АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина ТЭЛА

Проявления ТЭЛА зависят от сердечного выброса (обусловленного степенью обструкции легочной артерии и функциональными резервами ПЖ) и от сопутствующих факторов (болезни легких, дисфункция левого желудочка). Клиническая картина ТЭЛА разнообразна, что и создает большие диагностические трудности. По данным В. С. Савельева и Е. Г. Яблокова (1982), у 60% больных эмболия легочной артерии возникает раньше, чем появляются клинические признаки тромбоза. Каких-либо специфических клинических признаков для ТЭЛА не существует. В ряде случаев она вообще протекает бессимптомно. Поэтому при клинической диагностике данного заболевания следует ориентироваться на совокупность симптомов. Так, В.С. Савельев, Е. Г. Яблоков, А.С. Кириенко (1979) выделяют следующие наиболее характерные синдромы:

- легочно-плевральный;

- кардиальный;

- церебральный.

Легочно-плевральный синдром характеризуется в первую очередь одышкой, которая, очевидно, связана с нарушением перфузии и вентиляции легких. Исключение составляют лишь одышка и цианоз, являющиеся ранним признаком эмболии. Цианоз лица, шеи и верхней половины туловища является характерным симптомом массивной эмболии и наблюдается у 44-75% больных [Мазаев П.К., Куницын Д.В., 1973; Шалимов А. А., Сухарев И. И., 1984]. Может выявляться гемодинамический бронхообструктивный синдром. Боли – также частый симптом ТЭЛА. По данным Н. А. Малиновского и В. А. Козлова (1976), они наблюдаются у 20-87% больных и носят острый характер и локализуются в задненижних отделах грудной клетки. Кашель наблюдается гораздо реже, приблизительно у 20% больных, обычно он сопровождается выделением кровянистой мокроты. Физикальные данные при легочно-плевральном синдроме – притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте, влажные хрипы в легком и шум трения плевры - обычно непостоянные и появляются достаточно поздно, на 3-4-е сутки, так как в основном являются следствием инфаркта легкого.

Так как паренхима легких кровоснабжается как легочными, так и бронхиальными сосудами, инфаркт легкого развивается только в тех случаях, когда эмболизированная паренхима легких неадекватно кровоснабжается сосудами бронхов (почти исключительно при левожелудочковой недостаточности). В ряде случаев, очевидно, инфаркт легкого развивается при обтурации бронхиальных артерии и ветвей. Хронические обструктивные заболевания легких, приводящие к нарушению бронхиальной проходимости, также могут способствовать развитию инфаркта легкого. В клинической практике эмболия легочной артерии и ее ветвей чаще наблюдается без инфаркта легкого. А. А. Шалимов и И. И. Сухарев (1984) наблюдали инфаркт легкого у 25% больных ТЭЛА. Инфаркт легкого, как правило, развивался в среднем через 24 - 48 часов после эмболии легочной артерии. Спустя 7 дней начиналась его организация, которая у 90% больных заканчивалась пневмонией, у 30% - ателектазом легкого, у 5 - 10% - абсцедированием и развитием эмпиемы плевры.

Кардиальный синдром характеризуется болью и чувством дискомфорта за грудиной, тахикардией и гипотонией, вплоть до коллаптоидного состояния. Эти симптомы большинство авторов объясняют коронарной недостаточностью и повышением давления в легочной артерии. Острое легочное сердце проявляется внезапной одышкой, цианозом, правожелудочковой недостаточностью, артериальной гипотонией. В тяжелых случаях могут быть обморок и остановка кровообращения. Физикально выявляется патологическая прекардиальная пульсация, акцент II тона и систолический шум во втором межреберье слева от грудины, пресистолический или протодиастолический (чаще) "ритм галопа" у левого края грудины, набухание шейных вен, печеночно-яремный рефлюкс (симптом Плеша). Острое легочное сердце возникает при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии, часто на фоне поражения сердца и легких. Хроническая легочная гипертензия обычно развивается при множественной ТЭЛА или не растворившемся тромбе с ретроградным его нарастанием. Реже является следствием единичного не растворившегося тромба в легочной артерии. Проявляется одышкой, набуханием шейных вен, гепатомегалией, асцитом, отеками нижних конечностей.

Церебральный синдром характеризуется сонливостью, заторможенностью, головокружением, кратковременной или длительной потерей сознания, двигательным возбуждением или выраженной адинамией, гемиплегией, судорожными явлениями. Он наблюдается чаще у пожилых больных и зависит от гипоксии мозга.

Боль в животе встречается реже и не является типичной для ТЭЛА. Она локализуется в правом подреберье и, очевидно, зависит от раздражения правого купола диафрагмы при плевральном выпоте или от растяжения глиссоновой капсулы печени при развитии правожелудочковой недостаточности. Секреторная анурия чаще наблюдается после выведения больных с ТЭЛА из шока, встречается довольно редко и зависит от длительной гипоксии почек.

Среди симптомов ТЭЛА одышка выявляется в среднем в 85% случаев заболевания, боль в груди – в 88%, непродуктивный кашель – в 50%, чувство страха – в 59%, кровохарканье (обычно - прожилки крови в мокроте) – в 30%, тахипноэ > 20 в мин – в 92%, тахикардия более 100 в мин – в 44%, усиление легочного компонента II тона над легочной артерией – в 53%, хрипы в легких – в 48%, лихорадка более 37,8 градусов (как правило, постоянная) – в 43%, тромбофлебит – в 32%, шум трения плевры – в 20%, правожелудочковый ритм галопа – в 34% случаев. Эти симптомы неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях. Таким образом, ТЭЛА имеет ряд характерных симптомов, но классическая клиническая картина (одышка, цианоз лица и верхней половины туловища, ангинозные боли, системная гипотензия) встречается лишь у 16% больных. Поэтому ошибки при диагностике эмболии мелких ветвей легочной артерии наблюдаются в 36,2% случаев, а при массивной тромбоэмболии – в 29,9% случаев.

Часто имеется несоответствие между размерами ТЭЛА и клиническими проявлениями. Небольшой тромб может вызвать инфаркт легкого и сильные плевральные боли, и напротив единственной жалобой при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии может быть легкая одышка.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 509 | Нарушение авторских прав