АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Профилактика ТЭЛА

Так как в 90-95% случаев причиной ТЭЛА являются тромбозы глубоких вен нижних конечностей, рекомендуется проводить их профилактику и лечение. ТГВ – распространенное заболевание, ежегодная частота его возникновения составляет 100 на 100 000 населения (Dahlback B. и соавт., 1995). При общей хирургической патологии частота ТГВ составляет 32%, при переломах головки бедренной кости – 45%, множественных травмах – 50%, при гинекологических операциях по поводу злокачественных новообразований – 22%, при гинекологических операциях по поводу доброкачественных новообразований – 14%. Среди пациентов терапевтического профиля наиболее часто венозные тромбозы встречаются при инсультах – в 56% случаев, инфарктах миокарда – в 22 % случаев, острых терапевтических заболеваниях – в 16% случаев, онкологии – более чем в 15% случаев, у пожилых людей (старше 60 лет) – в 9% случаев.

Профилактика венозных тромбозов и ТЭЛА основана на определении степени риска их возникновения для каждого конкретного больного и отнесении его к одной из трех категорий риска: низкой, умеренной или высокой. При хирургических вмешательствах степень риска возникновения венозных тромбоэмболий определяется оценкой тяжести хирургической операции и состоянием больного. Основой профилактики венозных тромбозов у этой категории больных является их ранняя физическая активность, эластическая компрессия нижних конечностей и гепаринотерапия.

Для решения вопроса о начале медикаментозной профилактики тромбоза глубоких вен нужно оценить степень риска тромбоза и риск проводимых профилактических мероприятий.

Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей описаны выше и оцениваются в совокупности. Основной риск профилактики связан с кровотечением, и при нарушениях свертывающей системы или наличии повреждений с возможным кровотечением профилактика тромбозов обычно не проводится.

В отсутствие профилактики у лиц высокого риска вероятность смертельной ТЭЛА достигает 5%, среднего – 0,1-1%, низкого – менее 0,1%. Учитывая, что риск тяжелых кровотечений, вызываемых лекарственными профилактическими мерами, составляет 0,3%, антикоагулянты показаны пациентам лишь с высоким и средним риском тромбоэмболий.

Проведенное Decousus H., Leizorovicz A., Parent F. с соавт. (1998), исследование подняло вопрос о безопасности применения кава-фильтров у больных, получающих профилактическое лечение ТЭЛА. В случайном порядке отобранные две группы больных с проксимальными ТГВ не менее 3 месяцев получали антикоагулянтную терапию, при этом больным одной группы ставились кава-фильтры. Хотя в этой группе наблюдалось чуть меньше ранних ТЭЛА (к 12-му дню), различий в показателях двухлетней летальности между двумя группами не отмечалось. Отдаленные результаты показывают, что сразу после прекращения антикоагулянтной терапии у больных с кава-фильтрами значительно чаще развивались симптомы ТГВ, возможно, в результате обструкции фильтра задержанным эмболом, а это свидетельствует об эффективности фильтра. В конечном итоге количество фатальных ТЭЛА в течение двух лет у больных с кава-фильтрами было меньше, чем в другой группе (1:5).

В настоящее время наиболее широко используется чрескожная имплантация кава-фильтров, показаниями к которой являются:

- противопоказания к антикоагулянтной терапии или тяжелые геморрагические осложнения при ее применении;

- рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии;

- тромбоэмболэктомия из легочной артерии;

- ТГВ/ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжелой легочной гипертензией;

- высокий риск развития ТГВ/ТЭЛА (большие хирургические вмешательства, переломы костей и позвоночника) у больных, ранее перенесших ТЭЛА;

- ТЭЛА у беременных как дополнение к терапии гепарином или при противопоказаниях к применению антикоагулянтов;

- безуспешность ранее использованных методов лечения ТГВ/ТЭЛА;

- тромбэндартерэктомия у больных с постэмболической легочной гипертензией;

- ТГВ/ТЭЛА у больных, перенесших трансплантацию почки или сердца.

Рекомендации Европейского общества кардиологов с 2008 года ограничили показания к имплантации кава-фильтров следующими состояниями:

- при наличии абсолютных противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии у больных с высоким риском рецидива ВТЭ (например, в первые дни после нейрохирургических или других больших операций)

- при развитии тромбоза у беременных женщин за несколько недель до родов.

Противопоказаниями к имплантации кава-фильтра являются:

- тяжелая коагулопатия с риском кровотечения;

- обструктивный тромбоз той части вены, в которую имплантируется кава-фильтр;

- септическая эмболизация и септикопиемия.

При септической тромбоэмболии кава-фильтр не препятствует прохождению мелких бактериальных эмболов, поэтому в этих случаях прибегают к перевязке нижней полой вены. При септическом тромбофлебите малого таза, кроме того, перевязывают левую яичниковую вену.

Техника чрескожной имплантации кава-фильтров различных конструкций (зонтичный Мобин-Уддина, Гринфильда, Амплатца, "птичье гнездо", "тюльпан Гюнтера", РЭПТЭЛА, "песочные часы") имеет много общего. Имплантация кава-фильтров производится в рентгенооперационной.

Для оценки состояния нижней полой вены и получения информации об эмбологенности тромба вначале производится ретро- или антеградная илеокаваграфия. Выбор доступа (ретроградный – яремный, подключичный; антеградный – бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА.

Кава-фильтр имплантируют тотчас ниже устьев почечных вен. При низком положении кава-фильтра образовавшееся между ним и устьями почечных вен "мертвое" пространство повышает риск тромбообразования и ТЭЛА.

После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для контроля его местоположения. В течение 2 суток больной находится на постельном режиме; на 5-6-й дни назначаются антибиотики, проводится лечение гепарином. При отсутствии противопоказаний к назначению антитромботических препаратов назначается длительная терапия ОАК при поддержании МНО в терапевтическом диапазоне 2,0-3,0. В постимплантационном периоде может наблюдаться ряд осложнений: изменение ориентации фильтра, его смещение в правые отделы сердца, легочную артерию, деформация и фрагментация фильтра, окклюзия нижней полой вены.

Противоэмболические кава-фильтры в целом надежно предотвращают ТЭЛА, частота развития послеоперационной эмболии не превышает 1,2%. Возникновение ее объясняют рядом причин: ошибочной имплантацией кава-фильтра в притоке нижней полой вены; неправильной ее фиксацией или смещением; образованием тромбов на поверхности фильтра, а также между фильтром и почечными венами; тромбозом расширенных паракавальных коллатералей. Однако отдаленный прогноз у молодых лиц с кава-фильтром неизвестен.

Список рекомендуемой литературы

1. Баркаган З.С., Момот А.П., Тараненко И.А., Шойхет Я.Н. Основы пролонгированной профилактики и терапии тромбоэмболий антикоагулянтами непрямого действия (показания, подбор доз, лабораторный мониторинг): Методические указания. – М.: РКИ Соверо пресс, 2006. – 48 с.

2. Бунин Ю.А. Лечение неотложных состояний в кардиологии. Часть I. Практическая кардиология – М.: Прогресс-Традиция, 2005 – 200 с.

3. Бунин Ю.А. Лечение неотложных состояний в кардиологии. Часть II. Практическая кардиология – М.: Прогресс-Традиция, 2005 – 240 с.

4. Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности // Кардиоваскулярная терапия и профилактика – 2006. №5 (6), Приложение 1.

5..Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика – 2007. - № 6 (8), Приложение 1.

6. Закирова А.Н., Карамова И.М., Шамаев А.Г., Кильдибекова Р.Н. Неотложные состояния в кардиологии: Учебное пособие – Уфа: Изд-е БГМУ, 1997 – 104 с.

7. Котельников М.В., Волков В.В. Тромбоэмболия легочной артерии. Современные подходы к диагностике и лечению: Методические рекомендации. – М.: РКИ Соверо пресс, 2005. – 32 с.

8. Лечение оральными антикоагулянтами: Рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А. А. Шмидта – Б. А. Кудряшова. – М.: РКИ Соверо пресс, 2005. - 40 с.

9. Мазур Н.А. Практическая кардиология – М.: ИД «Медпрактика-М», 2007 – 400 с.

10. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений: Руководство. // Флебология. – 2010. - №1. – стр. 3-37.

11. Ольбинская Л.И., Цветкова О.А., Лакшина Н.А. Диагностика, дифференциальная диагностика и подходы к лечению тромбоэмболии легочной артерии: Руководство. – М.: 2000. – 59 с.

12. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство / Под ред. В. И. Бураковского и Л. А. Бокерия. – 2-е изд., доп. – М.: Медицина, 1996. – 768 с.

13. Справочник-путеводитель практикующего врача: Неотложные состояния от А до Я. / пер. с англ. / Под ред. А.Л. Верткина. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 352 с.

14. Шляхто Е.В., Конради А.О. Лечение гипертонического криза: взгляд с позиций доказательной медицины. // Качественная Клиническая Практика. — 2002. — № 2. — стр. 75-79.

15. (Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 624 | Нарушение авторских прав