АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ

Послеродовым, или пуэрперальным, называется период, в течение которого

у родильницы заканчивается обратное развитие (инволюция) тех органов и

систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и рода­

ми. Обычно этот период с учетом индивидуальных особенностей течения

беременности и родов продолжается 6—8 нед. Исключением являются мо­

лочные железы и гормональная система, функция которых достигает в

течение первых нескольких дней послеродового периода своего максималь­

ного развития и продо.лжается в течение периода лактации.

6.1.1. Состояние гормонального гомеостаза

Эндокринные изменения в послеродовом периоде характеризуются резким

понижением уровня плацентарных гормонов и восстановлением функции

желез внутренней секреции. Время возобновления циклических гипотала-

мо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений и менструальной функции

колеблется в широких пределах и согласуется в основном с лактацией.

Интервал между родоразрешением и появлением овуляторных циклов

составляет примерно 49 дней у некормящих и 112 — у кормящих родильниц.

Для начала лактации требуется воздействие на молочную железу эстро­

генов, прогестерона, высокого уровня пролактина (ПРЛ). В последующем

секреция молока регулируется гипоталамо-гипофизарной системой и состо­

ит из 2 взаимосвязанных процессов: молокообразования и его выделения.

Основными гормонами, ответственными за установление и поддержание

лактации, являются пролактин и окситоцин.

Уровень сывороточного пролактина непосредственно после родов обыч­

но высокий, но спустя 48 ч понижается даже у кормящих грудью, а затем

постепенно повышается к концу 2-й недели и сохраняется в течение всего

периода лактации на высоком уровне.

Выброс в кровь пролактина и окситоцина может обусловливаться раз­

дражением сосков молочной железы. Именно поэтому прикладывание но­

ворожденного к груди в течение первого часа после рождения положительно

влияет на становление лактации и сокращение матки.

Максимальное повышение уровня пролактина в ответ на кормление

происходит через 30 мин независимо от его исходного значения. На кон­

центрацию пролактина влияет полнота опорожнения молочной железы в

результате кормления или сцеживания.

Наряду с изменением уровня половых гормонов в послеродовом периоде

постепенно восстанавливается функция всех желез внутренней секреции.

Объем щитовидной железы возвращается к нормальному значению в

240 течение 12 нед послеродового периода, а уровень основных ее гормонов —

Т4 и ТЗ — в течение 4 нед.

Одновременно в послеродовом периоде меняется синтез инсулина, глю­

кокортикоидов и ми нерало корти коидов, что отражается на общих процессах

обмена веществ и обратном развитии систем организма, измененных во

время беременности.

6.1.2. Половые органы и молочные железы

Матка. Непосредственно после окончания третьего периода родов происхо­

дит значительное сокращение матки, которая становится шаровидной, не­

сколько сплющенной в переднезаднем направлении. Ее дно находится на

15—16 см выше лобка. Толщина стенок матки, наибольшая в области дна

(4—5 см), постепенно уменьшается по направлению к шейке матки, где

толшина мышц всего 0,5 см. В полости матки находится небольшое коли­

чество сгустков крови. Поперечный размер матки составляет 12—13 см,

длина полости от наружного зева до дна — 15—18 см, масса — около 1000 г.

Шейка матки свободно проходима для кисти руки (рис. 6.1, а). Вследствие

быстрого уменьшения объема матки стенки полости имеют складчатый

характер, а в дальнейшем постепенно разглаживаются. Наиболее выражен­

ные изменения стенки матки отмечаются в месте расположения плаценты —

плацентарной площадки, которая представляет собой раневую шероховатую

поверхность с тромбами в области сосудов. На других участках обнаружи­

ваются части децидуальной оболочки, остатки желез, из которых впослед­

ствии восстанавливается эндометрий. Сохраняются периодические сократи­

тельные движения маточной мускулатуры преимущественно в области дна.

Большая подвижность матки обусловлена растяжением и расслаблением ее

связочного аппарата и тазового дна, поэтому переполненный мочевой пу­

зырь может значительно поднимать матку вверх. В то же время при надав­

ливании на дно матки при опорожненном мочевом пузыре можно опустить

ее шейку до половой щели.

В течение последующей недели за счет инволюции матки масса ее

уменьшается до 500 г, к концу 2-й недели — до 350 г, 3-й—до 250 г, к

концу послеродового периода, как и во внебеременном состоянии, — 50 г.

Масса матки в послеродовом периоде уменьшается за счет постоянного

тонического сокращения мышечных волокон, что способствует снижению

кровоснабжения и как следствие — гипотрофии и даже атрофии отдельных

волокон. Большая часть сосудов облитерируется.

Инволюция шейки матки происходит несколько медленнее, чем тела.

Через 10—12 ч после родов начинает сокращаться внутренний зев, умень­

шаясь до 5—6 см в диаметре.

Наружный зев за счет тонкой мышечной стенки остается почти преж­

ним. Канал шейки матки в связи с этим имеет воронкообразную форму.

Через сутки канат суживается (рис, 6.1, б). К 10-м суткам внутренний зев

практически закрыт. Формирование наружного зева происходит медленнее,

поэтому окончательное формирование шейки матки происходит к концу 13-й

Недели послеродового периода. Первоначальная форма наружного зева не

восстанавливается вследствие происшедших перерастяжения и надрывов в

боковых отделах во время родов. Маточный зев имеет вид поперечной щели,

Щейка матки имеет цилиндрическую форму, а не коническую, как до родов.

241 6.1.4. Мочевыделительная система

Сразу после родов наблюдаются гипотония мочевого пузыря и снижение

его вместимости. Гипотонию мочевого пузыря усугубляют длительные роды

и применение эпидурачьной анестезии. Гипотония мочевого пузыря обу­

словливает затруднение и нарушение мочеиспускания. Родильница может

не ощущать позывов на мочеиспускание или они становятся болезненными.

Клубочковая фильтрация, клиренс эндогенного креатинина, увеличен­

ные во время беременности, возвращаются к нормальным параметрам к 8-й

неделе послеродового периода.

Почечный кровоток уменьшается в течение послеродового периода.

Нормальный его уровень окончательно устанавливается в среднем к 5—6-й

неделе после родов. Причины длительной регрессии почечного кровотока

неизвестны.

6.1.5. Органы пищеварения

Аппетит у родильниц обычно хороший. Вследствие некоторой атонии глад­

кой мускулатуры желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться запоры,

которые исчезают при рациональном питании и активном образе жизни.

Появляющиеся нередко после родов геморроидальные узлы (если они не

ущемляются) мало беспокоят родильниц.

6.2. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Основной задачей ведения послеродового периода является профилактика

гнойно-септических заболеваний у родильницы и новорожденного. В связи

с этим при организации ухода за родильницей особенно важное значение

имеет соблюдение правил асептики и антисептики. Проникновение инфек­

ции в половые пути и молочные железы представляет большую опасность

для здоровья родильницы и новорожденного.

Родильниц с различными признаками инфекции необходимо изолиро­

вать во 2-е (обсервационное) акушерское отделение.

Перед заполнением послеродового отделения палаты и мебель тщатель­

но моют дезинфицирующим раствором; матрацы, подушки и одеяла под­

вергают обработке в дезинфекционной камере. Помещение проветривают и

облучают бактерицидными лампами. Кровати застилают стерильным бельем.

Все инструменты, материалы и предметы ухода также должны быть стериль­

ными. При каждой койке должно быть продезинфицированное подкладное

судно, имеющее тот же номер, что и кровать, для исключения возможного

распространения инфекции.

За родильницей ежедневно наблюдают врач и акушерка (медицинская

сестра). У родильницы выясняют жалобы, оценивают общее состояние,

измеряют пульс, артериальное давление, температуру тела (дважды в день),

наблюдают за состоянием наружных половых органов, матки, молочных

желез, характером выделений и физиологических отправлений.

При активном ведении послеродового периода здоровые родильницы

встают в первые сутки после родов. Здоровые родильницы могут заниматься

гимнастикой, должны строго соблюдать правила личной гигиены, ежедневно

246 принимать душ, менять белье. Для этого оборудуются комнаты гигиены.

Постельное белье меняют каждые 2—3 дня. Питание кормящей матери

должно быть калорийным (3200 ккал), сбалансированным с обязательным

включением витаминов и микроэлементов.

При начальных проявлениях инфекции у родильницы или новорожден­

ного их переводят в обсервационное отделение.

Особое внимание врач обращает на характер выделений из половых

путей и изменения высоты стояния дна матки.

При оценке лохий необходимо определять их цвет, характер и количе­

ство. Лохии в первые 3 дня послеродового периода имеют кровяной харак­

тер, с 4-го по 8—9-й дни становятся серозно-сукровичными, а с 10-го дня

приобретают вид жидких, светлых выделений. К концу 2-й недели лохии

очень скудные, а к 5—6-й неделе выделения из половых путей прекраща­

ются.

Высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой,

при этом мочевой пузырь должен быть опорожнен. Величина ее в первый

день составляет 15—16 см. Снижаясь ежедневно на 2 см, дно матки к 10-му

дню нормального послеродового периода над лоном не определяется. Матка

при пальпации, как правило, безболезненная, подвижная, плотная. Регуляр­

ное опорожнение мочевого пузыря и кишечника способствует активной

инволюции матки. При болезненных схватках можно назначить обезболи­

вающие и спазмолитические средства.

Более достоверную информацию об инволютивных процессах в матке в

послеродовом периоде можно получить при ультразвуковом исследовании

(трансабдоминальная и трансвагинальная эхография). При этом определяют

длину, ширину, переднезадний размер матки.

Отмечаются существенные различия в темпах инволюции отдельных

размеров матки в первые дни послеродового периода. В первые 8 сут после

родов инволюция матки в основном происходит за счет изменения длины,

ширины и в значительно меньшей степени переднезаднего размера матки.

Наибольшая скорость уменьшения длины матки установлена со 2-х по 5-е

сутки, ширины — со 2-х по 4-е сутки послеродового периода.

При исследовании полости матки оценивают ее размеры и содержимое.

Полость матки в первые 3 сут после родов определяется при эхографии в

виде структуры щелевидной формы с четкими контурами. На 5—7-е сутки

неосложненного послеродового периода полость матки идентифицируется у

66,7 % родильниц после самопроизвольных родов и у 77,8 % — после кеса­

рева сечения. Переднезадний размер полости матки составляет:

на 2—3-й сутки — 1,5±0,3 см;

на 5—7-е сутки - 0,8±0,2 см;

на 8—9-е сутки — 0,4+0,1 см.

К 3-м суткам послеродового периода содержание полости матки при

Ультразвуковом исследовании характеризуется наличием небольшого коли­

чества кровяных сгустков и остатков децидуальной ткани. Наиболее часто

Указанные структуры локализуются в верхних отделах полости матки на

1—3-й сутки послеродового периода. В дальнейшем частота обнаружения

эхоструктур в полости матки снижается. При этом к 5—7-м суткам после­

родового периода они, как правило, локализуются в нижних отделах матки

в непосредственной близости к внутреннему зеву.

Ультразвуковая картина послеродовой матки зависит от метода родораз-

247 решения: после кесарева сечения уменьшение матки в длину происходит

значительно медленнее, чем при родах через естественные родовые путч.

Кроме того, после абдоминального родоразрешения отмечается утолщение

передней стенки матки, особенно выраженное в области шва (нижний

маточный сегмент). В проекции шва визуализируется зона с неоднородной

эхоплотностью, шириной 1,5—2,0 см, в структуре которой идентифициро­

вали точечные и линейные сигналы с низким уровнем звукопроводимости —

отражение от лигатур:

Состояние молочных желез в послеродовом периоде определяется ме­

тодом пальпации — в норме они равномерно плотные, безболезненные, при

надавливании на сосок в первые 2 дня выделяется молозиво, затем — мо­

локо. Следует тщательно осматривать сосок, на поверхности которого не

должно быть трещин.

В послеродовом отделении организуется кормление новорожденных.

Перед каждым кормлением матери надевают косынку, моют руки с мылом.

Рекомендуется обмывать молочные железы теплой водой с детским мылом

не менее 2 раз в сутки или перед и после каждого кормления, начиная от

соска и заканчивая подмышечной впадиной, просушивать стерильной ватой

или марлей.

После кормления остатки молока необходимо сцедить до полного опо­

рожнения молочной железы для исключения застоя молока (это способст­

вует улучшению лактации и является профилактикой нагрубания и инфи­

цирования желез).

Начиная с 3-х суток родильница пользуется бюстгалтером для предуп­

реждения чрезмерного нагрубания молочных желез. При появлении значи­

тельного нагрубания, что бывает нередко на 3—4-е сутки после родов,

ограничивают питье, назначают слабительные, диуретические средства, но-

шпу.

Первое прикладывание здорового ребенка к груди здоровой родильницы

рекомендуется сразу после родов. В последующем кормление проводится 6

раз в сутки.

При нормальном течении послеродового периода родильницу и ново­

рожденного выписывают на 4—6-е сутки под наблюдение врача женской

консультации.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 519 | Нарушение авторских прав