АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Алгоритм изменения дозы варфарина

при среднем уровне гипокоагуляции МНО 2,5

(терапевтический диапазон 2,0-3,0)

Профилактика и лечение избыточной гипокоагуляции, вызванной приемом непрямых антикоагулянтов.

Кровотечение является наиболее значимым и опасным осложнением терапии непрямыми антикоагулянтами. Ежегодная частота всех кровотечений составляет от 0,9 до 2,7%, фатальных – от 0,07 до 0,7%. Внутричерепные кровотечения составляют 2% от всех кровотечений. Среди причин, приводящих к кровотечениям, основное значение имеют интенсивность и продолжительность лечения. Первые месяцы лечения обычно сопряжены с большим риском кровотечений (до 3%) вследствие неустойчивого уровня коагуляции при подборе дозы препарата.

По данным обширных рандомизированных, многоцентровых и ретроспективных исследований, обобщенных в материалах VI Американского консенсуса по антитромботической терапии (АССР, 2000) и Chest (2001), при правильно налаженном лабораторном контроле частота минимальной и малой кровоточивости при терапевтическом применении варфарина в прошлом составляла около 4%, а в наши дни в связи со снижением применяемых доз препарата и улучшением контроля – до 1-2%, а больших геморрагий – лишь 0,1%

К факторам риска кровотечений относятся:

- возраст старше 75 лет;

- наличие в анамнезе желудочно-кишечного кровотечения;

- артериальная гипертензия (диастолическое давление выше 110 мм рт. ст.);

- цереброваскулярные заболевания;

- почечная и печеночная недостаточность;

- злокачественные опухоли;

- алкоголизм;

- совместно принимаемые медикаменты (аспирин более 300 мг в сутки, гепарин, ингибиторы тромбоцитарных рецепторов).

Если во время терапии непрямыми антикоагулянтами возникло кровотечение, необходимо оценить степень его тяжести, показания МНО, уточнить режим приема препарата и прием других лекарств.

Все геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии подразделяются согласно данным З.С. Баркаган (1980, 1988), многоцентровым исследованиям (Fihn и соавт., 1993) и VI Американскому консенсусу (2000), на следующие группы:

1) минимальные, куда включаются микрогематурия, появление петехий и синячков на травмируемых одеждой, мочалкой или манжетой для измерения АД участках кожи, положительная проба Кончаловского-Румпеля-Лееде;

2) малые – более выраженная синячковость, видимая на глаз гематурия (окраска мочи в розовый цвет), умеренные носовые кровотечения без анемизации;

3) большие, характеризующиеся обильными геморрагиями – профузными желудочно-кишечными, почечными (нередко с коликой и отхождением сгустков крови) или носовыми кровотечениями, ретроперитонеальными и внутричерепными кровоизлияниями, требующими срочной госпитализации больных и интенсивной терапии.

Следует учитывать, что геморрагические осложнения часто связаны не с относительно высокими дозами ОАК, а с тем, что у больного был недостаточно собран соответствующий анамнез и что не были учтены имевшиеся до этого эпизоды желудочно-кишечных или почечных кровотечений. Лечение избыточной гипокоагуляции и геморрагических осложнений представлено в таблице 5.

Таблица 5

Лечение избыточной гипокоагуляции,

вызванной приемом непрямых антикоагулянтов

Другими осложнениями терапии непрямыми антикоагулянтами являются кожные некрозы и холестериновые эмболии.

Кожные некрозы чаще развиваются в первые недели терапии, преимущественно у женщин. Возникают на бедрах, передней брюшной стенке, молочных железах. Появляясь первоначально в виде экхимозов, они быстро прогрессируют в геморрагические буллы. Причиной этого феномена считается быстрое снижение протеина С у лиц с дефицитом этого белка и мутацией Лейден, высокие стартовые дозы непрямых антикоагулянтов. Лечение кожных некрозов заключается в прекращении приема препарата, введении витамина К и/или свежезамороженной плазмы и, по возможности, концентрата протеина С. При развитии кожных некрозов последующий прием непрямых антикоагулянтов следует осуществлять только после точного выяснения их причин.

Холестериновые эмболии приводят к развитию разнообразных ишемических синдромов. В этих случаях лечение непрямыми антикоагулянтами должно быть немедленно прекращено.

Тромболитическая терапия.

Хотя тромболитическая терапия при массивной ТЭЛА обычно приводит к более быстрому растворению тромба, чем просто антикоагулянтная терапия (гепарином), строго контролируемые исследования не продемонстрировали различий в показателях заболеваемости и летальности между двумя тактиками лечения. Поэтому тромбоэмболическая терапия показана только при массивной ТЭЛА, характеризующейся рефрактерной артериальной гипотензией и/или рефрактерной гипоксемией. Тромболитическую терапию можно также рекомендовать при развитии субмассивной ТЭЛА и выявлении признаков правожелудочковой недостаточности во время эхокардиографии (вопрос решается в индивидуальном порядке). Наличие перфузионного дефицита, по данным сцинтиграфии, более 30% или повышение систолического давления в легочной артерии более 60 мм рт. ст. являются дополнительными аргументами в пользу проведения тромболитической терапии. Пациентам без признаков перегрузки правых отделов сердца тромболитическая терапия не показана.

Проведение ангиографии при тромболизисе не является обязательным, так как требует дополнительных временных затрат и увеличивает риск кровотечения. Однако перед проведением тромболитической терапии обязятельно подтверждение развития массивной или субмассивной ТЭЛА объективными методами исследования. VI Согласительной конференцией по антитромботической терапии Американского колледжа торакальных врачей рекомендован индивидуальный подход к определению показаний для тромболитической терапии до получения результатов дополнительных исследований.

Наиболее часто используется активатор эндогенного фибринолизина – стрептокиназа, реже урокиназа. Тромболитический эффект этих препаратов боле выражен при раннем их применении (не позднее 2 недель от появления симптомов ТЭЛА). Так, в первые несколько суток заболевания тромболитический эффект наблюдался у 75% больных. Препарат может быть введен как внутривенно, так и регионарно в легочную артерию. Обычно после стабилизации гемодинамики назначают капельное введение стрептокиназы в течение 1-3 суток. Предварительно в течение 30 минут вводится пробная доза (250 000 МЕ). Постоянно поддерживающей дозой является 100 000 МЕ/ч. Положительный эффект от введения стрептокиназы отмечают в 73-76% случаев; летальность снижается на 7-9% [Натрадзе Д. А., 1975; В. С. Савельев и др., 1979; А. А. Шалимов и др., 1984]. Однако, по данным тех же авторов, наряду с положительным действием стрептокиназа в 50-72% случаев вызывает кровотечение.

Эффект тромболитической терапии оценивается по клиническим (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза), электрокардиографическим (регресс признаков перегрузки правых отделов сердца) признакам, результатам повторной сцинтиграфии или ангиопульмонографии.

Другим эффективным препаратом тромболитического действия является урокиназа, которая значительно легче переносится больным, чем стрептокиназа. Урокиназа, как правило, вводится регионарно в легочную артерию через катетер, хотя эффективность введения в периферическую вену также высока. Первая доза для внутривенного введения составляет 4400 МE/кг, поддерживающая – 4400 МE/кг/ч и обычно вводится в течение 12-24 часов. Урокиназу целесообразно вводить вместе с гепарином.

Перед началом введения и через 4 часа определяют протромбиновое и тромбиновое время ЧТВ (АЧТВ), уровень фибриногена и продуктов деградации фибрина. Если лабораторные признаки растворения тромба отсутствуют, скорость инфузии увеличивают в 2 раза. Если ЧТВ (АЧТВ) в момент прекращения инфузии тромболитика превышает исходное значение менее чем в 2 раза, начинают внутривенную инфузию гепарина в дозе 10-15 ЕД/кг/ч в течение 7-10 дней, а затем в течение 1 месяца и более – непрямые антикоагулянты.

В последнее время тромболизис проводят тканевым активатором плазминогена (альтеплаза), что связано с удобством ее введения (длительность инфузии всего 2 часа) и более низким риском возникновения гипотензии и системных признаков (озноб, лихорадка). Альтеплаза вводится внутривенно в дозе 100 мг в течение 120 мин. Начальная доза 10 мг вводится внутривенно болюсно в течение 1-2 мин, затем остальные 90 мг – внутривенно капельно.

Абсолютными противопоказаниями к тромболитической терапии являются:

· продолжающееся внутреннее кровотечение;

· интракраниальное кровоизлияние в течение последнего месяца.

Относительные противопоказания:

· большие хирургические операции в течение последних 10 дней;

· внутреннее кровотечение в течение последних 10 дней;

· биопсия органа или пункционная биопсия артерии, которую невозможно механически сдавить, проведенные в течение последних 10 дней;

· серьезная травма в течение последних 15 дней;

· нейрохирургические и офтальмологические операции в пределах 1 месяца;

· ишемический инсульт в пределах 2 месяцев;

· геморрагический инсульт в анамнезе;

· опухоли головного мозга;

· неконтролируемая артериальная гипертензия (более 180/110 мм рт. ст.);

· выраженная диабетическая ретинопатия;

· коагулопатии (тромбоциты менее 100 000/мм³, протромбиновый индекс менее 50%);

· геморрагические диатезы;

· менструация;

· беременность;

· инфекционный эндокардит.

Симптоматическая терапия включает в себя комплекс мероприятий, направленных на поддержание стабильной работы сердечно-сосудистой (внутривенное введение инотропных, вазопрессорных средств) и дыхательной систем (оксигенотерапия, ИВЛ).

При наличии противопоказаний к применению тромболитиков и антикоагулянтов, в случае рецидива ТЭЛА на фоне терапии проводится установка фильтра в нижней полой вене либо ее перевязка.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 664 | Нарушение авторских прав