АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиопатогенез ДВС – синдрома

В настоящее время известно, что синдром ДВС – это неспецифический многокомпонентный патологический процесс, в основе которого лежит реальная и потенциальная интенсификация свертывающего потенциала крови, благодаря которому кровь вначале подвергается свертыванию в зонах микроциркуляции, блокирует фибрином и клеточными агрегатами капиллярное русло, а затем истощив свой свертывающий и антисвертывающий потенциал, утрачивает способность к свертыванию, что выражается тромбозами или профузными кровотечениями, блоком микроциркуляции и, как результат этого развитием синдрома полиорганной недостаточности.

Общепринято, что основными причинами развития ДВС при критических состояниях в акушерстве и гинекологии являются: тяжелые формы гестозов (преэклампсия и эклампсия), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, замершая беременность, кровотечения различного генеза, массивные переливания крови, экстрагенитальная патология, разные виды шока, аллергические реакции, длительный прием контрацептивов, большая травматичность операций, особенно у гинекологических больных.

Отдельную проблему составляют гнойно-септические осложнения, а именно сепсис и септический шок. Среди заболеваний которые осложняются септическим шоком следует выделять: 1) септический аборт, 2) эндометрит, 3) хориоамнионит, 4) мастит, 5) перитонит после операции кесарево сечения. Фоном, благоприятствующим развитию данного критического состояния, является осложненное течение беременности, обусловленное поздним токсикозом, экстрагенитальными заболеваниями, иммунодефицит. Поэтому неудивительно, что около 70% всех синдромов рассеянного внутрисосудистого свертывания, возникающих в родах оказываются в действительности не чисто акушерскими, а связаны с септическим состоянием.

Несмотря на множество причинных факторов, реализация ДВС-синдрома, возможна при наличии интенсивного или длительного активирования коагуляционного потенциала крови по внешнему и внутреннему пути свертывания, которое приводит к истощению противосвертывающих механизмов, активации, а в дальнейшем к истощению компонентов фибринолитической и каллекреин–кининовых систем.

1) При тяжелых формах позднего гестоза имеет место диффузное повреждение эндотелия, в основе генерализованный артериолоспазм, который способствует повышению резистентности периферических сосудов с массивным повреждением эндотелия, в результате чего нарушается соотношение тромбогенного потенциала сосудистой стенки и ее тромборезистентности, в результате этого снижается синтез простациклина и увеличивается продукция тромбоксана – мощного индуктора агрегации тромбоцитов, возникает гиперагрегация, тромбоциты выбрасывают в кровь тромбоцитарные факторы и затем дезагрегируют. Нарушения периферического кровообращения затрудняет тканевой метаболизм, усугубляет гипоксию, способствуя дистрофическим и некробиотическим процессам в органах и тканях. Эти изменения сопровождаются замедлением кровотока в капиллярном бассейне, возрастанием вязкости крови, формированием эритроцитарных агрегатов, высвобождением из них тромбопластиновых субстанций и активацией свертывающего потенциала. Установлено, что чем тяжелее и длительнее протекает гестоз, тем выраженнее бывает агрегация клеток и тем чаще возникает ДВС. Учитывая четкую корреляцию между тяжестью гестоза и частотой преждевременной отслойки плаценты, можно утверждать о значительной роли ДВС синдрома в генезе этого осложнения. Таким образом рождается один из путей профилактики геморрагий в акушерстве.

В последние годы (1991–1998) в зарубежной и отечественной литературе появились работы в которых обсуждается потенциальная роль цитокинов (IL-1a, IL-1b, IL-8, TNF-2a) в развитии тромбозов и ДВС синдрома при поздних гестозах. Доказано, что поздний гестоз сопровождается продукцией цитокинов, даже без признаков воспаления. Такое действие цитокинов на гемостаз осуществляется через сосудистую стенку, они повышают адгезивные свойства эндотелиальных клеток, вызывают гиперкоагуляцию, связанную с повышением прокоагулянтных и подавлением антикоагулянтных свойств сосудистого эндотелия.

2) Существуют состояния когда ряд факторов свертывания активируется за счет тромбопластина и его аналогов при амниотической эмболии, аутолизе плаценты и децидуальных оболочек, при задержке и мацерации плода.

3) Начальным этапом ДВС при сепсисе, независимо от ведущей причины, является выброс медиаторов (цитокинов), способных активировать систему гемостаза. В данном случае, начальным механизмом является повреждение эндотелия и усиление сосудистой проницаемости, которое вызывается выбросом эндотоксинов и активацией медиаторов. Вследствие септицемии, цитокиновая система активированных лейкоцитов играют центральную роль в развитии ДВС, приводящего к полиорганной недостаточности.

4) При острой массивной кровопотери, всегда так или иначе связанной с повреждением сосудистой стенки, происходит резкая активация свертывания крови как за счет первичного тромбоцитарного звена гемостаза, так и за счет дефицита факторов свертывания крови и изменений в системе фибринолиза.

На основании наших многолетних исследований и данных литературы считаем целесообразным использовать при критических состояниях в акушерско–гинекологической клинике следующую классификацию острого ДВС синдрома.

1. ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННАЯ СТАДИЯ – может протекать в виде молниеносной, острой и подострой форм. Молниеносную форму данной стадии в акушерско-гинекологической клинике очень сложно диагностировать, так как она очень быстро (в течение десятков минут) переходит в стадию гипокоагуляции. Подострая форма развивается при длительно текущих гестозах, однако если нет ее медикаментозной коррекции, то при любой критической ситуации она очень быстро переходит в острую форму, которая характеризуется очень тяжелым состоянием (оценка по APACHE II <20 баллов) больной в результате основного заболевания и его осложнений.

Клинически острая форма гиперкоагуляционной стадии ДВС крови проявляется гемокоагуляционным шоком. В большинстве случаев он проявляется централизацией кровообращения: 1) систолическое артериальное давление нормальное или несколько повышено, а диастолическое снижено; при прогрессировании гиповолемии АД снижается, 2) тахикардия до 150% от возрастной нормы, 3) ЦВД остается в пределах нормативных значений, 4) бледность, мраморность кожи, 5) повышение градиента температуры (разница температуры между ректальной и на большом пальце правой руки (ноги)) до 4-6 градусов по Цельсию, 6) олигоурия. При попытках забора крови или подключении в/венных инфузий кровь немедленно свертывается в игле или пробирке (часто еще до того как смешивается с антикоагулянтом). В зависимости от клиники и тяжести основного заболевания в этой стадии острого ДВС крови могут наблюдаться клинические признаки острого респираторного дистресс-синдрома, начиная от легких стадий и, заканчивая самыми тяжелыми, при которых даже с использованием современных методов респираторной поддержки не удается обеспечить адекватный газообмен в легких.

Последствия гиперкоагуляции следующие: 1) появление фето-плацентарной недостаточности и задержка развития плода, 2) усугубление тяжести позднего гестоза, 3) снижение маточно-плацентарного кровотока, формирование в плаценте инфарктных зон и повышение вероятности ее преждевременной отслойки, 4) усиление анемии за счет повышения эритродиереза, 5) шунто-диффузионная дыхательная недостаточность в результате развития ОРДС, 6) нарушения гемодинамики, энцефалотапия и т.д.

Время свертывания крови укорачивается (Ли-Уайт, АВСК, АЧТВ, ТВ, АВР) из-за наличия в крови активированных факторов и тромбина. В этот период происходит повсеместное образование мелких сгустков, которые оседают в микроциркуляторном русле, что приводит к потреблению тромбами факторов коагуляционного каскада. Истощается система АТIII и гиперкоагуляционное состояние нарастает. Выражен эндотелиоз (ФВ более 150%). Фибринолитическая система, стоящая на страже микроциркуляторного русла, немедленно растворяет образующие тромбы, при этом в сосудистом русле начинают накапливаться продукты деградации фибрина (ПДФ) – результат активации системы плазмина. Активирование фибринолитической системы сопровождается постепенным снижением концентрации плазминогена и его активаторов, что в конечном итоге приводит к угнетению фибринолиза. Тромбоциты находятся в состоянии гиперагрегации, активно склеиваются между собой, выбрасывая в кровь тромбоцитарные факторы, формируется плотный по структуре сгусток. Далее количество тромбоцитов снижается, либо из-за тромбоцитопатии потребления или из-за их дефицита в результате кровотечения.

Кровотечения в этой стадии обусловлено неадекватным хирургическим гемостазом, а не нарушением свертывания крови.

2. ГИПОКОАГУЛЯЦИОННАЯ СТАДИЯ – а) ХРОНОМЕТРИЧЕСКАЯ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ СО СТРУКТУРНОЙ ГИПОКОАГУЛЯЦИЕЙ.

Если условия, вызвавшие ДВС, сохраняются, то продолжающаяся интенсификация внутрисосудистого свертывания истощает факторы коагуляции, то есть наступает коагулопатия потребления, которая резко уменьшает возможности системы гемокоагуляции для остановки кровотечения при нарушении целостности сосудистой стенки, так как исчерпывается пластический и ферментативный материал для первичного тромбообразования.

В зависимости от основной нозологической формы заболевания клиническая картина, характерная для этой стадии может быть достаточно разнонаправленной. Так при гнойно-септических заболеваниях (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) она может проявляться прогрессированием клинических синдромов острой недостаточности кровообращения (продолжающееся снижение АД на фоне адекватной инфузионной терапии, нарастанием тяжести ОРДС до II-IV стадий, выраженная бледность в сочетании с акроцианозом, выраженная олигоурия, повышение градиента температуры до 6-8-10 градусов Цельсия и т.п.) в плоть до развития терминальной стадии шока.

Напротив, при позднем гестозе (тяжелый гестоз, преэклампсия, эклампсия) у беременных наблюдаются артериальная гипертензия (АД = 140-200/90-135 мм.рт.ст.) на фоне низкого ЦВД (1-4 смН2О), тахикардии (на 30-50% выше возрастной нормы), олигоурии и в 20-30% случаев имеются клинико-лабораторные признаки острого респираторного дистресс-синдрома II-III стадий.

В целом, оценка тяжести состояния по шкале APACHE II, как правило, не превышает 25 баллов. Для этой фазы стадии гипокоагуляции характерны: петехиальный тип кровоточивости, невыраженная отсроченная кровоточивость из мест инъекций и послеоперационной раны. Появление в фазу хронометрической гиперкоагуляции со структурной гипокоагуляцией кровотечения из матки обусловлено ее гипотонией или атонией, а не расстройствами в системе гемокоагуляции.

В эту фазу кровь сворачивается быстро, но при этом сгусток очень рыхлый за счет большого количества содержащихся в нем ПДФ, которые, обладают выраженными антикоагулянтными свойствами.

Эта фаза скоротечна, вслед за ней наступает следующая фаза - б) ХРОНОМЕТРИЧЕСКАЯ И СТРУКТУРНАЯ РЕАЛЬНАЯ ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ С ПОТЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЕЙ.

Общая клиническая симптоматика в фазу хронометрической и структурной реальной гипокоагуляции с потенциальной гиперкоагуляцией при гнойно-септической патологии существенно не отличается от предыдущей фазы. Однако, у беременных с поздним гестозом (при условии выраженного кровотечения) наблюдается клиника геморрагического шока, выраженность которого соответствует кровопотере. Тяжесть общего состояния по шкале APACHE II достигает 30 баллов, а синдрома острого повреждения легких соответствует ОРДС II-III стадий.

Практически у всех больных имеет место петехиально-пятнистый тип кровоточивости: экхимозы, петехии на коже и слизистых, кровотечение из мест инъекций и образование на их месте гематом, длительное кровотечение из послеоперационной раны, в брюшную полость и забрюшинное пространство. В результате ишемии и нарушении проницаемости капилляров кишечной стенки и желудка развивается гастрокишечный геморрагический синдром. В эту фазу кровотечение из матки обусловлено нарушением гемостаза, хотя вытекающая кровь еще образует сгустки через более продолжительное время, но они небольшие, рыхлые, быстро растворяются.

Таким образом, формируется синдром полиорганной недостаточности вследствие как одновременного, так и последовательного поражения органов и систем организма.

В лабораторных показателях выявляется хронометрическая и структурная гипокоагуляция, тромбоцитопения с тромбоцитопатией. Коагуляция заблокирована на самом последнем этапе (переход фибриногена в фибрин) большим количеством ПДФ.

Как правило, развивается анемия, связанная с внутрисосудистым гемолизом (эритроциты, потерявшие способность к деформации, разрезаются, фрагментируются нитями фибрина) и кровотечениями.

Благодаря сворачиванию фибриногена и пропотеванию плазмы возникает ишемия альвеолярной мембраны и образование гиалиновых мембран, блокируется легочное кровообращение, что способствует нарастанию тяжести ОРДС.

В данную фазу на фоне реальной гипокоагуляции, еще сохраняется повышение тромбинового потенциала крови за счет постоянно накапливающегося в крови тромбопластина, т.е. имеет место потенциальная гиперкоагуляция.

Если патологический процесс в этой не корригируется, то поломка регуляции агрегатного состояния крови достигает своего максимума, развивается синдром низкой вязкости, полная несвертываемость крови, необратимый блок микроциркуляторного русла – терминальная фаза стадии гипокоагуляции острого ДВС синдрома.

Состояние больных крайней степени тяжести или терминальное, за счет синдрома полиорганной недостаточности, проявляющегося острой церебральной недостаточностью (кома), артериальной гипотонией на фоне адекватной инфузионной терапии и инотропной поддержки, критическими расстройствами газообмена (ОРДС III-IV стадий), декомпенсированной дисфункцией всех периферических органов и систем на фоне некупирующегося коагулопатического массивного кровотечения. Оценка тяжести состояния по шкале APACHE II более 30 баллов.

Клиническая картина геморрагического синдрома характеризуется смешанным типом кровоточивости: профузное кровотечение из тканей, желудочно-кишечного тракта, трахеобронхиального дерева, макрогематурия.

Таблица 3. Классификация стадий и фаз ДВС крови

Таким образом, основные причины кровоточивости с учетом влияния компонентов интенсивной терапии в акушерско–гинекологической клинике при ДВС крови следующие:

1. Коагулопатия потребления за счет истощения и блокировки факторов коагуляционного каскада;

2. Коагулопатия разведения;

3. Накопление патологических антикоагулянтов – продуктов деградации фибрин – фибриногена;

4. Тромбоцитопения с тромбоцитопатией;

5. Расстройства сократительной функции матки;

6. Повреждение эндотелия с блокировкой продукции простациклина;

7. Увеличение проницаемости капиллярного русла;

8. Накопление медиаторов ССВО;

9. Блокировка тромбоцитарного гемостаза за счет действия антикоагулянтов прямого действия (гепарина) и дезагрегантов.

На основании данных литературы и собственных исследований патогенез ДВС крови представляется нам следующим образом:

Диагностика расстройств гемостаза
Прежде, чем представить читателю диагностику расстройств гемостаза, в том числе при остром ДВС крови, нам бы хотелось остановиться на классификация сдвигов в системе гемокоагуляции при критических состояних различного генеза.

На основании 25-летнего опыта изучения сдвигов гемостаза на различных коагуляционных каскадах с помощью высокостандартизованных тестов нам удалось выделить следующие основные нарушения свертываемости крови, встречающиеся в практике реанимации и интенсивной терапии:

• врожденные нарушения – гемофилия А (дефект VII фактора), В (дефект IX фактора), С (дефект XI фактора), болезнь Веллебранда (дефект VIII фактора и фактора Виллебранда (ФВ)), гипо- и дисфибриногенемия, дефицит фибринстабилизирующего фактора, тромбофилия с дефицитом антитромбина III (АТIII), тромбоцитопатия (50-65% по частоте), трансимунная неонатальная тромбоцитопения (у матерей с аутоимунной тромбоцитопенией), изоимунная неонатальная антигеноконфликтная тромбоцитопения (несовместимость тромбоцитов матери и плода);
• приобретенные нарушения – К-витаминзависимые коагулопатии (при геморрагической болезни новорожденных, механических желтухах, печеночной недостаточности), коагулопатии разведения (при массивной кровопотере любого генеза на фоне инфузионной терапии), ингибиторные коагулопатии (псевдогемофилия при неоднократных трансфузиях плазмы), гепатогенные коагулопатии, септические дисфибриногенемии, имунная антикоагулянтная коагулопатия (накопление волчаночного антикоагулянта, антитромбина V, антифосфолипидный синдром при тяжелых формах гестоза), ДВС – синдром при патологиях и заболеваниях, ДВС – синдром экстракорпорального генеза, ятрогенные коагулопатии (обусловленные непрямыми антикоагулянтами, гепарином, тромболитиками и т.п.), аутоимунные и гетероимунные тромбоцитопенические синдромы (гемолитико-уремический синдром Гассера, болезнь Мошковича), септические тромбоцитопении (при тяжелых формах сепсиса с отсутствием ДВС крови), тромбоцитопатии при патологиях (ОППН, гемобластозы, циррозы) и ятрогенного генеза (дезагреганты, низкомолекулярные декстраны, салуретики, антибиотики пенициллинового ряда), тромбоцитозы (после спленэктомии, болезнь Вакеза), тромбофилии различного генеза, тромбоэмболические синдромы.

К счастью для специалистов по интенсивной терапии вся эта гамма сдвигов гемостаза не так часто встречается в их повседневной клинической практике, однако часть патологий (ДВС–синдром при патологических состояниях, ятрогенного и экстракорпорального генеза, гемодилюционная коагулопатия, дисфибриногенемии, К-витаминзависимые коагулопатии, ингибиторные коагулопатии, септические тромбоцитопатии, тромбоцитопатии ятрогенного генеза, ятрогенные коагулопатии, антифосфолипидный синдром, тромбофилии и тромбоэмболический синдром) являются неотъемлемым компонентом критических состояний

Поэтому, знание общих принципов диагностики сдвигов гемостаза необходимо любому специалисту в области анестезиологии и интенсивной терапии, а в акушерско-гинекологической клинике особенно.

Общая методология распознавания нарушений гемостаза

В повседневной клинической практике наиболее рационально использовать диагностический алгоритм по трехэтапному принципу. На первом – анамнестическом этапе необходимо дифференцировать врожденные и приобретенные расстройства гемостаза (при тщательном сборе информации это удается в 85-90% случаев). Цель второго клинического этапа – оценить степень поражения системы макро- и микроциркуляции, тяжесть общих сдвигов гомеостаза по шкале APACHE II [Knaus W., et al., 1985] и степень СПОН по шкале Marshall [Marshall J.C., et al., 1993] и выявить тип кровоточивости. Наиболее часто в практике реанимации и интенсивной терапии встречаются три типа кровоточивости: гематомный, синячковый и смешанный. Болезненные напряженные гематомы с кровоизлияниями в мягкие ткани и суставы отсроченного характера типичны для гемофилий. Петехиально-пятнистый тип кровоточивости характерен для следующих патологий: тромбоцитопении и тромбоцитопатии, дисфибриногенемии врожденного или приобретенного генеза.

Однако наибольший интерес для анестезиолога-реаниматолога представляет смешанный синячково-гематомный тип кровоточивости, который характеризуется сочетанием петехий с отдельными большими гематомами (забрюшинные, в стенках кишечника и т.д.). Такой вид кровоточивости наблюдается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса, ДВС-синдроме, коагулопатии разведения, болезни Виллебранда, передозировке антикоагулянтов или тромболитиков, псевдогемофилиях.

На третьем заключительном лабораторном этапе клиницист, независимо от набора коагуляционных тестов, обязан оценить: степень активности тромбинового потенциала крови и признаки ДВС крови, уровень потребления или разведения факторов коагуляционного каскада и тромбоцитов, уровень дефицита или накопления естественных или патологических антикоагулянтов, сохранения или отсутствие потенциальной гиперкоагуляции, состояние системы фибринолиза, функциональную активность тромбоцитов.

Лабораторная диагностика сдвигов гемостаза в отделениях анестезии и интенсивной терапии должна состоять из двух этапов: ориентировочного и специфичного.

Ориентировочный (поисковый) этап чаще используется в ургентных ситуациях и включает в себя применение простых, легко и быстро выполнимых коагуляционных тестов, позволяющих анестезиологу-реаниматологу выявить грубые расстройства системы гемостаза у больных в операционном периоде или на этапах интенсивной терапии.

В этой связи нами был внедрен в отделения интенсивной терапии определенный набор коагуляционных тестов (Ли-Уайт, АВСК, ЭТ, тест-тромбин, АКТ, ПТВ, количество тромбоцитов, проба Борхтревинка, каолинстимулированный фибринолиз и пробы переноса в АВСК, Ли-Уайте), которые позволяют выявить основные расстройства гемостаза у больных с критическими состояниями в ургентных ситуациях.

Для правильного понимания причин кровоточивости у больных с критическими состояниями очень важно иметь представление о степени преобладания тромбиновой и общей антитромбиновой активности.

Однако проведение в таких случаях обычных коагуляционных тестов не позволяет выявить скрытую готовность крови к быстрому свертыванию. Почему? Оказывается несмотря на то, что в крови больных с патологией гемостаза сохраняется высокая активность тромбиновой системы, она свертывается плохо (или вообще не свертывается) вследствие потребления, истощения и изменения свойств ряда коагуляционных факторов и накопления патологических антикоагулянтов. Поэтому дифференцировать преобладание потенциальной гиперкоагуляции или общей антитромбиновой активности можно только с помощью проведения проб переноса в различных коагуляционных тестах (подробно описано ниже).

Проводя интенсивную терапию критических состояний различного генеза каждый анестезиолог-реаниматолог должен иметь полную информацию о характере и тяжести нарушений гемостаза на различных коагуляционных каскадах. В условиях отсутствия такой информации бесполезно ожидать от него осмысленного выбора тактики интенсивной терапии, потому что, как образно сказал А.П. Зильбер (1997): «даже самый лучший в мире акушер не в силах родоразрешить небеременную женщину».

Обеспечить же тонкую диагностику рафинированного механизма повреждения системы гемостаза с помощью описанной выше ургентной коагулограммы не представляется возможным. Все выше сказанное делает абсолютно актуальным внедрение в практику отделений анестезии и интенсивной терапии принципов современной коагулогии. Для этого необходимо во всех крупных городах страны на базе многопрофильных клинических больниц создать специализированные лаборатории или центры гемостаза с необходимым оснащением и подготовленными кадрами для топической диагностики патологии гемостаза.

В лаборатории гемостаза должен использоваться широкий набор коагуляционных тестов, который наиболее полно представлен в монографии З.С. Баркагана и А.П. Момота, выпущенной в 1999 году.

Наибольшую трудность для диагностики настоящее время в отделениях анестезии и интенсивной терапии, в первую очередь в акушерско-гинекологической клинике, представляют больные с тяжелыми формами острого ДВС крови.

Поэтому клиницист, независимо от набора коагуляционных тестов, обязан оценить: 1) степень активности тромбинового потенциала крови и признаки ДВС крови; 2) уровень потребления или разведения факторов коагуляционного каскада и тромбоцитов; 3) уровень дефицита или накопления естественных или патологических антикоагулянтов; 4) сохранения или отсутствие потенциальной гиперкоагуляции; 5) состояние системы фибринолиза; 6) функциональную активность тромбоцитов.

Какие же методы расстройств гемостаза целесообразно использовать для этих целей.

Интерпретация наиболее информативных и доступных лабораторных тестов гемостаза для диагностики ДВС в акушерско-гинекологической клинике:

1) Определение свертывания крови по Ли–Уайту. Для этого в обычную пробирку вводится 1 мл крови, лучше самотеком, и фиксируется время свертывания при температуре 37. При нормокоагуляции оно равно 6 – 9 мин., а при гиперкоагуляции уменьшается менее 4 – 5 минут. Время по Ли–Уайту охватывает все 4 стадии свертывания. Тест малочувствителен и не стандартизирован, его удлинение отмечается только при глубоких патологиях гемостаза.

2) Более чувствительный и достаточно стандартизированный в ургентной диагностике является активированное время свертывания крови (АВСК). Выполняется также, как и Ли–Уайт, но с предварительным введением в пробирку 6 – 8 мг коалина на 1 мл крови. Добавление взвеси коалина стандартизирует начальную фазу свертывания крови и значительно ускоряет свертывание крови. В норме АВСК колеблется от 2 до 2,5 минут. Тест отражает гипер- или гипокоагуляционные сдвиги гемостаза и является одним из лучших тестов за контролем гепаринотерапии.

3) АЧТВ – определяет дефицит факторов внутреннего механизма свертывания, таких как, XII, XI, IX, VIII, а также наличии в плазме крови их ингибиторов, гепарина. В этих случаях наблюдается удлинение времени АЧТВ. Укорочение АЧТВ указывает на гиперкоагуляцию.

5) ТВ – характеризует кинетику конечного этапа свертывания крови – скорость превращения фибриногена в фибрин. Удлинение ТВ может быть обусловлено гипофибриногенемией, дисфибриногенемией, повышенным содержанием в плазме ПДФ, присутствием в крови антикоагулянтов прямого действия.

6) АВР – отражает дефицит или ингибирование факторов свертывания крови внутреннего механизма коагуляции (XII, XI, IX, и VIII), а также прекаллекриина и высокомолекулярного кининогена, либо наличие их ингибиторов. Укорочение времени свертывания по АВР характерно для активации этих факторов, удлинение АВР характеризует дефицит или ингибирование этих факторов. Так как, при определении АВР не добавляется кефалин – это позволяет оценить активность фосфолипопротеидных мембран, обладающих прокоагулянтной активностью.

7) Протромбиновое время или протромбиновый индекс – определяет активность или дефицит факторов протромбинового комплекса (VII, X, V, II) внешнего механизма коагуляции. Удлинение протромбинового времени при нормальном тромбиновом времени указывает на ингибицию внешнего пути активации свертывания крови, то есть дефицит XII, V, и II факторов. В настоящее время определяют протромбиновое отношение.

8) Содержание фибриногена в плазме – снижение концентрации фибриногена наблюдается при катастрофическом и остром ДВС синдроме, лечение фибринолитиками, а также при врожденных гипо- и дисфибриногенемиях.

9) Ортофенантролиновый тест – предназначен для количественного определения в плазме крови растворимых фибрин мономерных комплексов, являющихся маркерами внутрисосудистого свертывания, которые находятся в плазме в растворенном состоянии и не сворачиваются под действием тромбина.

10) Определение первичных физиологических антикоагулянтов – учитывается активность антитромбина III и протеина С. При дефиците антикоагулянтов в результате кровопотери или потреблении их уровень снижается, что создает условия к тромбозам.

11) Экспресс – метод определения резерва плазминогена – снижение ИРП свидетельствует об уменьшении уровня плазминогена по отношению к уровню фибриногена, а при нормальной концентрации последнего – об абсолютном снижении уровня плазминогена.

12) Фактор XIIА – зависимый фибринолиз. Нарушения XIIА – ЗФ обуславливаются изменениями уровня и степени активации компонентов основных плазменных протеолитических систем (свертывания, фибринолиза, каллекреин-кининовой и др.) в связи с тем, что этот вид фибринолиза опосредован через триггерную функцию XII фактора. При ДВС синдроме отмечается закономерное угнетение XIIа – ЗД, начинающееся уже в 1 его стадии.

13) Определение плазминогена с помощью хромогенных субстратов.

14) Определение Д – димера (поздние продукты деградации фибрина). Уровень Д – димера повышается (более 500 нг/мл) при массивном внутрисосудистом свертывании крови.

15) Определение количества тромбоцитов и их агрегационная функция.

16) Пробы переноса. Ядовые тесты. Лебетоксовый тест – определяют время свертывании плазмы при активации процесса ядом гюрзы, который активирует фактор Х в присутствии ионов кальция и фактора V. При совпадении результатов ЛЕТ в исследуемом и контрольном образцах плазмы (разница во времени свертывания не более 3 сек) делается заключение об отсутствии дефицита факторов X, V, II и I. Удлинение времени свертывания в сравнении с контролем более чем на 3 сек – свидетельствует об изолированном или сочетанном дефиците указанных выше факторов. Эхитоксовый тест. Яд эфы – активатор фактора II (протромбина), под влиянием которого образуется мейзотромбин. Последний в отличии от обычного альфа – тромбина, не блокируется гепарином и комплексом «антитромбин III – гепарин», а также способен свертывать не только обычный фибриноген, но и некоторые тромбин резистентные высокомолерулярные его производные (РФМК), остаточный сывороточный фибриноген. При совпадении результатов ЭХТ в исследуемом и контрольном образцах плазмы (разница во времени свертывания не более 3 сек) делается заключение об отсутствии дефицита факторов II и I. Удлинение времени свертывания свидетельствует о дефиците этих факторов, а укорочение свидетельствует о тромбогенном сдвиге. Анцистродоновый тест – яд щитомордника вызывает свертывание фибриногена без участия других факторов гемокоагуляции. От действия тромбина этот реагент отличается тем, что он отщепляет от фибриногена только пептиды А, образует рыхлый дез – АА – фибрин, не активирует фактора ХIII и не вызывает ретракцию сгустка. Совпадение результатов теста в контрольном и исследуемом образцах плазмы (разница во времени не более 3 сек) говорит об отсутствии дефицита или аномалии фактора I. Удлинение времени свертывания, более чем на 3 сек может быть связано с гипо- или дисфибриногенемией. Анцистродоновое время удлиняется под влиянием ПДФ.

17) Фактор Виллебранда.

18) Определение фрагментированных эритроцитов.

В комплексной оценке состояния больного необходимы и другие лабораторные исследования: показатели газового состава крови, гемоглобин, уровень гемоглобина, белков и электролитов (калий, натрий, кальций, магний) крови, функциональные пробы печени, почек, почасовой диурез и др.

Характер и выраженность изменений параметров системы гемостаза во многом определяются стадией патологического процесса.

Для выяснения генеза кровоточивости необходимо прежде всего определить уровень потребления коагуляционных факторов в процессе внутрисосудистого свертывания и степень активации антитромбиновой и плазминовой (фибринолитической) системы. Дифференцировать тяжесть нарушений гемостаза в гипокоагуляционной стадии (клинически имеет место геморрагический синдром различной интенсивности от петехий на коже до профузных кровотечений) можно только с помощью выявления степени потенциальной гиперкоагуляции в пробах переноса (АВСК, АЧТВ, ТВ, ПТИ, АВР и др.). Это важно, так как при гипокоагуляции может сохраняться тромбиновая активность и ее может и не быть, следовательно, и применяться будут различные виды гемокоагуляционной терапии. Ускорение времени свертывания (Ли–Уайт, АВСК) с рыхлым сгустком в сочетании с потенциальной гиперкоагуляцией указывает на 1 фазу гипокоагуляционной стадии ДВС синдрома (сгусток рыхлый вследствие накопления ПДФ, коагулопатии потребления – снижение прокоагулянтов и тромбоцитов).

Оказывается, несмотря на то, что в крови у женщин с повышенной кровоточивостью сохраняется высокая активность тромбиновой системы (много тромбопластина, прокоагулянтов), однако такая кровь свертывается плохо вследствие потребления и изменения свойств фибриногена, тромбоцитов в процессе внутрисосудистого свертывания и фибринолиза. Вот почему дифференцировать преобладание потенциальной гиперкоагуляции (2 фаза ДВС) можно только с помощью проб переноса, то есть добавления к крови больного донорской изогрупной крови (1: 1), являющейся источником фибриногена и тромбоцитов. Если в смешанной пробе время свертывания по Ли–Уайту или АВСК будет меньше чем в донорской крови, то это указывает на развитие 2 стадии ДВС синдрома с фазой реальной гипокоагуляции и потенциальной гиперкоагуляции. Если же кровь, взятая из вены, не свертывается или время коагуляции по Ли–Уайту и АВСК значительно удлинено, а в пробах переноса время свертывания в этих тестах превышает свертывание донорской крови, то это показывает на развитие стадии ДВС – синдрома с реальной и потенциальной гипокоагуляцией и выраженным преобладанием общей антитромбиновой активности (терминальная фаза).

У женщин с атоническими маточными кровотечениями геморрагический синдром может прогрессировать в результате развития гемодилюционной коагулопатии, для которой в отличии от ДВС синдрома, характерно: умеренное увеличение Ли–Уайта, АВСК и других коагуляционных тестов, отрицательные тесты паракоагуляции, нормальная антикоагулянтная активность, может быть снижение тромбоцитов. Поэтому в основу дифференциальной диагностики между этими двумя вариантами коагулопатий следует учитывать предшедствующую клиническую ситуацию. Таким образом, предлагаемый набор коагуляционных тестов позволяет в ургентной ситуации выявить стадии ДВС – синдрома у женщин с акушерско–гинекологической патологией и обосновать объем корригирующей гемостазиологической терапии.

Таблица 4

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 664 | Нарушение авторских прав