А. СОСУДИСТАЯ СПИНАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ПАДЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
В главе VII было сказано, что только снижение давления у человека с нормальными артериями не вызывает ишемических нарушений в спинном мозге, даже при очень низких цифрах (от 40 до 50 мм рт. ст.). Иногда, наоборот, опасность падения церебрального кровотока появляется даже при давлении 70 мм рт. ст. Если снижение давления сочетается с увеличением сосудистого сопротивления при диффузном артериите, то порог безопасности повышается, уменьшение кровотока наступает раньше. Внезапное падение давления при сосудисто-сердечных коллапсах [случай G. Во-dechtel (1957)], в течение развития инфаркта миокарда [случай К. J. Zulch, L. Madow, В. Alpers, 1949)], при травматическом шоке вызывает ишемию в бедно васкуляризованных зонах. У лиц преклонного возраста значительную роль играет сочетание диффузного атеросклероза с артериальной гипотонией.
Некоторые критические зоны артериального кровоснабжения спинного мозга, а именно области с меньшей васкуляризацией, обладают особой предрасположенностью к возникновению ишемических изменений при недостаточном кровотоке. В принципе, как и в головном мозге, эти области, наиболее удаленные от основных магистралей и расположенные в пограничной зоне двух бассейнов, являются наиболее ранимыми и повреждаются первыми. Зоны «последнего луга»' первыми страдают при снижении кровотока в артериальном стволе (М. Schneider, 1952). В вертикальной плоскости теоретически такие критические зоны должны располагаться на границе бассейнов, находящихся друг над другом. Ранее указывалось, что Т. Н. Suh и L. Alexander (1939) установили зону конвергенции верхнего и нижнего бассейнов в оболочечной сети верхней грудной области. На этом уровне, по их мнению, анастомотический путь развит недостаточно.
К. J. Zulch (1954) называет несколько зон, подвергающихся особой опасности: сегмент d4, промежуточный между шейным бассейном, кровоснабжение которого зависит от позвоночной артерии, и грудным, кровоснабжение которого обеспечивается ветвями аорты; сегмент l1 промежуточный между грудным бассейном и поясничным (см. с. 122). В работе опубликованной в 1962 г., автор пишет: «Я размышлял о возможности ге-модинамических механизмов, изучая схемы питания спинного мозга двумя системами, описанными нейроанатомом Mettler: 1) позвоночной системой и 2) аортальной, граница между которыми проходит через ds—D4... Так как в это время я интересовался проблемой поражения головного мозга в зоне смежного кровоснабжения, у меня возникла мысль, что на уровне спинного мозга могли бы существовать идентичные условия».
С 1957 г. мы постоянно подчеркиваем относительную бедность сосудами средней грудной области на протяжении с 3-го по 8-й сегмент; это является причиной наиболее частого возникновения в ней ишемии (см. с. 117).
Вторичные размягчения при острой сосудистой недостаточности действительно оказываются частыми в средней грудном отделе спинного мозга (рис. 105 и 106). Это подтверждается при анализе руководств по неврологии и опубликованных ранее наблюдений. Данные анатомических исследо-
1 Термин «последний луг» (das letzte Wiese) был предложен в 1950 г. Opitz и Schneider по аналогии с системой орошения полей, где „последний луг" находится в наиболее дефицитных условиях снабжения. Прим. переводчика.
ваний свидетельствуют, что некоторые патологические процессы очень часто локализуются преимущественно на уровне средних грудных сегментов. К таким процессам относятся нарастающие атеросклеротические стенозы и тромбозы спинальных артерий, некротический миелит, описанный С. Foix и Th. Alajouanine, узелковый периартериит, рентгене- и радиотерапевтические миелопатии. Подобная избирательная локализация, установленная P. Graux, С. Guarri и С1. Guesquiere (1962) при исследовании спинного мозга старых людей, позволяет объяснить наблюдавшиеся в этих случаях незначительные неврологические изменения верхних конечностей, верхней половины туловища и частое поражение нижних конечностей и нижней половины туловища.
J. L. Corbin (1961) писал, наоборот, что большая часть спинальных ишемических некрозов расположена в утолщениях, что реже они обнаруживаются в средней грудной области и исключительно редко в верхнем шейном отделе; по его мнению, ишемия средних грудных сегментов будет компенсироваться перетоком из утолщений, в то время как сами утолщения не могут быть компенсированы кровотоком из соседних областей.
В поперечной плоскости пограничная зона существует на уровне каждого сегмента, она расположена на стыке центральной и периферической артериальных систем.
Рис. 105. Три артериаль -ных бассейна спинного мозга и бедное артериальное кро-воснабже -ние в средней грудной области.
| Общепринято мнение, что эти две системы почти независимы и имеют мало анастомозов. Многие исследователи описывают близкое расположение этих систем и считают, что зона смежного кровоснабжения, которая является их границей, должна первой реагировать на ишемию. Эта концепция принадлежит К. J. Zulch (1956), который описал центральное размягчение, имеющее форму «карандаша» и являющееся по локализации одним из самых частых (рис. 107).
J. L. Corbin предполагает, что эта смежная область, наоборот, имеет привилегированное положение: «Если один из потоков, принимающих участие в ее кровоснабжении, выключается, она первая получает кровь из соседних потоков и оказывается таким образом, защищенной». Это положение находится в соответствии с описаниями J. Turnbull et coll. (1966), которые отстаивают существование зоны смежного кровоснабжения двух бассейнов, где перекрываются конечные ветви центральных и периферических артерий (см. рис. 97).
Итак, может быть, следует пересмотреть существующие описания смежных бассейнов. Они перекрывают друг друга в пограничной зоне, которая по первоначальным предположениям была ранимой, а оказалась в сущности хорошо защищенной. Самые внутренние волокна перекрещенного пирамидного пути, в частности, получают кровь и из центральных, и из периферических артерий и таким образом остаются сохранными при нарушениях гемодинамики.
Анатомические данные подтверждают это: чаще всего повреждения1 ограничиваются центром центрального бассейна.
Рис. 106. Локализация и протяженность ишемжческого некроза в артериальном бассейне (Corbin, 1961).
а — ишемия среднего грудного отдела может компенсироваться перетоком из утолщений; б— ишемия шейного утолщения; в — ишемия грудного и поясничного отдела с последующим некрозом; степень ишемии может варьировать в вависимости от наличия нормально функционирующей тонкой поясничной артериальной ветви; г — или ее отсутствие.
Таким образом, существуют две противоположные теории о наибольшей ранимости бассейнов и локализации вторичных изменений при общей сосудистой недостаточности.
Сторонники одной теории считают, что чаще поражаются области со слабой васкуляризацией — это средние грудные сегменты в вертикальной плоскости и смежная зона между центральной и периферической артериальной системой — в поперечной плоскости.
Приверженцы второй гипотезы считают, что наиболее уязвимыми являются зоны, богатые сосудами и функционально очень активные, которые подвергаются наибольшей опасности при уменьшении артериального кровотока; в вертикальной плоскости это шейное и поясничное утолщения, а в поперечной— центральный бассейн, ранимость которых объясняется особой чувствительностью серого вещества к аноксии.
Что касается пашей точки зрения, мы излагали ее много раз, она заключается в утверждении особой ранимости средних грудных сегментов.
Рис. 107. Размягчение заднего рога и центральное размягчение (или размягчение по типу «карандаша» (Zulch, 1954).
Тем не менее мы считаем правильным объяснение частого повреждения утолщений высокой чувствительностью серого вещества к недостатку кислорода при уменьшении кровотока. Не вызывает возражений положение о том, что в вертикальной плоскости наиболее частая локализация ишеми-ческих повреждений обнаруживается в центральном бассейне; объяснение этому можно найти в следующих фактах: 1) промежуточная зона между центральным и периферическим бассейнами защищена перекрытиями этих бассейнов; 2) периферическая система компенсируется перимедуллярной сетью; сосудистая недостаточность в центральном бассейне может быть компенсирована только выше- и нижележащими артериями этой системы без участия периферической сети, что обусловливает особую ранимость этого отдела.
Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 739 | Нарушение авторских прав
|