки при полном раскрытии зева не разрываются, их необходимо вскрыть. Если разрыв плодных оболочек происходит до начала родовой деятель ности, то говорят о преждевременном, или дородовом, излитии околоплодных вод; если воды изливаются после начала родов, но до полного или почти полного открытия шейки матки, — о раннем излитии вод. При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается позже наступления пол ного раскрытия шейки матки — запоздалый разрыв плодного пузыря. Изредка оболочки плодного пузыря не разрываются, и плод рождается покрытый плодными оболочками — рождение в "сорочке". Иногда пузырь рвется не в нижнем полюсе, около наружного зева, а выше ("высокий разрыв"). В таких случаях при вступившей и продвигающейся головке отверстие в плодном пузыре закрывается, и при влагалищном исследовании находят напрягаю щийся плодный пузырь. После излитая околоплодных вод схватк и на некоторо е врем я могут прекращаться или ослабевать, а затем вновь становятся сильными. Пока плодный пузырь цел, внутриматочное давление на предлежащую часть плода равномерно или почти равномерно. После же вскрытия плод ного пузыря создаются совершенно иные условия, так как внутриматочное 197 Рис. 5.5. Изменения в шейке матки при первых родах (схема). а — шейка сохранена; б — начало сглаживания шейки; в — шейка сглажена;^ г — полное открытие шейки матки: 1 — шейка матки, 2 — перешеек, 3 — внутренний зев. Рис. 5.6. Изменения в шейке матки при повторных родах (схема). а> б — одновременное сглаживание и раскрытие шейки; в — полное раскрытие шейки матки: 1 — шейка матки, 2 — перешеек, 3 — внутренний зев. 198 Рис. 5.7. Формирование пояса соприкоснове ния (заштрихован) за счет прижатия голов кой мягких тканей родового канала к стен кам таза (схема). давление выше, чем внешнее (ат мосферное) давление. Это спо собствует образованию на пред лежащей части родово й опу холи. Полное раскрытие зева, со впадающее обычно со вскрыти ем плодного пузыря (излитие околоплодных вод), указывает на окончание первого периода ро дов — периода раскрытия. С окон чанием первого периода начина ется второй период родов — пе риод изгнания. Второй период — период из гнания. Это время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода. Период изгнания продолжа ется у первородящих от 1 до 2 ч, у повторнородящих имеет весь ма различную продолжитель ность: от 5—10 мин до 1 ч. После излития околоплод ных вод схватки становятся менее интенсивными, объем полости матки значительно уменьшается, стен ки матки приходят в тесное соприкосновение с плодом; схватки усилива ются. К сокращению матки присоединяется сокращение брюшного пресса (брюшной стенки), диафрагмы и мышц тазового дна, что характеризует развитие потуг. Потуги являются рефлекторным актом и возникают благо даря давлению предлежащей части плода на нервные окончания, заложен ные в шейке матки и в мышцах тазового дна. Желание тужиться непроиз вольно и неудержимо. В результате развивающихся потуг внутриматочное давление повышается еще сильнее, чем в периоде раскрытия; их сила направлена на изгнание плода из матки. Это становится возможным благодаря тому, что матка не только соеди нена с влагалищем, но и фиксирована к стенкам таза посредством связоч ного аппарата — широких, круглых и крестцово-маточных связок, соедини тельнотканной сети, заложенной в клетчатке (retinaculum uteri), и др. В результате повышения внутриматочного давления плод совершает ряд сложных движений, приближается предлежащей частью к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление. Рефлекторно возникающие при этом сокращения брюшного пресса усиливают позывы роженицы на потуги, которые повторяются все чаще и чаще — через каждые 5—4—3 мин. Предлежащая часть плода при этом растягивает половую щель и рож дается, за ней рождается туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние воды. После рождения плода начинается третий, последний, период родов — последовый. Третий период — последовый. Это время от рождения плода до рождения 199 последа. В этот период происходят отслойка плаценты и оболочек от под лежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 мин. В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Дно матки при этом расположено обычно на уровне пупка. Появляющиеся вскоре выраженные ритмические сокращения матки называются последовым и схватками. Начиная с первой последовой схватки отделяется плацента. Отделение плаценты про исходит в губчатом слое отпадающей слизистой оболочки на месте ее при крепления к маточной стенке (плацентарная площадка). Плацента во время схватки практически не способна к сокращениям в отличие от плацентарной площадки, которая после изгнания плода и резкого уменьшения полости матки значительно уменьшается в размерах. Поэтому плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде складки или бугра, что ведет к нарушению связи между ними и к разрыву маточно-пла- центарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацен- тарную гематому, представляющую собой скопление крови между плацентой и стенкой матки (рис. 5.8, а). Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая выпячивается в сторону полости матки. Сокращения матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводят к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки назы вается вариантом выделения последа по Шультце. Наряду с описанным, чаще всего встречающимся вариантом отслойки и рождения последа наблюдается краевое отделение плаценты, которое называется выделением последа по Дункану (рис. 5.8, б). Отделение пла центы начинается не с центра, а с краю. Поэтому кровь, вытекающая из разорвавшихся сосудов, свободно стекает вниз и, отслаивая на своем пути оболочки, не образует при этом ретроплацентарную гематому. Пока плацен та полностью не отделится от матки, с каждой новой последовой схваткой происходит отслойка все новых и новых ее участков. Отделению последа способствует собственная масса плаценты, один из краев которой свисает в полость матки. Отслоившаяся плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде, с обращенной наружу материнской поверхностью. Последовый период сопровождается кровотечением из матки. Количе ство теряемой при этом крови обычно не превышает 500 мл (0,5 % массы тела). Остановку маточного кровотечения с момента отделения плаценты от стенки матки обусловливает следующее: 1) смещение и деформация (скручивание, перегибы, растяжение) сосу дов в результате сокращения мышцы матки, что является фактором меха нической остановки кровотечения; 2) своеобразие структуры концевых участков артерий. При отделении плаценты разрыв маточных сосудов происходит на уровне сужения терми нальных отделов артерий, спиральное строение которых дает им возмож ность сокращаться и смещаться в более глубокие слои мышечной ткани, где 200 Рис. 5.8. Различные виды и этапы отделения плаценты и изгнания последа. а — отделение плаценты начинается с ее центра (вариант выделения последа по Шультце); б — отделение плаценты начинается с ее края (вариант выделения последа по Дункану). они подвергаются дополнительному сдавливающему воздействию со сторо ны сокращающейся мышцы матки; 3) тромбообразование, возникающее как следствие проявления защит ных механизмов организма в ответ на травму тканей. Тромбообразование приводит к остановке кровотечения в мелких сосудах, главным образом капиллярах. При нормальном течении послеродового периода указанные выше фак торы проявляются одновременно. После рождения последа родившая женщина называется родильни ц е й
Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 530 | Нарушение авторских прав |