АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Исследование газов артериальной крови

В 94% случаев при дыхании атмосферным воздухом pO2 ниже 90 мм рт. ст. Определение pO2 и альвеолярно-артериальной разницы pO2 нечувствительно и неспецифично.

Рентгенография грудной клетки

В большинстве случаев рентгенологические изменения отсутствуют. Чаще это исследование проводится для исключения пневмонии, сердечной недостаточности, опухолей легких, пневмоторакса. Признаки острого легочного сердца, как наиболее характерного проявления ТЭЛА включают расширение верхней полой вены, увеличение тени сердца вправо и выбухание конуса легочной артерии. Возможные патологические изменения неспецифичны и включают высокое стояние правого или левого куполов диафрагмы, очаговую или параплевральную инфильтрацию, плевральный выпот, дисковидные ателектазы, полнокровие корней легких, расширение легочной артерии, расширение ПЖ, внезапный обрыв хода сосуда. Патологические тени в легких некоторые авторы считают наиболее патогномоничными и постоянными признаками инфаркта легкого. Обычно они проявляются не ранее 2-го дня заболевания в виде четко очерченного затемнения треугольной формы с основанием, расположенным субплеврально, и вершиной, направленной в сторону ворот легкого. Из-за инфильтрации окружающей зоны инфаркта легочной ткани затемнение может принимать округлую или неправильную форму. Плевральный выпот чаще находится в костодиафрагмальном синусе. Это так называемый медиастинальный плеврит, хотя жидкость может располагаться и в междолевой борозде при интерлобарном плеврите. Локальное уменьшение легочной васкуляризации в зоне разветвления затромбированных артерий - симптом Вестермарка [Westermark N., 1958] - высокоспецифично, но низкочувствительно.

Электрокардиография

В большинстве случаев единственным проявлением ТЭЛА на ЭКГ является синусовая тахикардия. Так что это исследование применяется скорее для исключения инфаркта миокарда, чем для диагностики ТЭЛА. Лишь в 25% случаев имеются синдромы SI-QIII-TIII, SI-SII-SIII, признаки перегрузки ПЖ (отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофия ПЖ), неполная блокада правой ножки пучка Гиса, P-pulmonale (при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии с легочной гипертензией и острой правожелудочковой недостаточностью). Эти признаки исчезают, как только улучшается функция ПЖ. Возможны нарушения реполяризации в виде депрессии или подъема сегмента ST и инверсии зубца T. Изменения сегмента ST часто наиболее выражены в правых грудных отведениях. Встречаются нарушения ритма сердца в виде предсердной и желудочковой экстрасистолии, мерцания и трепетания предсердий.

Иногда электрокардиографические изменения напоминают картину острого заднедиафрагмального инфаркта миокарда. Для дифференциальной диагностики ТЭЛА и заднедиафрагмального ИМ необходимо учитывать следующие признаки:

- при ТЭЛА отсутствует патологический зубец qII, который должен быть при ИМ;

- зубец qaVF, обычно мал по амплитуде. Ширина зубцов QIII и qaVF не превышает 0,03 с.;

- имеется выраженный зубец SI, который нехарактерен для неосложненного ИМ;

- динамика ЭКГ со стороны сегмента ST и зубца T во II, III и aVF отведениях при ТЭЛА происходит быстрее, чем при ИМ.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

Место ЭхоКГ в диагностике ТЭЛА окончательно не определено. По данным разных авторов, чувствительность трансторакальной ЭхоКГ составляет 51-93%, а специфичность – 82-94%. Не вызывает сомнения, что ЭхоКГ необходима в случае подозрения на массивную ТЭЛА и для дифференциальной диагностики необъяснимой одышки, синкопальных состояний, расслаивающей аневризмы аорты, тампонады сердца, недостаточности ПЖ.

В настоящее время принято выделять следующие ЭхоКГ-симптомы ТЭЛА:

- дилатация ПЖ;

- гипокинез среднего и базального сегментов свободной стенки ПЖ при отсутствии нарушений сократимости в апикальном сегменте;

- снижение индекса коллабирования нижней полой вены при вдохе менее 50%;

- увеличение скорости трикуспидальной регургитации более 2,5 м/с;

- дилатация правого предсердия;

- дилатация правой легочной артерии (более 12 мм) в левой парастернальной позиции;

- патологическое движение межжелудочковой перегородки;

- наличие тромба в правых отделах;

- визуализация открытого овального окна;

- гипертрофия стенки ПЖ.

При этом нормальные результаты ЭхоКГ не исключают наличие ТЭЛА. В некоторых случаях при проведении чреспищеводной ЭхоКГ визуализировались тромбы в стволе и ветвях правой и левой легочных артерий. При сравнении с результатами компьютерной томографии чувствительность и специфичность чреспищеводной ЭхоКГ в визуализации тромбов составили 80 и 100% соответственно. Чреспищеводная ЭхоКГ также проводится для исключения локализации источника ТЭЛА в предсердиях (в правом предсердии и ушке левого предсердия при наличии дефекта межпредсердной перегородки) при мерцательной аритмии и дилатации предсердий. Методика позволяет оценить состояние предсердий, визуализировать тромб, уточнить его размеры, выявить наличие флотирующих участков, что необходимо для оценки суммарного риска развития или рецидивирования эмболий как малого, так и большого круга кровообращения.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легкихпоказана во всех случаях при подозрении на ТЭЛА. Этот метод основан на визуализации периферического сосудистого русла легких с помощью макроагрегатов альбумина человека меченного ^99m Tc или ¹²⁵ I,параллельно с проведением вентиляционной сцинтиграфии легких с ингаляцией инертного радиоактивного газа (¹²⁷ Xe, ¹³³ Xe). Для ТЭЛА типично снижение перфузии в одном или нескольких легочных сегментах при нормальной вентиляции. Для дефектов перфузии эмболического генеза характерны четкая очерченность, треугольная форма и расположение, соответствующее зоне кровоснабжения пораженного сосуда (доля, сегмент); нередко множественность дефектов перфузии. Подобные находки не требуют подтверждения ангиопульмонографией. Однако более чем в 50% случаев ТЭЛА при меньшем объеме поражения вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия малоинформативна.

Перфузионная сцинтиграфия легких также позволяет определить степень нарушения перфузии, что имеет принципиальное значение для оценки тяжести состояния больного и выбора тактики лечения (проведение тромболизиса, постановка кава-фильтра). Степень нарушения перфузии легких, по данным сцинтиграфии, определяется следующим образом:

I степень (легкая) – перфузионный дефицит до 29%.

II степень (средняя) - перфузионный дефицит 30-44%.

III степень (тяжелая) - перфузионный дефицит 45-59%.

IV степень (крайне тяжелая) - перфузионный дефицит 60% и более.

Метод не позволяет установить точную локализацию тромбоэмболов, поскольку он выявляет зону, которую кровоснабжает пораженный сосуд, а не сам пораженный сосуд.

Ценность метода снижается при бронхиальной астме, хронических обструктивных болезнях легких, опухолях легких, пневмонии, ателектазах, бронхоэкзазах, поликистозе, артериите, а также при наличии ТЭЛА в анамнезе. В этих случаях даже типичные для ТЭЛА находки требуют ангиографического подтверждения.

При проспективном изучении методов диагностики ТЭЛА (PIOPED) были установлены сцинтиграфические критерии этого заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Результаты проспективного изучения методов диагностики ТЭЛА в испытании PIOPED (J.A.M.A., 1990)

Пример: если вероятность ТЭЛА по клиническим данным оценивается в 80-100%, а по данным сцинтиграфии – высокая, то при ангиопульмонографии диагноз подтверждается в 96% случаев.

При наличии в зоне перфузионных дефектов нарушений вентиляции подтвердить или отвергнуть диагноз ТЭЛА трудно, что диктует необходимость проведения ангиопульмонографии.

Перфузионно-вентиляционная сцинтиграфия легких в связи с достаточной информативностью, малой инвазивностью является методом скрининга при обследовании больных с подозрением на ТЭЛА.

Ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных вен нижних конечностей, контрастная флебография, флебосцинтиграфия с технецием-99m будут рассмотрены в разделе профилактики ТЭЛА.

В большинстве случаев выполнения перечисленных методов исследования бывает достаточно для подтверждения или исключения диагноза ТЭЛА. В ряде ситуаций, требующих более точной диагностики, показано проведение ангиопульмонографии.

Ангиопульмонография

Ангиопульмонография – эталонный метод диагностики ТЭЛА - обладает наиболее высокой чувствительностью (98%) и специфичностью (95-98%). Это исследование позволяет не только подтвердить диагноз ТЭЛА, установить его локализацию, но и оценить объем поражения сосудистого русла легких с помощью ангиографического индекса.

Показания:

- сомнительный диагноз ТЭЛА после проведения неинвазивных методов обследования (при средней или неопределенной вероятности ТЭЛА по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких в сочетании с клиническими признаками ТЭЛА; или при высокой вероятности ТЭЛА по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии и низкой клинической вероятности);

- перед проведением тромбоэмболэктомии у больных с острым легочным сердцем, кардиогенным шоком; при острой дыхательной недостаточности, систолическом давлением в легочной артерии более 60 мм рт. ст. (по данным ЭхоКГ), перфузионным дефицитом более 30% (по данным перфузионной сцинтиграфии) для решения вопроса о выборе метода лечения;

- рецидивирующая ТЭЛА (в связи с тем, что данные сцинтиграфии легких в этих случаях могут не отражать остроту процесса и объем поражения сосудов легких);

- региональное введение гепарина и тромболитических препаратов (особенно при высоком риске кровотечений).

Ангиопульмонографию и антикоагулянтную терапию можно не проводить, если вероятность ТЭЛА по результатам вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии низкая, имеется достаточный функциональный резерв сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а по данным неинвазивных исследований в динамике нет признаков проксимального тромбоза глубоких вен. В этом случае прогноз благоприятный.

Критерии достоверного диагноза: внезапный обрыв ветви легочной артерии, контур тромба. «Ампутация» ветвей легочной артерии с зоной отсутствия контрастирования ниже этого уровня обнаруживается в долевых и сегментарных ветвях. Центральный дефект наполнения характерен для свежего эмбола, краевой – для старого эмбола, спаянного с сосудистой стенкой. О давности поражения также свидетельствует извитость легочных сосудов, изъеденность их контуров.

Критерии вероятного диагноза: расширение ствола и главных ветвей легочной артерии, резкое сужение ветви легочной артерии, клиновидное сужение мелких сосудов, неравномерность их контрастирования, задержка контрастного вещества в артериях, запаздывание венозной фазы контрастирования. К этим симптомам следует относиться сдержанно, так как они могут выявляться и при другой патологии.

При измерении давления в легочной артерии и в правых полостях сердца выявляется его увеличение у большинства больных. Величина систолического давления в легочной артерии и правом желудочке колеблется в широких пределах – от 35 до 89 мм рт. ст. Диастолическое давление повышено незначительно.

Абсолютных противопоказаний к проведению ангиопульмонографии не существует. К относительным противопоказаниям относятся аллергия на йодсодержащие контрастные вещества, нарушение функции почек, выраженные сердечная недостаточность и тромбоцитопения.

Возможные осложнения при проведении ангиопульмонографии:

- аллергическая реакция на контрастное вещество (проведение исследования возможно под прикрытием кортикостероидных и антигистаминных препаратов);

- перфорация сердца (в 0,3% случаев);

- нарушения сердечного ритма;

- развитие сердечной недостаточности у больных с дисфункцией левого желудочка (при введении большого объема контрастного вещества показано применение фуросемида);

- нарастание легочной гипертензии во время процедуры, в связи с чем целесообразно селективное введение контрастного вещества;

- усугубление тяжести состояния больного – 2-4% случаев, летальный исход – менее 0,2%.

В целом риск осложнений при ангиопульмонографии очень низкий, особенно если исследование проводят селективно (не вводят контраст в ствол легочной артерии) и используют неионные рентгенконтрастные препараты.

Спиральная компьютерная томография

В последние годы в диагностике ТЭЛА используются спиральная компьютерная томография, позволяющая получать высококачественное изображение легочных сосудов, определять точную локализацию тромбоэмболов.

Чувствительность и специфичность спиральной компьютерной томографии превышают 90%, особенно при расположении тромба в крупных центральных сосудах. Однако чувствительность и специфичность исследования во многом зависят от опыта рентгенолога и от количества времени, затраченного на интерпретацию полученных результатов. Отрицательные результаты спиральной компьютерной томографии не исключают необходимости проведения ангиографии легких (особенно при умеренно и значительно выраженных клинических симптомах), поскольку они указывают только на отсутствие тромба в крупных сосудах. По этой причине спиральная компьютерная томография в основном играет ту же роль, что и вентиляционно-перфузионное сканирование. Другими словами, это скрининговое исследование для подтверждения диагноза. В лечебных учреждениях с большим опытом проведения спиральных компьютерных томографий это исследование может быть методом выбора. При исходно выраженном легочном заболевании предпочтение также следует отдать спиральной компьютерной томографии, поскольку в этих случаях вентиляционно-перфузионное сканирование часто бывает неинформативно.

Значение магнитно-резонансной томографии легких в диагностике ТЭЛА на сегодняшний день не определено. Однако по сравнению со спиральной компьютерной томографией метод имеет ряд преимуществ. Возможность четкой дифференциации сосудистых, тканевых и жидкостных структур делает целесообразным применение этого метода в ряде клинических ситуаций.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 609 | Нарушение авторских прав