АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Интенсивная терапия ДВС – синдрома

Лечение больных с ДВС зависит от остроты, стадии, тяжести клинической картины и должно преследовать следующие цели (таблица 5):

1) Устранение причины вызвавшей ДВС – коррекция триггерных механизмов этиопатогенеза.

2) Устранение реальной (потенциальной) гиперкоагуляции и блокады микроциркуляторного русла.

3) Замещение потребленных факторов свертывания, естественных антикоагулянтов и плазминогена.

4) Подавление избыточного фибринолиза, протеолиза.

5) Поддержание на адекватном уровне кислороднотранспортной функции крови.

6) Профилактика и коррекция СПОН.

Стартовую терапию гиперкоагуляционных стадий ДВС крови необходимо начинать с индивидуального подбора доз обычных гепаринов. Он не проникает через плаценту, ингибирует все фазы свертывания крови. Гепарин не уменьшает содержание факторов свертывания крови, а лишь тормозит их активацию, снижает прочность фибринового сгустка и создает более благоприятные условия для тромболизиса, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови.

Цель адекватной гепаринизации – нормализация или удлинение хронометрических тестов (Ли–Уайт, АВСК, АЧТВ и др.) в 1,5 –2 раза по сравнению с контролем и снижение РФМК в тестах паракоагуляции.

Таблица 5. Принципы ИТ ДВС крови

Таблица 6. Выбор дозы гепарина в гиперкоагуляционную стадию ДВС-синдрома

В гиперкоагуляционную стадию ДВС методика выбора гепаринотерапии заключается в следующем. Стартовая доза составляет 35–40 ЕД/кг в/венно болюсно. Через 20–30 минут проводится контроль указанных в таблице хронометрических тестов. Если по данным этих тестов время свертывания крови равняется или в 1,2 раза превышает контроль, то вводится еще одна болюсная доза гепарина, равная 15-20 ЕД/кг и далее он титруется со скоростью 5–7 ЕД/кг/час. Через 2–3 часа проводится повторный контроль хронометрических тестов. При этом могут быть следующие ситуации: 1) время свертывания крови осталось прежним – в/венно вводится болюс гепарина 15–20 ЕД/кг + повышение скорости инфузии на 3–4 ЕД/кг/час; 2) время свертывания в 1,2-1,3 превышает контроль – болюс гепарина 15–20 ЕД/кг/час + скорость инфузии увеличивается на 1–2 ЕД/кг/час; 3) время свертывания крови в 1,3–1,5 раза превышает контроль – повысить скорость инфузии гепарина на 1–2 ЕД/кг/час; 4) время свертывания крови в 1,5–2 раза превышает контроль – подобрана оптимальная доза гепарина, продолжить инфузию с прежней скоростью; 5) время свертывания крови в 2–2,5 раза превышает контроль – скорость введения гепарина снижается от исходной на 1–2 ЕД/кг/час; 6) время свертывания крови в 2,5 – 3,5 раза превышает контроль – инфузия прекращается на 1 – 2 часа, а последующая титруемая доза уменьшается на 3–4 ЕД/кг/час; 7) время свертывания крови больше, чем в 3,5 раза чем в контроле – инфузия прекращается на 2–4 часа, а в последующем скорость инфузии снижается на 4–5 ЕД/кг/час.

При дефиците АТ III (<80%) параллельно вводится СЗП в дозе 5–10 мл/кг, которая корригирует недостаток антитромбина III, без которого неэффективна гепаринотерапия.

Далее при стабильных показателях хронометрических тестов и состояния больного (обычно через 2–3 дня) целесообразно перевести на подкожное введение гепарина с подбором индивидуальных доз корригируемых по показателям гемостаза.

Период полураспада гепарина при в/венном введении составляет в среднем 1 – 1,5 часа и начало его действия сразу, а продолжительность до 4–6 часов; при в/мышечном введении – через 15–20 мин, а продолжительность действия до 6 часов; при подкожном введении – через 40 – 60 мин., продолжительность до 6–8 часов. Внутримышечный путь опасен вследствие развития гематом. Прерывистый в/венный путь опасен возможность развития геморрагий или тромбозов (вследствие быстрой элиминации гепарина). Поэтому, наиболее безопасно и адекватно введение гепарина в/венно методом титрования через линеомат. Подкожный путь введения также приемлем, но после восстановления периферического кровотока. Следовательно, действие гепарина на организм во многом зависит от пути и кратности введения препарата и индивидуально подобранных доз, так как, при ДВС крови ухудшается всасываемость препарата вследствие расстройств периферического кровообращения.

Также в гиперкоагуляционную стадию ДВС показано назначение препаратов понижающих агрегационную функцию тромбоцитов и эритроцитов (дезагреганты). Их агрегационное действие обусловлено стимулированием процесса биосинтеза простациклина сосудистым эндотелием и торможением синтеза тромбоксана А2 тромбоцитами крови (аспирин 1 – 1,5 мг/кг в сутки, трентал 100 мг 2 – 3 раза в сутки на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия, курантил (дипиридамол) 4 – 5 мл 0,5% раствора и др.).

Улучшение реологических свойств крови и уменьшение риска тромбообразования обеспечивается проведением инфузионной терапии кристаллоидными и коллоидными растворами.

Для профилактики острого кишечного ишемического синдрома и кровотечений у женщин с осложненной беременностью уже в дородовом периоде целесообразно проведение антацидной терапии (альмагель по 1 чайной ложке 3 раза в день, циметидин по 1 таблетки 2 раза в день). Если больная на ИВЛ показано введение антацидных средств через желудочный зонд.

Для удаления из микроциркуляции ПДФ, цитокинов, агрегатов клеток показан лечебный плазмаферез с замещением кристаллоидами и СЗП. Проведение плазмафереза имеет следующие особенности: 1) начало с минимальных эксфузий крови (100–150 мл), после преднагрузки (кристаллоиды, коллоиды, криоплазма по показаниям) на фоне инотропной поддержки гемодинамики; 2) если общий белок крови не ниже 55 г/л замещение СЗП проводится в половинном объеме эксфузированной плазмы; 3) постепенное увеличение объема эксфузии за 1 забор до 7–8 мл/кг (около 500 мл) под контролем гемодинамики; 4) длительное проведение сеанса (7 – 12 часов); 5) если общий белок крови после плазмафереза составляет ниже 50 г/л необходимо в/в ведение (в течение 2–3 часов) 10% альбумина в дозе 5 – 10 мл/кг.

Довольно часто больным с гиперкоагуляционной стадией острого ДВС крови требуется проведение респираторной поддержки, так как гипоксемия способствует усугублению гемокоагуляционных расстройств. Основными клинико–лабораторными показаниями для ее проведения являются: 1) острая церебральная недостаточность (нарушение сознания, начиная с сопора при оценке по шкале Глазго-Питтсбург; судорожный синдром); 2) нестабильная гемодинамика (САД >150 или <60 мм.рт.ст.); 3) появление симптомов острого повреждения легких (РаО2/FiO2<300 мм.рт.ст.; ЧДД больше 25-30 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры, наличие на R-грамме органов грудной клетки билатеральных инфильтратов); 4) превентивный перевод на ИВЛ (проведение массивной инфузионно-трансфузионной терапии - > 3-3,5 л/сут., в том числе СЗП больше 15 –20 мл/кг/сут).

Респираторную поддержку при острой церебральной недостаточности или при нестабильной гемодинамике целесообразно проводить в режиме CMV, CPPV с уровнем РЕЕР, равным 3-5 смН2О. Параметры ИВЛ подбираются (Vt, MV, FiO2, Flow) подбираются индивидуально для поддержания PaO2= 80-100 мм.рт.ст, PaCO2 = 32-35 мм.рт.ст. При СОПЛ объем респираторной поддержки будет зависеть от степени повреждения легких. При легких степенях достаточным является использование вспомогательных режимов искусственной вентиляции легких (РЕЕР/СРАР, IMV/SIMV, PSV, BiPAP, Flow-by, APRV) тогда как при умеренных и тяжелых требуется перевод на полную искусственную вентиляцию легких (режимы CMV, A/CMV, CPPV, PRVC, VAPS) с использованием для устранения гипоксемии жестких параметров вентиляции, замедляющейся формы волны инспираторного потока, а также вентиляции легких с обратным соотношением фаз вдоха и выдоха (PC-IRV). Для превентивной респираторной поддержки (конечно при своевременном ее применении) обычно достаточно вспомогательных режимов ИВЛ, указанных выше.

Наибольшую сложность для анестезиологов–реаниматологов представляет коррекция геморрагических фаз ДВС синдрома, при этом наиболее трудным аспектом является оптимальный и адекватный выбор уровня гепаринизации.

Как представлено в таблице № 7 индивидуальный подбор дозы гепарина осуществляется с помощью пробы переноса, которые можно проводить в следующих тестах: АВСК, АЧТВ, АКТ.

Например, если исходно АВСК у больного >200 с., а в пробирке с кровью больной+донор <150 с., а после введения тест дозы гепарина 50–70 ЕД болюсно (1 ЕД/кг) проявления гиперкоагуляции в пробирке больной + донор устраняются (приблизительно 150 с.), то поддерживающая доза гепарина будет составлять 0,7–1,0 ЕД/кг/час. Контроль целесообразно осуществлять каждые 3–4 часа. В том, случае если АВСК у больного превышает 300 секунд, а в пробирке больной + донор >150 секунд, то гепарин отменяется или вообще не применяется (в том случае если такие результаты получены изначально). Подобным образом вышеуказанный подбор адекватной дозы гепарина может осуществляться с помощью АЧТВ или АКТ.

Особого внимания заслуживает подбор адекватной дозы гепарина по эхитоксовому тесту (см. таблицу 7). Если до введения тест дозы гепарина время свертывания по эхитоксовому тесту меньше 25 сек (это средняя величина контроля), что указывает на потенциальную гиперкоагуляцию, а после введения тест дозы время свертывания крови соответствует контролю или больше контроля на 5 сек, следовательно доза гепарина подобрана адекватна. Если, время свертывания крови удлинено более 30 сек рекомендуется отменить гепарин.

При устранении ацидоза, улучшении периферического кровотока возможен переход на подкожное введение гепарина 2000 ЕД через 6 часов для инактивации X фактора или п/кожно фраксипарин 0,3 мл (с той же целью). Если кровотечение увеличилось в виду применения гепарина, тогда нужно снизить дозу или отменить гепарин.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 459 | Нарушение авторских прав