АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

А. АРТЕРИАЛЬНАЯ И ВЕНОЗНАЯ ГЕМОДИНАМИКА I. АРТЕРИАЛЬНЫЙ КРОВОТОК И ПУТИ ЕГО КОМПЕНСАЦИИ

В спинном мозге, как и в остальных отделах центральной нервной системы, имеется система анастомозов, в которой следует различать че­тыре уровня (G. Lazorthes, A. Gouaze, 1968). Эта система включается при недостаточности кровотока в физиологических или патологических ус­ловиях.

Первая система, расположенная вне черепа и вне позвоночного кана­ла, объединяет магистральные стволы. Три другие системы, находящие­ся в полости черепа и в позвоночном канале, могут быть названы соответ­ственно их положению основной, внутримозговой и расположенной на поверхности мозга.

Внутримозговая и поверхностная системы головного мозга независи­мы, в спинном мозге они тесно связаны.

Таким образом, мы последовательно рассмотрим: 1) гемодинамику в магистральных артериях спинного мозга; 2) гемодинамику на поверхно­сти мозга; 3) внутримозговую гемодинамику.

Прежде всего необходимо рассмотреть некоторые особенности артери­альных анастомозов.

Диаметр артерии определяется ее функцией. Если возрастает функ­циональная нагрузка артерии, диаметр ее увеличивается; снижение функ­ции сопровождается уменьшением диаметра.

В пользу этого положения существует много доказательств: диаметр маточной артерии подвержен значительным изменениям в различные фа­зы половой жизни женщины и во время беременности; значительно уве­личивается диаметр ветвей мозговых артерий, питающих глиомы и ме-нингиомы, или являющихся приносящими стволами артерио-венозных аневризм; после хирургического лечения опухолей или ангиом диаметр соответствующих артерий уменьшается.

Артериальные анастомозы мозга не являются исключением из пра­вила. Имеется достаточное количество фактов, подтверждающих это.

Например, медленно нарастающий тромбоз внутренней сонной арте­рии сопровождается развитием компенсаторного коллатерального крово­тока и поэтому клинически протекает менее тяжело.

Хорошо известными факторами являются пробы с длительным сдав­ленней и постепенным сужением при перевязке сонной артерии с целью развить анастомозы, это когда-то применяли при сосудистых аномалиях.

Ишемические сосудистые мозговые нарушения приводят к измене­нию диаметра отдельных сегментов виллизиева круга, что свидетельству­ет об их возможном приспособлении к новым гемодинамическим ус­ловиям.

Увеличение диаметра некоторых участков артерий развивается при тромбозе и выявляется во время ангиографии; кроме того, по истечении определенного времени после тромбоза расширение сосудов можно обна­ружить на вскрытии.

Наконец, нам удалось в эксперименте моделировать варианты вил-лизиева круга при перевязке одной или нескольких магистральных арте­рий на шее у кроликов и обезьян. Эти результаты представляются нам важным аргументом в пользу возможной перестройки виллизиева круга (G. Lazorthes, A. Gouaze et coll., 1971).

Мы полагаем, что артериальный анастомоз, как и каждая артерия, функционирует при определенных физиологических условиях в нормаль­ной жизни индивидуума. Вероятно, он включается только для компенса­ции артерии, в бассейне которой внезапно возникла недостаточность кро­вотока; в этом смысле, может быть, следовало бы рассматривать анасто­мозы как потенциальные структуры. Анастомоз, как и всякая артерия, находится в состоянии готовности функционировать не только при сосу­дистой катастрофе, тромбозе «своей артерии».

1. Гемодинамика в магистральных стволах

Артериальными магистралями больших полушарий и ствола мозга являются четыре больших сосуда: две внутренние сонные артерии и две позвоночные. Анастомозы к ним отходят от наружной сонной и подклю­чичной артерий, они в большей степени анатомические, чем функцио­нальные и могут обеспечить компенсаторный переток. 1. Передние ана­стомозы соединяют разветвления глазничной артерии (ветви внутренней сонной артерии) с ветвями лицевой и внутренней верхнечелюстной арте­рий, отходящими от наружной сонной. 2. Задние анастомозы соединяют ветви позвоночной артерии с ветвями подключичной артерии (восходя­щей и глубокой шейной артериями) и затылочной артерией, ветвью на­ружной сонной артерии.

Артериальные магистрали спинного мозга более многочисленны и распространены, чем головного (см. часть первую), их пути перетока зна­чительно меньше изучены, чем в больших полушариях и стволе мозга.

Разделение спинного мозга на три различных отдела соответственно бассейнам кровоснабжения, предложенное нами в 1957 г. и принятое всеми исследователями, должно быть сохранено и при изучении гемоди­намики (см. рис. 29). Каждая из этих трех частей, каждый из трех сосу­дистых бассейнов составляет не только анатомическое, но и функциональ­ное единство; это подразделение заслуживает внимания не только с мор­фологической точки зрения, но и представляет большой интерес для фи­зиологии.

Верхний или шейно-грудной бассейн

1. Верхний шейный отдел спинного мозга (рис. 92). Первые четыре шейных сегмента (C1—C4) являются переходной зоной. Они снабжаются передней спинальной артерией, не получая подкрепления из корешковых артерий. Передняя спинальная артерия возникает при слиянии двух вет­вей позвоночных артерий. В «анастомотическое субокципитальное слия­ние», образованное анастомозами позвоночной, затылочной, восходящей и глубокой шейных артерий (G. Lazorthes, A. Gouaze, 1968) (см. с. 54) включается и конечный сегмент позвоночной артерии. Таким образом, поддерживается гемодинамика не только мозгового ствола и больших по­лушарий, но также верхнего шейного отдела спинного мозга. Это было

прежде всего установлено при ишемических повреждениях, обусловленных патологией ар­терии.

При тромбозе одной позво­ночной, артерии в сочетании с уменьшенным диаметром второй может возникнуть переток из коллатералей подключичной и наружной сонной артерий. J. Lenz и М. Winkelbauer (цит. по J. К. Ziilch, 1955) описали боль­ного, у которого после перевяз­ки наружной сонной артерии при раке языка возникли тяже­лые нарушения в стволе и спин­ном мозге; возможно, что в дан­ном случае наружная сонная артерия через затылочную арте­рию компенсировала недоста­точный кровоток затромбирован-ной позвоночной артерии. При тромбозе позвоночной артерии кровоток в дистальном сегменте ее может быть восстановлен при участии затылочной, восходя­щей и глубокой шейных артерий (наблюдения G. Boudin et coll.,

1966; P. Janny et coll., 1964; A. M. Favarel-Benazet, 1964; J. Bonnal et. coll., 1964; M. Salles, 1962). В одном из наших наблюдений на ангиограммах было обнаружено, что через восходящую шейную артерию выполняются средняя и верхняя части затромбированной позвоночной артерии, а заты­лочная артерия обеспечивала кровоток в верхнем отделе позвоночной и основной артерии (G. Lazortes, A. Gouaze, 1968).

Известно, что при тромбозе одной позвоночной артерии, другая может компенсировать кровоснабжение ствола мозга. С. M. Fischer и соавт. (1961) показали, что латеральный некроз половины продолговатого мозга появляется иногда только после тромбоза второй позвоночной артерии, и размягчение возникает чаще всего на стороне свежей закупорки; это дало возможность прийти к выводу, что артериальное кровоснабжение продол­говатого мозга на стороне старого тромбоза обеспечивалось компенсатор­ным кровотоком из гомолатерального отдела субокципитального анастомо-тического узла.

Нормальная физиология артериального кровотока доказывает значе­ние субокципиталъпого узла в компенсации конечных отделов позвоночных артерий.

Каждая артерия и каждый анастоматический сегмент имеют свой максимальный функциональный диаметр, о чем говорилось выше. Нами было показано (G. Lazorthes, A. Gouaze et. coll., 1971), что при движениях шейного отдела позвоночника и головы, особенно при вращениях, магист­ральные артерии, сонная и позвоночная могут быть сдавлены на шее. На­пример, при фиксированных поворотах головы: сонная артерия на стороне поворота пережимается на двух уровнях: ниже бифуркации артерии у

пищевода и трахеи, главным образом у заднего края щитовидного хряща: контралатеральная позвоночная артерия на уровне заднего края атланта.

Эти физиологические сдавления артериальных путей влияют на ка­либр системы анастомозов.

Возможно, именно «субокципитальное анастомотическое артериальное слияние», образованное затылочной, восходящей и глубокой шейными ар­териями, является системой компенсации позвоночной артерии, сдавленной во время движений шейного отдела позвоночника и головы, и оказывает влияние на гемодинамику в стволе мозга и верхнем шейном отделе спин­ного мозга.

2. Шейное утолщение. Последние четыре шейных и первые два груд­ных сегмента (С3—d2 ) составляют функциональный центр верхних конеч­ностей и обладают автономной васкуляризацией. По существу они крово-снабжаются двумя — четырьмя крупными корешково-спинальными арте­риями, отходящими от позвоночных, восходящей и глубокой шейных арте­рий. Шейное утолщение менее дифференцировано, чем поясничное, обла­дающее абсолютным единством; это же различие имеется в артериях (см. с. 37).

Артериальные магистрали шейного утолщения имеют различное про­исхождение.

R. Houdart и соавт. в 1965 г. сообщили о большом числе случаев анги­ом шейного отдела спинного мозга, которые имеют несколько афферентных двусторонних артерий, начинающихся не только из позвоночной артерии, но также от шейно-межреберного ствола, восходящей и глубокой шейных артерий; это является доказательством того, что все перечисленные арте­рии участвуют в кровоснабжении шейного отдела спинного мозга.

Мы изучили роль различных артерий шеи в кровоснабжении шейного отдела спинного мозга, используя введение коллоидного бария в каждую из них (G. Lazorthes, A. Gouaze, 1966). Этот метод позволил установить, что в кровоснабжении шейно-грудного отдела спинного мозга принимают участие не только позвоночные артерии и шейно-межреберный ствол, но также и затылочная артерия — ветвь наружной сонной артерии и глубо­кая и восходящая шейные артерии, — ветви подключичной артерии (см. с. 56).

Однако установить функциональный объем анастомотического крово­тока можно только на основании фактов, полученных при жизни, иными словами в эксперименте на животных или в клинических наблюдениях.

Нам удалось определить функциональные бассейны артерий шейного отдела спинного мозга у обезьян, собаки, кошки и кролика при введении флюоресцентных маркеров. Мы пришли к выводу, что у этих животных перевязка обеих позвоночных артерий приводит к тому, что кровоснабже­ние шейного отдела спинного мозга обеспечивается подключичной и на­ружной сонной артериями. Анастомозы наружной сонной артерии питают две верхние трети шейного отдела спинного мозга, а подключичная арте­рия поддерживает васкуляризацию шейного утолщения. Наконец, при вы­ключении одной позвоночной артерии весь шейный отдел спинного мозга обеспечивается другой позвоночной артерией (G. Lazorthes, A. Gouaze et coll., 1968).

Недавно R. Labauge, С. Peguret, F. Torres и В. Grimaud (1969) иссле­довали систему перетока в шейной области при атеросклеротической заку­порке позвоночной артерии. Были выделены три вида поражения: преиму­щественно дистальная локализация процесса, закрытие артерии на всем

протяжении и сочетанная вертебрально-подключичная закупорка. В каж­дой из трех групп разобраны составные элементы анастомотической сети, ее гемодинамика и функциональное значение, учитывалась степень закры­тия артерии: окклюзия или стеноз.

Авторы установили наибольшую эффективность шейного перетока при первом виде поражения, чем остальных.

Второй спинномозговой грудной сегмент расположен на границе меж­ду верхним бассейном, снабжаемым ветвями подключичной артерии и дву­мя бассейнами (промежуточным и нижним), кровоснабжение которых за­висит от грудного и поясничных отделов аорты. Естественно, эта линия раздела подвержена большим индивидуальным вариациям. Она проходит или выше, или, что встречается чаще, ниже уровня d3. Зона, лишенная приносящих артерий, соответствует обычно 2-му и 3-му грудным сег­ментам.

Промежуточный, или средний грудной бассейн

(рис.93).

Этот бассейн соответствует приблизительно 3-му, 4-му, 5-му, 6-му, 7-му и 8-му грудным сегментам; их кровоснабжение осуществляется един­ственной артерией, которая идет либо с 5-м, либо с 6-м грудным корешком.

Возможности перетока на этом уровне очень невелики, он исключи­тельно раним и является избирательным местом ишемического поврежде­ния (см. с. 39).

Тем не менее нужно помнить, что при инъекции какой-либо дорсоспи-нальной артерии (в месте отхождения ее от аорты) после перевязки меж­реберных артерий вводимое вещество очень быстро обнаруживается на про­тивоположной стороне, как в выше,- так и в нижележащих сегментах. Дор-соспинальные артерии, как мы об этом говорили, соединяются несколькими коллатералями на уровне позвоночника, внутри позвоночного канала и вне его (см. с. 56).

Сегментарная система перетока имеет небольшое функциональное зна­чение в кровоснабжении спинного мозга, хотя иногда она выявляется при селективной аортальной ангиографии.

Мы пытались уточнить это в следующем эксперименте: после перевяз­ки грудной аорты ниже отхождения подключичной артерии, от которой начинается шейно-межреберная артерия (от нее отходит последняя кореш-ково-спинальная ветвь, снабжающая верхний или шейно-грудной бассейн), и выше межреберной или поясничной артерии, от которой начинается артерия поясничного утолщения, кровоснабжающая нижний бассейн, про­изводилась инъекция изолированного участка аорты, что позволило уста­новить слабый переток из аорты в средний грудной отдел спинного мозга, малую возможность перетока и ненадежность кровоснабжения промежу­точного бассейна спинного мозга.

Промежуточный, или средний, грудной отдел спинного мозга является просто переходной зоной между двумя утолщениями, представляющими истинные функциональные центры спинного мозга. Его слабое артериаль­ное кровоснабжение соответствует недифференцированности его функций. Как и в другой переходной зоне — верхней части шейного отдела спинного мозга — артериальный кровоток в среднем грудном отделе не является самостоятельным, а зависит от передней спинальной системы соседних двух бассейнов, т. е. от зон с обильным артериальным кровоснабжением.

Таким образом, в промежуточном грудном отделе сталкива­ются восходящие и нисходящие потоки.

Кровоснабжение этого бассейна обычно дополняется тон­кой передней корешково-спинальной артерией, подходящей к d5—D7; она располагается высоко, если имеется высокое отхождение артерии поясничного утолщения и наоборот. По К. Jellinger (1966), эта артерия может даже отсутствовать.

Из приведенных выше данных сравнительной анатомии видно (см. с. 37), что развитие переднего корешкового арте­риального притока среднегрудного бассейна обратно пропор­ционально количеству передних корешковых артерий шейно­го и поясничного бассейнов, т. е. ниже- и вышележащих: если последние многочисленны и слабо развиты, например у жи­вотных с длинным спинным мозгом, грудные артерии хорошо выражены; если же их мало, но каждый значителен, что име­ет место у животных с коротким спинным мозгом, грудные магистрали развиты слабо.

По нашему мнению, если на уровне среднего грудного бассейна не существует достаточной анастомотической систе­мы перетока, значит просто он не имеет своей собственной васкуляризации. Системы перетока в данном случае и не может быть, так как не существует самих приносящих ство­лов и поэтому можно принять, что компенсаторная артериаль­ная анастомотическая сеть утолщений обеспечивает также и среднюю часть грудного отдела спинного мозга.

В этом бассейне возникают тяжелые ишемические пора­жения спинного мозга, потому что они всегда связаны с на­рушениями кровотока в переднем спинальном пути и прак­тически никогда не обусловлены выключением корешково-спинальных артерий, так как их, как правило, нет на этом уровне. Известно, что тромбоз протекает тем тяжелее, чем ближе место закупорки расположено к веществу мозга.

Нижний, или грудной, пояснично-крестцовый бассейн

На уровне нижних грудных, поясничных и крестцовых сегментов богатство сосудистой сети зависит чаще всего от одной артерии, большой передней корешковой артерии Адам-кевича или от артерии поясничного утолщения Лазорта. Оно в подавляю­щем большинстве случаев является единственным артериальным стволом этого бассейна, включающего приблизительно всю нижнюю треть спинного мозга; артерия отходит очень высоко и идет с 7-м, 8-м, 9-м или 10-м груд­ными корешками, ниже может быть вторая передняя корешково-спиналь-ная артерия (см. с. 48). Задние корешково-спинальные артерии многочис­ленны (см. с. 51).

Нижний, или грудной, дояснично-крестцовый бассейн расположен в области функционального центра нижних конечностей; на этом уровне, как мы знаем, функциональная дифференцировка весьма совершенна и представляет абсолютное единство. Эти закономерности обнаруживаются и в артериальном кровоснабжении. Этот бассейн, вне всякого сомнения,

обеспечивается независимыми артериальными источниками, и в том числе очень крупной артерией поясничного утолщения.

Создается впечатление, что артериальная система компенсации в этом бассейне является эффективной. Она представлена главным образом «ниж­ними корешковыми притоками», которые мы описали в 1967 г. (G. Lazort-hes, A. Gouaze et. coll.). Мы видели, что на каждом корешке конского хвос­та ниже артерии поясничного утолщения существует одна или несколько очень тонких артерий, которые заканчиваются спереди в переднем спи-нальном, и сзади в заднем спинальном стволах. Методом введения флюо­ресцентных нейротропных маркеров было показано у животных (обезьяны и собаки) и in vivo, что эти корешковые пути потенциально способны в случаях недостаточности главных магистралей обеспечивать кровоснабже­ние поясничного утолщения (см. с. 59).

Напомним, что J. Guillaume и соавт. (1955), St. de Seze (1957) выде­лили бассейн спинного мозга, снабжаемый корешковыми артериями l5 или Si; сдавление этих артерий может вызывать двигательные нарушения, ино­гда сочетающиеся с ишиалгией дискового происхождения. С 1957 г. мы не поддерживали эту гипотезу (G. Lazorthes et coll.) He согласны мы с ней и сейчас. В эксперименте на животных нами были получены доказатель­ства того, что все артерии, которые сопровождают корешки конского хвос-та и располагаются ниже артерии поясничного утолщения, чисто корешко-вые, но могут частично компенсировать кровоснабжение поясничного утол-щения.

У человека при введении коллоидного бария в брюшную аорту ниже отхождения поясничной артерии, от которой начинается артерия пояснич­ного утолщения, контрастное вещество появляется на уровне поясничного утолщения; это происходит, вне всякого сомнения, либо путем прямого попадания его в артерии, которые сопровождают корешки конского хвоста, ветви поясничных, подвздошно-поясничных, средних и латеральных крест­цовых артерий, либо посредством проникновения вещества в анастомоти-ческую петлю конуса Лазорта (см. с. 49).

Следует ли различать переднюю и заднюю спинальные артериальные системы?

Предложенное нами выделение трёх бассейнов на основе различий в сосудистой организации принято большинством исследователей. Некоторые разделяют его только в применении к артериям передней поверхности спинного мозга.

F. Lhermitte и J. L. Corbin (1961) выделяют две артериальные системы с различными условиями гемодинамики.

Задняя спинальная система характеризуется гомогенностью строения на всем протяжении, что дает основание предположить стабильность ее кровотока. Она питается двадцатью задними корешково-спинальными ар­териями, которые имеют почти одинаковый диаметр, распределяются рав­номерно и объединяются двумя продольными анастомотическими стволами и оболочечной сетью, имеющей всюду одинаковую плотность. «Подобное анатомическое расположение дает основание считать, что гемодинамиче-ские условия должны мало варьировать от одной области спинного мозга к другой. Из этого следует, что закупорка одного сосуда мягкой мозговой оболочки или окклюзия афферентной корешковой артерии может быть

компенсирована перетоком из соседних артерии или из передней спиналь-ной системы».

Основной чертой передней спинальной системы, наоборот, является неравномерность приносящих стволов и лабильность гемодинамики. Цир­куляция в этой системе зависит от кровотока в нескольких корешковых ар­териях (6—8 в среднем), каждая из которых благодаря наличию оболочеч-ной сети и единой изредка прерывающейся срединной анастомотической цепочки обеспечивает кровоснабжения нескольких спинномозговых сег­ментов.

От передней артериальной сети отходят крупные сосуды, которые пи­тают почти полностью серое вещество. Значение некоторых артерий, фор­мирующих переднюю спинальную систему, столь велико, что окклюзия одной из них препятствует восстановлению адекватной циркуляции. Эти данные свидетельствуют об исключительной ранимости передней спиналь­ной системы.

Идея F. Lhermitte и J. L. Corbin (1961) покоится на неоспоримых дан­ных. Поэтому мы считаем, что противопоставление двух систем, которое они предлагают, является слишком абсолютным, эти две системы прежде всего широко анастомозируют. Ранимость передней спинальной системы обусловлена не организацией, а скорее функциональной значимостью ее бассейна, так как он соответствует серому веществу и нейронам, чувстви­тельность которых к любой циркуляторной недостаточности известна.

Мы продолжаем считать, что для понимания гемодинамики экстраме­дуллярной части спинного мозга, разделение на три бассейна в соответст­вии с характером сосудистой организации более справедливо, а с точки зрения гемодинамических условий— более интересно, чем деление на пе­реднюю и заднюю спинальные системы. Деление в вертикальной плоско­сти соответствует не только внешнему виду, но и внутренней организации кровоснабжения. Оно хорошо согласуется с физиологией, клиникой, ангио­графией и терапией.

2. Гемодинамика в оболочечной поверхностной артериальной сети

В головном мозге в оболочечной артериальной сети можно выделить два уровня анастомозов: анастомотический круг основания мозга (вил-лизиев многоугольник), который представляет теоретически идеальную систему распределения, не имея себе равных в организме, и сеть на по­верхности полушарий, представленную анастомозами между тремя мозго­выми артериями.

В спинном мозге нет ничего подобного: поверхностная сеть представ­лена крупным передним срединным продольным стволом, который являет­ся продолжением вертебрально-базиллярной системы в спинном мозге, и другими, но менее объемными продольными артериальными стволами и, наконец, поперечными анастомозами, которые их объединяют.

Значение оболочечной артериальной сети является очень спорным. A. Charpy (1921), L. Testut (1928) считали, что она представляет собой ре­зервуар, который собирает кровь из корешковых артерий и распределяет ее по всей длине спинного мозга: его физиологическая однородность ниве­лировала неравенство начального сегментарного распределения крови, при­давая постоянство кровотоку в спинном мозге. Эта точка зрения является поистине чрезвычайно оптимистичной, поверхностная оболочечная арте-

риальная сеть — не безупречная анастомотическая система перетока, она не может компенсировать кровоток всего спинного мозга.

Н. Kadyi (1889) полагал, что циркуляция крови происходит в различ­ных направлениях, следуя по восходящей или нисходящей ветви передней корешковой артерии, и что на границе двух бассейнов, давление равно 0; его мысль о существовании линии раздела была принята затем различными исследователями.

Наливая переднюю спинальную артерию на различных уровнях, L. Та-non (1908), установил, что при введении вещества в поясничные артерии можно заполнить артериальную систему всего спинного мозга в направле­нии снизу вверх; при инъекции артерий шейного отдела наливочная масса не распространяется сверху вниз.

Т. Н. Suh и L. Alexander (1939) также установили, что при наливке артерий первых шейных сегментов вещество не опускается ниже шейного отдела спинного мозга; если же вводить наливочную массу в артерии пояс­ничной области, она поднимается в нижние и средние грудные сегменты. Эти данные позволили авторам высказать предположение о том, что ток крови в переднем артериальном стволе имеет противоположное направ­ление: нисходящее в верхнем отделе (шейном) и восходящее в нижних отделах (поясничном и нижнем грудном). Оболочечные поверхностные артерии верхнего грудного отдела, будучи точкой конвергенции двух пото­ков, являются совершенно недостаточным анастомотическим путем между верхним и нижним сосудистым бассейном.

В. Bolton (1939), вводя целлоидин и тушь в сегментарные артерии аорты, в позвоночные и корешковые артерии пришел к заключению, что кранио-каудальное направление тока крови в передней сппнальной артерии является нормальным. В подтверждение этой гипотезы он выдвигал факт обычного истончения верхней ветви передней радикуло-медуллярной арте­рии при наличии большей по диаметру нижней ветви; такое распределение диаметров ветвей этой артерии, по его мнению, должно мешать восходяще­му потоку крови и облегчать его каудальное направление. В. Bolton отме­тил еще, что циркуляция в задних спинальных артериях поясничной и грудной областей обеспечивается не задними корешковыми артериями, ма­ленькими и незначительными, а передней спинальпой артерией, либо опо­средованно через перимедуллярную сеть, либо при участии двух попереч­ных ветвей, которые начинаются в нижней части артерии, направляются кзади и анастомозируют конец в конец с дистальным отделом каждой зад­ней спинальной артерии, проходя ниже⁴ 5-го крестцового корешка. Не было ли это описанием В. Bolton того, что мы назвали «анастомотической петлей конуса» (см. с. 49), роль которой в восходящем кровотоке к задним спи-нальным артериям не была еще достаточно выяснена?

К. J. Ziilch (1954—1962), кроме того, допускал, что кровоток направ­ляется вверх в восходящую ветвь одной корешковой артерии и вниз, в ее нисходящую ветвь (рис. 94). В шейном отделе ток крови спускается при­близительно до D4. Ниже, в грудном отделе, он будет восходящим от D9— d10 до D4 и нисходящим до начала поясничного отдела. В пояснично-крест-цовом отделе кровоток является восходящим на очень коротком отрезке выше большой корешковой артерии (приблизительно L2), ниже он нисхо­дящий. На уровне D4 между шейным и грудным потоками находится одна уязвимая точка, а на уровне l1 — между нижним грудным потоком и верх­ним поясничным — другая (рис. 94).

Е. Е. Payne и J. D. Spillane (1957) ограничили свои исследования изу­чением шейного отдела спинного мозга в двух наблюдениях. Они утверж-

дают, что, когда корешковая артерия соединяется с передней спиналъной артерией, кровоток не обязательно направляется книзу, а может принять восходящее направление. У каждого индивидуума диаметр и распределе­ние каждой корешковой артерии различны. Это определяет вариабельность направления тока крови в различных спинномозговых сегментах.

Для изучения гемодинамики в поверхностной артериальной сети мы провели несколько экспериментов (1958); один из них представляется особенно показательным: у плода перевязывали две позвоночные артерии после их перехода через твер­дую мозговую оболочку затылочной области, затем через основную артерию под давлением заполняли передний спинальный артериальный ствол сверху вниз. На рентгенограммах удалось установить, что контрастное вещество не спускается ниже шейного утолщения; не обнаружилось заполнения также и по­верхностной артериальной сети грудного отдела. На­ливочная масса была обнаружена значительно ниже, в артерии поясничного утолщения; она проникла ту­да не через оболочсчные артерии, а выйдя из позво­ночного канала через одну из шейных корешковых артерий, заполнила всю артериальную систему, аорту и артерию, ветвью которой является артерия пояс­ничного утолщения (рис. 95). Этот эксперимент до­казывает, что даже у плода поверхностная артериаль­ная сеть не может быть продольным анастомотиче-ским путем, способным обеспечивать переток при за­купорке одной из магистралей. Логично предполо­жить, что у взрослых еще меньше можно рассчиты­вать на функционирование этого пути. Невозмож­ность заполнения артерии ниже C4 или С3 была ус­тановлена J. L. Corbin (1961) и A. R. Taylor (1964). Во второй серии экспериментов в 1962 г. был подтвержден факт редкого заполнения через интра-краниальный отдел одной из позвоночных артерий сосудов ниже С4; только один раз вещество достигло De, но в этом случае введение было произведено под давлением далеко не при физиологических условиях. В случаях при введении наливочной" массы в артерии поясничного утолщения мы видели заполне­ние снизу вверх всего переднего спинального пути. Следует отметить, что при наливке заполняются прежде всего только артерии на поверхности спинно­го мозга, начиная со среднего грудного отдела сосуды в глубине вещества спинного мозга заполняются плохо.

Наши эксперименты подтверждают положение L. Танон (1908), Т. Н. Suh и L. Alexander (1939) -передняя спинальная система лучше проводит ток жидкости снизу вверх, чем сверху вниз.

Предположения, сделанные на основании налив­ки артерий на трупах, не являются доказательными, так как это происходит в условиях далеких от физио­логических.

К ошибкам в интерпретации могут приводить недостатки метода наливки: давление и длитель­ность введения веществ, наличие или отсутствие посмертного свертывания крови внутри сосудов, возможность растягивания и разрывов сосудов, ко­торые неизбежно сопровождают выделение спип-ного мозга у трупов.

Что можно установить в живом организме

A. Gouaze и соавт. (1965) вводили живым кошкам в 4-ю или 5-ю межреберную артерию флю­оресцентные маркеры и обнаружили распростра­нение их к поясничному утолщению, что свиде­тельствует о хорошей функции продольной систе­мы на уровне средних и нижних грудных сегментов.

По мнению Н. D. Adams и Н. Н. van Geertru-yden (1956), кранио-каудальный компенсаторный кровоток иногда направляется от шейных сегмен­тов к грудным и пояснично-крестцовым через пе­реднюю спинальную систему, это происходит при выключении грудных и поясничных корешковых артерий в случаях расслаивающих аневризм аорты, временного пережатия аорты при операциях по по­воду сужения ее, доказательством наличия такого кровотока является отсутствие некротических по­вреждений соответствующих участков спинного мозга.

L. С. Fried, J. L. Doppman и G. di Chiro (1970) обнаружили на ангиограммах шейного отдела спинного мозга обезьяны, что вещество, введенное прицельно в корешковые артерии, отходящие от шейно-межреберного ствола, направляется вверх и к грудному отделу. Эти данные, казалось бы пол­ностью противоречат фактам, полученным у чело­века. Авторы тем не менее делают из Своего иссле­дования вывод о том, что можно получить ангио-грамму шейного отдела спинного мозга, вводя ве­щество в шейно-межреберный ствол. Их концепция подтверждает значение передней корешково-спи-налыюй артерии, которая отходит от шейно-меж­реберного ствола, и дает нам больше оснований назвать ее «артерией шейного утолщения» (см. с. 45).

Из этих различных работ следует выделить ос­новные положения.

В передней спинальной системе на уровне первых шейных сегментов, кровь течет в кранио-каудальном направлении. В пояснично-крестцовом отделе ниже вхождения артерии поясничного утол­щения (большой корешковой артерии Адамкевича)

Рис. 95. Наливка через

ствол основной артерии

плода.

Выход наливочной массы через одну шейную кореш­ковую артерию и возвра­щение через поясничную корешковую артерию. Вер­тикальные функциональ­ные анастомозы отсутству­ют. Натуральная величина.

кровоток также направляется вниз. В промежуточной области передняя спинальная система получает кровь из ветвей передних корешково-спи-нальных артерий и возможно, что в ней нет единого кровотока, а в каж­дой из ветвей кровь течет в противоположных направлениях. Нисходя­щий кровоток бывает обычно более значительным.

Поверхностная сеть является своего рода резервуаром, который может поддерживать гемодинамику различных отделов на необходимом уровне. Однако малый диаметр ее сосудов свидетельствует о том, что достаточная компенсация возможна только для соседних спинномозговых сегментов и, кроме того, обеспечивает только периферические или поверхностные от­делы, иными словами, исключительно белое вещество.

Следует ли различать в поверхностной сети переднюю и заднюю арте­риальные системы, имеют ли они достаточную независимость, которая обусловливает два синдрома, соответствующие их избирательному пораже­нию?

Выше (см. с. 120) мы упоминали о том, что F. Lhermitte и J. L. Corbin (1961) нашли морфологические подтверждения для противопоставления передней и задней спинальных систем, показав, что большая однородность второй системы дает основание предположить в ней и большую стабиль­ность кровотока.

Такое схематическое деление представляется нам слишком безогово­рочным, нет отчетливой границы между двумя артериальными территория­ми, трудно понять и дифференцировать избирательное поражение одной и другой также как и нет возможности выявления очень характерного синд­рома задней сшшальной системы, описанного О. Perier и J. L. Dumanet, J. Henneaux и A. Nunes Vicente (I960) (см. с. 148).

3. Внутримозговая артериальная гемодинамика (рис. 96)

В глубине мозгового вещества всей центральной нервной системы, спинного мозга, мозгового ствола и больших полушарий существуют две сосудистые системы, которые можно назвать соответственно их располо­жению и бассейнами: передняя, или центральная, система и задняя, или периферическая:

Центральная система представлена центральными артериями боль­ших полушарий, ствола мозга и спинного мозга, они предназначены в ос­новном для серого центрального вещества.

Периферическая система состоит из наружных, поверхностных арте­рий больших полушарий, ствола и спинного мозга, которые главным обра­зом кровоснабжают белое вещество, если речь не идет о больших полу­шариях и мозжечке, где артерии, которые называются корковыми, идут и в кору этих образований.

На уровне спинного мозга две эти системы почти не разделены на по­верхности; хотя можно было бы принять, что передние кореншово-спи-нальные артерии питают переднюю спинальную систему и идут в основ­ном в центральный бассейн, в то время как задние корешково-спинальные артерии подходят к задней сшшальной системе и распределяются главным образом в периферическом бассейне; обе системы объединены поверхно­стной оболочечиой сетью.

Нерешенным остается узловой вопрос, являются ли артерии цент­ральной нервной системы конечными или нет? Единого мнения среди ис­следователей нет. Многие авторы (R. A. Pfeiffer, 1928; Н. S. Forbes,

G. Wolf, 1928; L. Lesnitsky et coll., 1970) поддер­живали точку прения о наличии истинных ана­стомозов между различными сосудистыми бас­сейнами спинного мозга. Большинство ученых (Н. Kadyi, 1889; С. Fazio, 1938; L. A. Gillilan, 1958—1962; Т. Н. Suh, L. Alexander, 1939), на­оборот, отстаивают точку зрения о том, что вну-тримозговые артерии ведут себя как конечные сосуды; микроскопическая анастомотическая сеть, которая их объединяет, ие выявляется при введении окрашенных или рентгеноконтрастных веществ и не является, таким образом, функцио­нальной. Именно ото положение обобщил А. Charpy в формуле, на наш взгляд, слишком абсо­лютизированной: «на поверхности мозга все со­единяется; внутри не соединяется ничего».

Это, возможно, правильно для больших по­лушарий, в которых центральный и перифериче­ский бассейны разобщены, независимы, не име­ют возможности взаимной компенсации. Одна центральная или одна периферическая артерия обеспечивают достаточное кровоснабжение толь­ко в бассейне, ограниченном их конечной капил­лярной сетью.

Что происходит на уровне спинного мозга? Периферические артерии объединены между собой сетью капилляров, диаметр которых не мо­жет быть функциональным. Их анастомозы, ес­ли они имеются, незначительны и не обеспечи­вают компенсации (см. с. 81).

Центральные артерии, наоборот, соединяются действенными анастомо­зами (см. с. 74).

Прежде всего следует представить себе, что каждая из центральных артерий посылает свои конечные ветви на высоту от 2 до 3 см. К. Jellinger (1966) считает, что каждая центральная артерия питает зону высотой 15—20 мм, а иногда 50—60 мм. Так как известно, что число центральных артерий в 1 см варьирует от 1 до 8 (см. с. 72) то значит, что существует значительное перекрытие одного бассейна другим, особенно на уровне утолщений, где плотность центральных артерий наибольшая. Каждая центральная артерия питает несколько клеточных групп, а каждая кле­точная группа снабжается несколькими артериями (Н. Н. М. Woollam, J. V. Millen, 1955—1958; J. L. Corbin, 1961; см. с. 75). Как покачали J. M. Turnbull, A. Brieg и О. Hassler (1966), в шейной области разветвле­ния центральных артерий накладываются друг на друга как ветви де­ревьев, растущих рядом.

Более того, центральные артерии анастомозируют между собой: пер­вый анастомоз представлен восходящими и нисходящими стволами, кото­рые ответвляются от центральной артерии на уровне серой спайки и ко­торые соединяются конец в конец, не меняя диаметра с соответствующи­ми ветвями выше и ниже расположенных артерий, формируя парамедиан-ный сосудистый канал (A. Adamkiewicz, 1881) или даже продольную сис­тему артерий по сторонам центрального канала (Laruelle, см. с. 75). Является ли: эта анастомотическая система, развитая главным образом в

дорзальном отделе спинного мозга, достаточной для компенсации гемоди­намики в этой области, неустойчивой вследствие скудости и частой преры­вистости передней спинальной системы и бедности центральных артерий? Между центральными артериями одного и того же уровня должна суще­ствовать еще другая возможность связи через поперечные анастомозы, ко­торые объединяют одноименные артерии противоположных сторон, про­ходя либо перед, либо сзади центрального канала: R. H. Pitzorno (1903) описал такие анастомозы у человека и многих млекопитающих (см. с. 74). Центральные и периферические артерии сообщаются между собой только посредством капиллярной сети. При посмертной наливке спинного мозга медленное введение вещества при низком давлении позволяет ус­пешно заполнить артерии, иногда вместе с капиллярами, а редко и вены; контрастное вещество остается либо только в пределах заполняемого бас­сейна, либо переходит в часть соседнего сосудистого русла, а иногда запол­няет его целиком, что подтверждает существование связи между различ­ными бассейнами.

Тем не менее вероятно, что in vivo периферическая или центральная артерия может обеспечивать циркуляцию только в своей собственной ка­пиллярной сети; при окклюзии одной из упомянутых артерий кровь с тру­дом поступает в прилежащие сосудистые зоны, но даже если она их до­стигает, кровоток при этом остается недостаточ­ным. Внутримозговые артерии можно назвать конечными, как их обозначил J. Conheim (1872), исходя из того, что они не соединяются между собой капиллярами достаточного диаметра (от 7 до 13 мкм).

Если разветвления внутримозговых артерий считать функционально конечными, то тогда возможно провести границы между различны­ми бассейнами (см. с. 80).

1. Центральный бассейн обеспечивается пе­
редними срединными артериями и соответствует
передним ⁴/s спинного мозга: в него входят серое
вещество переднего рога, серое вещество вокруг
центрального канала, боковой рог, основание за­
днего рога, глубокая часть передних столбов
(ретикуло-сшшальный путь), боковой столб
(передняя треть перекрещенного пирамидного
пути) и задний столб. В пределах центрального
бассейна, возможно, существует переток по упо­
мянутым выше анастомозам с одной стороны на
другую или из сегмента в сегмент.

2. Периферический бассейн имеет форму
полумесяца, открытого вперед и расширяющего­
ся назад; он занимает головку заднего рога и
периферическую часть передних, боковых и зад­
них столбов. Предложение J. L. Corbin (1961)
разделять периферический бассейн на две тер­
ритории: заднюю, включающую головку задне­
го рога и задний столб, и боковую, соответствую­
щую периферической части передних и боковых
столбов, нам представляется очень искусствен­
ным.

Протяженность центрального и периферического бассейнов меняется от одной области спинного мозга к другой (рис. 97) (см. часть первую, с. 79). Периферический бассейн больше в шейном и грудном отделах, чем в пояснично-крестцовом. Центральный бассейн наиболее значителен на уровне шейного и поясничного утолщений. Эти различия соответствуют большему или меньшему объему белого и серого вещества. Можно ли из этого заключить, что поражение передней спинальной артериальной сис­темы в шейном и пояснично-крестцовом отделах протекает тяжелее, чем в грудном?

Отчетлива ли пограничная зона между центральным и перифериче­ским бассейном? Ряд авторов считают, что такая зона есть и предлагают очень четкое определение ее границ.

Другие, напротив, описывают взаимное перекрытие бассейнов. J. M. Turnbull, A. Brieg и О. Hassler (1966), в частности, выделили зоны перекрытия, которые возникают в местах соединения двух бассейнов. Эти зоны не будут менее «ранимыми», как это предполагалось, а наоборот, ока­жутся в лучших условиях, так как кровоснабжаются из двух источников (см. с. 82).

4. Заключение об артериальной гемодинамике

Пути артериального перетока существуют на всех уровнях, но зна­чение их нельзя считать равнозначным, а их функциональный объем ус­тановленным. В магистральных сосудах, особенно на уровне утолщений, имеются множественные притоки; это обеспечивает компенсацию цирку-ляторной недостаточности через коллатерали. В поверхностной сети ана­стомозы есть только на некоторых ограниченных участках. Интрамедул-лярные анастомозы между центральными и периферическими артериями также имеют очень небольшое функциональное значение для узкой по­граничной зоны.

Анатомически следует различать вертикальные и горизонтальные ар­териальные бассейны спинного мозга.

В вертикальной плоскости можно выделить три бассейна: верхний, или шейно-грудной, промежуточный, или средний грудной, нижний, или грудной пояснично-крестцовый. Между верхним и нижним бассейнами, которые соответствуют утолщениям с хорошей васкуляризацией, располо­жены средние сегменты грудного отдела, которые имеют бедное крово­снабжение, как в экстра-, так и в интрамедуллярных зонах. Это было по­казано в наших многочисленных публикациях начиная с 1957. Большин­ство исследователей разделяют наше мнение о весьма высокой ранимости этих сегментов, что доказывается патологией (см. с. 148).

Д. Н. M. Woollam и J. M. Мillеn (1955) отметили, что центральные артерии грудного отдела спинного мозга имеют отличный от других сосу­дов тип ветвления и распределения. Деление этих артерий является ма­гистральным, в то время как в шейном и поясничном отделе они делятся дихотомическим (рис. 98). При магистральном типе деления внутрисосу-дистое давление уменьшается постепенно по мере приближения к окон­чанию основного ствола; при дихотомическом делении давление может удерживаться на одном уровне до последних разветвлений. J. Scharer (1944) принял аналогичную гипотезу для объяснения ранимости гиппо-кампа при отравлении окисью углерода, где артерии имеют магистральный тип деления. Тем не менее понятие уменьшенная васкуляризация опреде-

Рис. 98. Разветвления внутримозговых артерий по магист­ральному типу в грудном отделе спинного мозга и дихотоми­ческое деление их 'в других его отделах (Woollam, Millen,

1955).

ленной территории не учитывает то, что количество поступающей крови будет недостаточным или неадек­ватным метаболическим потребностям этой террито­рии.

Вне всякого сомнения кровоснабжение централь­ной нервной системы прямо пропорционально как числу нейронов, так и плотности синаптических окон­чаний; в сером веществе среднего грудного отдела спинного мозга нейронов и синаптических окончаний меньше, чем в шейном и поясничном отделах; таким образом, абсолютный объем кровотока грудного отде­ла не должен быть ниже, чем в других отделах (L. A. Gillilan, 1958; К. Jellinger, 1964).

В поперечной плоскости центральный и перифе­рический артериальные бассейны спйпного мозга чет­ко различимы.

Многие исследователи считают, что в участках соприкосновения этих двух бассейнов происходит перекрытие зон кровоснабжения их конечных ветвей.

Если бы все происходило таким образом, наибо­лее подверженные ишемии зоны не располагались бы в зоне смежного кровоснабжения двух артерий, как это было показано в спинном и головном мозге (М. Schneider, 1952; К. J. Zulch, 1954-1966). По­граничные зоны представляли бы области не легко уязвимые, а, наоборот, участки с хорошим кровоснаб­жением, менее подверженные ишемии. Установлено, что большинство очагов размягчения в спинном мозге локализуется почти всегда в центральном бассейне и, как правило, они наблюдаются в пограничных зонах, т. е. в глубине белого вещества. Цент­ральный бассейн, который снабжается одним источником, является более ранимым, чем зоны, которые питаются одновременно от центральных и от периферических артерий. В глубине центрального бассейна может уста­навливаться переток из одной центральной артерии в другую в вертикаль­ном направлении в определенных пределах, как это было показано на с. 74.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 739 | Нарушение авторских прав