АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. Злокачественные новообразования в своем развитии проходят ряд последовательных этапов

ТЕМА

«ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ»

Злокачественные новообразования в своем развитии проходят ряд последовательных этапов. На каждом из них патологический процесс характеризуется определенными морфологическими особенностями, находящими отражение в клинической картине заболевания, проявляясь соответствующими симптомами.

Патогенез клинических симптомов рака не изучен, вопросы семиотики злокачественных опухолей в специальных руководствах и монографиях обычно не рассматриваются или освещены недостаточно полно. Это сводит изучение частной онкологии к запоминанию большого количества фактов, логически мало связанных между собой и поэтому легко забывающихся.

Клинические проявления рака представлены в связи с общими закономерностями роста и развития опухолей.

Феномен злокачественных опухолей

Понятие о клинических феноменах злокачественных опухолей позволяет объяснить патогенез наиболее важных для диагностики симптомов, сделать понятной, логически обоснованной и легко воспринимаемой клиническую картину большинства злокачественных новообразований.

Знание клинических феноменов и умение использовать его на практике служат ключом для распознавания опухолей, позволяют представить особенности клиники того или иного новообразования, легко ориентироваться в выборе схемы обследования конкретных больных.

Целевыми установками при изучении темы являются знание студентами трех теоретических положений и овладение двумя практическими навыками.

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ

Знать

1. Содержание понятий о факуль­тативном и облигатном предраке, дисплазиях и раке in situ.

2. Формы роста злокачественных опухолей. Принципы деления по стадиям и системе TNM.

3. Клинические феномены злокачественных опухолей.

Уметь

1. Ориентировочно определить ста­дию рака у конкретного больного.

2. Используя клинические феномены, описать вероятную картину типичных форм рака отдельных органов.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Запомните

1. Под дисплазией понимают на­рушение структуры ткани, характеризующееся патологической проли­ферацией и атипией клеток.

2. Рак in situ — патологический участок из атипических клеток, не проросших базальной мембраны.

3. Различают облигатные и фа­культативные предраковые забо­левания. Облигатные переходят в рак всегда или почти всегда. Фа­культативные — не всегда, но час­то.

4. Своевременная диспансериза­ция больных предраковыми забо­леваниями — важнейшая мера профилактики и ранней диагности­ки рака.

Разберитесь

1. Может ли предраковое заболе­вание протекать бессимптомно?

2. Всегда ли рак in situ превращается в инвазивный рак?

3. Какое заболевание является облигатным предраком толстой киш­ки?

4. Какие заболевания считают факультативным предраком желуд­ка, молочной железы?

5. Какие специалисты осуществляют диспансерное наблюдение за больными:

а ) хроническим атрофическим гастритом;

б ) мастопатией?

Злокачественные опухоли чаще всего возникают в результате длительного воздействия канцерогенных агентов. Это воздействие вначале приводит к диффузному изменению тканей, характеризующемуся ускоренной пролиферацией клеточных элементов. В очагах повышенной пролиферации, у людей с ослабленной иммунологической защитой могут появиться множественные микроскопические невоспалительные разрастания клеток незре­лой эпителиальной или другой ткани с наклонностью к инфильтративному росту. Такие процессы закономерно предшествуют раку и при длительном существованиисравнительно часто в него переходят. Поэтому они получили название предраковых.

Установлено, что при предраковых заболеваниях вероятность развития рака тем выше, чем интенсивнее пролиферация и чем больше выражены патологические изменения клеточных струк­тур. Процессы, при которых под микроскопом наблюдаются патологическая пролиферация и структурный атипизм клеток, называют дисплазиями. Дисплазия — это понятие морфо­логическое, её можно обнаружить только после гистологиче­ского исследования участка ткани.

Различают три степени дисплазий. При дисплазии третьей степени изменения наиболее выражены, в тканях обнаруживают изолированные клетки злокачественной опухоли или их скопления, не прорастающие базальной мембраны. Такое состояние называют рак in situ. Рак in situ может существовать продолжи­тельное время. При определенных условиях он превращается в инвазивную злокачественную опухоль.

Предраковые заболевания отличаются длительным течением и характеризуются признаками, обусловленными нарушением тех или иных функций органа. Для клиники это имеет большое зна­чение, так как симптомы предракового заболевания маскируют проявления злокачественной опухоли, особенно в ранней стадии, и могут явиться причиной серьезных диагностических ошибок.

В зависимости от вероятности развития рака предраковые заболевания делят на облигатные и факультативные. Облигатным предраком называют заболевания, на почве которых всегда или большей частью возникает злокачественная опухоль, факультативным — заболевания, при которых рак развивается относи­тельно редко, но безусловно чаще, чем у здоровых людей.

Ввиду особой опасности больные с облигатным предраком находятся на диспансерном учете и лечении у онкологов. Дис­пансеризация и лечение больных с факультативным предраком зависит от характера заболевания. Если излечение может быть достигнуто путем хирургического вмешательства или лучевой терапии, больного направляют к онкологу. Больные с хрониче­скими предраковыми заболеваниями внутренних органов, нуж­дающиеся в периодическом консервативном лечении, находятся под наблюдением терапевтов. Лица, страдающие факультатив­ным предраком мочеполовой системы, ЛОР-органов, женской половой сферы и др., подвергаются диспансеризации у врачей соответствующей специальности.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Запомните

1. Ранний рак — это небольшая опухоль, не распространяющаяся за пределы слизистой и подслизистого слоя.

2. Внешний вид рака зависит от направления роста и наличия нек­роза опухоли. Различают экзофитный, блюдцеобразный, инфильтративный и язвенно-инфильтративный рак.

3. Классификации по стадиям и системе TNM характеризуют вели чину и степень распространения рака на окружающие ткани, лимфатические узлы и отдаленные органы. Чем выше стадия, тем хуже прогноз.

Разберитесь

1. Можно ли отнести к числу ран­них раков базалиому кожи раз­мером 1 х 1 см?

2. У больного рак среднеампулярного отдела прямой кишки. Вы производите ректороманоскопию. Опишите варианты картины, кото­рые при этом можно обнаружить.

3. Какие из обозначений стадий рака молочной железы правильны: I6, IIа, IIв, IIIв?

3а. Каким стадиям соответствуют опухоли: T1N0M0, T2N2M0?

36. Обозначьте по системе TNM опухоли IIа и IIIб стадий.

Течение рака. Развитие злокачественной опухоли продолжа­ется несколько лет. Существуют бесспорные доказательства, что у многих больных рак легкого достигает размеров 1 —1,5 см в диаметре в течение 6—8 лет, рак желудка — в течение 5—7 лет и т. д.

Темпы роста зависят от гистологического строения и инди­видуальных особенностей опухоли и организма. Установлено, что мелкоклеточный рак легкого растет и метастазирует значительно быстрее, чем плоскоклеточный или аденокарцинома. С другой стороны, при одном и том же гистологическом строении ско­рость роста опухоли у разных больных неодинакова. Иногда наблюдается торпидное течение, в других случаях новообразо­вание быстро прогрессирует и в короткий срок приводит боль­ного к гибели.

Ранний рак. На самых начальных этапах развития злока­чественная опухоль состоит из ограниченного количества кле­ток, проросших базальную мембрану, но не распространившихся за пределы слизистой, эпидермиса кожи или другой ткани, из которой она возникла. В этот период размеры новообразования невелики (до 1 —1,5 см), метастазы обычно отсутствуют. При­менительно к внутренним, органам такие опухоли получили название «раннего» рака.

Формы роста. Новообразование постепенно увеличивается в размерах, прорастает в глубоко лежащие слои, а затем в окружающие ткани, дает метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы. Характер роста и внешний вид рака неодинаковы. Иногда новообразование имеет вид узла, который выступает в просвет полого органа или распространяется в толще паренхиматозного. Такие опухоли называют экзофитными.

В других случаях раковые клетки распространяются преи­мущественно по стенке органа, например вдоль бронхов, по подкожной клетчатке, в подслизистом слое органов. В этих слу­чаях стенка или сам орган становятся толще и плотнее, гра­ница опухоли четко не определяется. Такой характер роста называют инфильтративным, а опухоль — эндофитным, или инфильтративным, раком. Отмечено, что по сравнению с экзофитным инфильтративный рак протекает более злокачественно, отличается ускоренным течением, ранним и бурным метастазированием, худшим прогнозом.

Независимо от формы роста раковая опухоль характеризу­ется склонностью к распаду и изъязвлению. В значительной степени это обусловлено недостаточным кровоснабжением центральных отделов новообразования. Распад и изъязвление иногда возникают при небольших новообразованиях, в других случаях появляются после достижения опухолью значительных разме­ров. Экзофитные опухоли, распадаясь, приобретают вид, напоминающий блюдце. В центре их располагается бугристая изъ­язвленная поверхность, окруженная подрытыми, выступающими в виде валика краями, довольно четко отграниченными от здоровой ткани. Такие опухоли называют блюдцеобразными.

При распаде эндофитного рака валикообразные края вокруг изъязвления не образуются, раковая инфильтрация постепенно без отчетливых границ переходит в нормальную стенку органа.

Такие опухоли получили название язвенно-инфильтративных. Они, так же как и инфильтративные, отличаются бурным тече­нием и плохим прогнозом.

Описанная классификация не исчерпывает многообразия ма­кроскопических форм опухолей различных органов, но дает до­статочно ясное представление о внешнем виде злокачественных новообразований и, самое главное, оказывается полезной для понимания механизма возникновения многих симптомов.

Классификация по стадиям и системе TNM. В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы в развитии злокачественных опухолей выделяют 4 стадии. Общие принципы принятой в нашей стране классификации по ста­диям таковы.

I стадия — опухоль небольших размеров, обычно до 2 см, ограниченная одним или двумя слоями стенок органа (например, слизистой оболочкой и подслизистой основой), без метастазов в лимфатические узлы. I стадия опухолей внутренних органов по сути дела соответствует раннему раку.

II стадия — опухоль несколько больших размеров (2—5 см), без или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

III стадия — значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия — опухоль больших размеров, проросшая на зна­чительном протяжении в окружающие органы и ткани, непод­вижная, неудалимая хирургическим путем или опухоль любых размеров с неудалимыми метастазами в лимфатические узлы или с метастазами в отдаленные органы.

Практика показывает, что при II и Ш стадиях рака ведущее значение для прогноза имеет поражение регионарных лимфатических узлов. Опухоли этих стадий, при которых отсут­ствуют метастазы в лимфатические узлы, принято обозначать индексом, «а». Новообразования с поражением одиночных лим­фатических узлов (менее трех) — индексом «б», смножест­венным поражением лимфатических узлов — индексом «в». Индексы ставят после цифры, обозначающей стадию процесса (например, IIа, IIIб и т.д.).

В зарубежных странах используют иные классификации. Это затрудняет оценку эффективности лечения. В связи с этим Международным противораковым союзом разработана классифи­кация злокачественных новообразований различных органов по так называемой системе TNM.

Индекс Т (тумор) характеризует размер опухоли и степень прорастания ею окружающих тканей. Различают категории Т0, Т1, Т2, ТЗ, Т4.

Индексом N (нодули) обозначают поражение лимфатических узлов(N0, N1, N2, N3).

Индексом М (метаста­зы) — отсутствие или наличие метастазов в отдаленные органы (М0 и M1).

Обе классификации в нашей стране находят широкое применение. В зависимости от пораженного органа в описанную общую схему вносят необходимые уточнения и дополнения.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 673 | Нарушение авторских прав