АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

c) Алгоритм люмбальной пункции

(1) Противопоказания для люмбальной пункции:

· нарастающий двусторонний мидриаз

· анизокория

· застой на глазном дне

Указанные признаки будут относительными при условии, что больной на ИВЛ или заинту­бирован и в любую минуту может быть подключен к аппарату.

(2) Меры профилактики осложнений:

· Пункция может проводиться только в лежачем положении больного; голова должна быть опущена, а нижняя половина туловища приподнята.

· При резко повышенном внутричерепном давлении, о чем свидетельствует истечение ли­квора из пункционной иглы частыми каплями даже при не полностью извлеченном ман­дрене (более 6 за 10 с), нельзя полностью извлекать мандрен из иглы.

· Если во время люмбальной пункции состояние больного ухудшается, введите в субарах­ноидальное пространство 20 мл изотонического раствора натрия хлорида (Н.С. Мисю­к с соавт.,1979) до извлечения пункционной иглы. Затем внутривенно вводится 10‑20 мг дексаметазона, а вслед за ним в течение 20‑30 мин внутривенно маннит (из расчета 1‑1,5 г/кг).

· Допускается излечение минимальных количеств ликвора - не более 2‑3 мл. Ликвор соби­рается в три стерильные пробирки: первая - для исследования белка и сахара (одновре­менно исследуется кровь на сахар); вторая - для подсчета клеток; третья - для посева, се­рологических и иммунологических исследований, а также для определения чувствитель­ности микроорганизмов к антибиотикам.

· Необходимо пристальное наблюдение за состоянием больного через каждые 15 минут в течение 3‑4 часов после пункции. В процессе такого наблюдения могут быть выявлены симптомы, указывающие на развитие вклинения мозга. Такими симптомами являются нарастающее угнетение сознания; изменение частоты пульса (брадикардия или тахикар­дия); усиление выраженности имеющейся неврологической симптоматики; возникнове­ние анизокории (мидриаза, миоза), угнетение реакции на свет одного или обоих зрач­ков, появление отсутствующих до того симптомов. При появлении перечисленных сим­пто­мов необходимо экстренное введение противоотечных средств (дексаметазон, лазикс, маннит).

(3) Ликворные пробы:

· основная проба на проходимость субарахноидального пространства (Стуккея) - при на­давливании на живот происходит повышение ликворного давления на 10-20 мм вод столба. После снятия нагрузки показатели должны прийти к исходным значениям. В случае отсутствия изменений надо думать о блоке субарахноидального пространства, одной из причин которого является вклинение стволовых структур на фоне объемного процесса или прогрессирующего тотального отека головного мозга

(4) Ликворная манометрия

Ликворное давление (в положении больного лежа на боку) в норме равно 150-200 мм вод ст., или 11,0‑14,7 мм рт. ст. (1,5 - 1,9 кПа). Пересчет ликворного давления на мм рт. ст.:

мм рт. ст.= мм вод ст./13,6

Низкие цифры ликворного давления (80‑100 мм вод ст., или 0,8‑1,0 кПа) могут быть проявлением либо резкого отека мозга, препятствующего нор­мальному поступлению ликвора в процессе циркуляции из субарахноидального простран­ства полости черепа в позвоночный канал, либо следствием блокады ликворных путей в по­звоночном канале выше места пункции (в этих случаях обычно наблюдается ксантохромия или опа­лесценция ликвора; содержание белка резко повышено). Иногда низкие цифры ли­кворного давления обусловлены гипопродукцией ликвора.

Люмбальная пункция не позволяет идентифицировать причину коматозного состоя­ния с такой ин­формативностью как компьютерная томография и принять решение о необходимости оперативного вмешательства. Но по результатам исследования спин­номозговой жидкости можно диагностировать инфекцию, субарахноидальное крово­излияние, опухоль. И самое главное - ликворная манометрия (при ус­ловии положи­тельных проб на проходимость субарахноидального пространства) позволяет опреде­лить величину внутричерепного давления (ВЧД), необходимую для мониторирования церебрального перфузи­онного давления (ЦПД). Мониторинг этих показателей и составляет основу Стандарта 2.

[1] При отсутствии речи, “словесной окрошке” или невыполнении инструкций при явно достаточном уровне бодрствования нужно подумать о наличии афатических нарушений и проконсультироваться с невропатологом или нейрореаниматологом.

[2] Не надо забывать, что реализации двигательной реакции может препятствовать наличие плегии или пареза с одной или двух сторон. Консультируйтесь с нейрореаниматологом.

[3] При появлении пульса и устойчивого АД с целью защиты мозга используйте данный лекарственный протокол. Оценка тяжести постреанимационной энцефалопатии и дальнейшая терапия описана в соответствующем разделе настоящего руководства

· токоферол 30% 6.0 в/м

· седуксен 0.5%(реланиум 0.5%) 2.0 в/в

· тиопентал натрия (диприван) 200 мг в/в или в/м

· физиологический раствор 0.9 % - 300,0+ трентал 100 мг в/в капельно

· метилпреднизолон (30 мг/кг массы тела болюсное одноразовое введение 1/4 рассчитанной дозы)

[4] По каждому признаку нужно принимать во внимание наилучший ответ или реакцию больного

[5] Не надо забывать, что реализации двигательной реакции может препятствовать наличие плегии или пареза с одной или двух сторон. Консультируйтесь с нейрореаниматологом.

[6] При отсутствии речи, “словесной окрошке” или невыполнении инструкций при явно достаточном уровне бодрствования нужно подумать о наличии афатических нарушений и проконсультироваться с невропатологом или нейрореаниматологом.

[7] При подозрении на травму шейного отдела позвоночника сначала необходима иммобилизация.

[8] Следует избегать растворов глюкозы (кроме состояния гипогликемии) и других гипотонических растворов, так как это может усиливать отек мозга.

[9] Подробно об уходе за мочевым пузырем читайте в разделе о нейрореанимационном уходе

[10] Полученная в этот период черепно - мозговая травма может сопровождаться ретроградной амнезией, поэтому больной может отрицать факт получения травмы.

[11] Стандартная методика проведения проб описана в разделе экспертизы смерти мозга

[12] При обследовании больного в бессознательном состоянии парезом следует считать снижение силы менее 3 баллов. Значимым для мониторинга является изменение силы на 1 балл.

[13] Следует помнить о том, что тотальная мышечная атония может быть вызвана влиянием медикаментов, в первую очередь, миорелаксантов. Для исключения подобных ситуаций гипердиагностики глубокой комы автор внедрил в стандарт исследования бригадой ЭСТС больных в бессознательном состоянии принятый в анестезиологии метод TOF (train of four) - стимулированной экспресс миометрии аппаратом TOF GUARD.

[14] Органическое (анатомическое нарушение целостности в результате спинальной травмы, инсульта) или функциональное (диффузная церебральная гипоксия, ишемия, головного мозга) нарушение активности проводящих путей спинного мозга. Может быть стойким и преходящим.

[15] Подробнее о порядке обращения в ЭСТС смотрите в приложении.

[16] Если у больного углубится угнетение сознания или нарастет очаговая симптоматика, незамедлительно назначайте маннитол 1-2 г/кг.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1240 | Нарушение авторских прав