АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лекарственная иммунная гемолитическая анемия

Число сообщений о случаях лекарственной иммунной гемолитической анемии невелико. Между тем большинство специалистов считают, что это заболевание встречается гораздо чаще, чем диагностируется. В частности, у пожилого пациента страдающего тем или иным хроническим заболеванием, обычные признаки гемолиза могут остаться незамеченными, и диагноз не будет поставлен. Кроме того, следует отметить, что выяснение типа гемолиза, индуцированного лекарственными препаратами, позволяет глубже понять механизмы развития аутоиммунного процесса в целом. Типы гемолиза, индуцируемого лекарственными препаратами перечислены в табл. 26.

При гемолизе пенициллинового типа лекарство действует как гаптен и прочно связывается с мембраной эритроцитов [Petz, Fudenberg, 1966]. Вырабатываемые антитела реагируют с самим лекарственным веществом, а не с каким-либо компонентом эритроцитарной мембраны. Реакция этого типа встречается редко и возникает только при применении относительно высоких доз пенициллина — порядка 20 млн единиц или больше в течение продолжительного времени [Petz, 1980]. Антитела обычно относятся к классу IgG, они тепловые и не связывают комплемент, хотя есть отдельные сообщения об активации комплемента [Ries et al., 1975]. Такая реакция наблюдалась также при терапии цефалоспоринами, но реже, чем при применении пенициллина [Gralnick et al., 1971; Jeannet et al., 1976].

Гемолиз, индуцированный пенициллином, обычно развивается вне сосудов, и большинство эритроцитов разрушается в селезенке. Прямой антиглобулиновый тест резко положителен, а элюированные антитела реагируют с производными пенициллина, а не с компонентами эритроцитарной мембраны. Лечение заключается в отмене пенициллина, после чего гемолиз обычно прекращается в течение нескольких дней или недель [Petz, 1980]. Иногда возникает необходимость в переливании крови или введении кортикостероидов.

Гемолиз стибофенового типа, когда эритроциты играют роль «невинного свидетеля», может быть индуцирован большим числом различных препаратов (табл. 27). В этом случае антитела вырабатываются против лекарственного вещества и реагируют с комплексом лекарственного вещества и растворимой макромолекулы, образуя крупный агрегат антиген—антитело. Такой комплекс затем оседает на клеточной поверхности. Здесь эритроцит является «невинным свидетелем», поскольку к его компонентам антитела не образуются, а сам он с лекарственным препаратом не взаимодействует [Petz, Garatty, 1975]. Антитела к лекарственному препарату относятся к классу IgG или IgM или к обоим классам и, как правило, способны связывать комплемент. Поэтому развивающаяся гемолитическая анемия обычно является внутрисосудистой [Wonlledge, 1969].

Таблица 26. Типы лекарственных иммунных гемолитических анемий

Доза лекарственного препарата, вызывающего иммуногемолитическую анемию этого типа, обычно невелика, и для развития гемолиза необходимо присутствие препарата в организме. Гемолитическая анемия может быть очень тяжелой, и поскольку гемолиз носит внутрисосудистый характер, ему сопутствуют гемоглобинемия и гемоглобинурия. Часто возникает почечная недостаточность. Могут иметь место лейкопения и тромбоцитопения, а также диффузный внутрисосудистый гемолиз. Прямой антиглобулиновый тест положителен, однако при его постановке следует использовать реагенты, содержащие комплемент. Реакция может оставаться положительной в течение двух месяцев после отмены препарата [Worlledge, 1973].

Лечение состоит в отмене лекарственного средства. Применение стероидов бессмысленно, поскольку гемолиз носит внутрисосудистый характер. Может возникнуть необходимость в переливании крови, однако введенные эритроциты разрушаются так же быстро, как и собственные клетки больного. Почечная недостаточность представляет реальную угрозу жизни больного и требует интенсивного лечения [Worlledge, 1969].

Таблица 27. Лекарства, способные вызывать иммунную гемолитическую анемию стибофенового типа или типа «невинного свидетеля»

Стибофен

Хинидин

Хинин

Парааминосалициловая кислота

Фенацетин

Сульфаниламиды

Уросульфан

Тиазиды

Аминазин

Изониазид (ГИНК)

Инсектициды

Анальгин

Ангистин

Антазолин

Амидопирин

Ибупрофен

Триамтерен

Гемолитическая анемия, обусловленная приемом a-метилдофа, наиболее распространенный тип медикаментозной иммуногемолитической анемии. Прямой антиглобулиновый тест положителен у 15% больных, принимающих этот препарат, однако гемолитическая анемия возникает менее чем у 1 % [Worlledge, 1969; Petz, 1980]. Известно, что a-метилдофа подавляет супрессорные Т-клетки как in vivo, так и in vitro [Kirtland et al, 1980]. Препарат, по-видимому, увеличивает в лимфоцитах содержание циклического АМФ, что в свою очередь приводит к нарушению Т-клеток. Предполагается, что у некоторых людей такое снижение активности Т-супрессоров приводит к нерегулируемой выработке аутоантител субпопуляцией В-клеток. Группу наибольшего риска составляют, вероятно, люди, имеющие HLA-B7. У тех больных, принимающих a-метилдофа, у которых антиглобулиновый тест дает положительный результат, снижается общее содержание Т-клеток [Kirtland et al., 1980].

Положительный результат антиглобулинового теста, вероятно, не является следствием какой-либо реакции между лекарственным препаратом и мембраной эритроцита. Часть образующихся антител направлена против Rh-антигенов эритроцита [Worlledge, 1973]. Кроме того, у больных, принимающих a-метилдофа, обнаруживаются другие аутоантитела — антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор и антитела к клеткам слизистой оболочки желудка [Worlledge, 1969]. Этот препарат следует назначать с осторожностью людям пожилого возраста, у которых нередко развиваются сходные аутоиммунные феномены [Shenkman et al., 1980].

Вырабатываемые антитела являются IgG, относятся к тепловым и, по-видимому, идентичны тепловым антителам, описанным при аутоиммунной гемолитической анемии. Действительно, многие исследователи предполагают, что этот лекарственный препарат может быть прототипом большого числа других веществ, которые вызывают аутоиммунные феномены в результате повреждения иммунной системы, но не участвуют непосредственно в иммунном ответе [Petz, 1980]. Сейчас установлено, что гемолитическую анемию такого типа вызывают и другие препараты, а именно мефенамовая кислота [Scott et al., 1968] и леводопа [Bernstein, 1979].

Клинические проявления гемолитической анемии обычно возникают через 18 нед—4 года после начала лечения a-метилдофа. Заболевание обычно бывает слабо или умеренно выраженным и сходно по течению с аутоиммунной гемолитической анемией, вызванной тепловыми антителами [Worlledge, 1969]. Большинство пациентов не нуждаются ни в какой иной терапии,, кроме отмены препарата. Однако сердечно-легочная недостаточность представляет в ряде случаев реальную угрозу жизни больных и может потребовать переливания крови.

Сообщалось о случаях иммунной гемолитической анемии и почечной недостаточности у больных, леченных стрептомицином [Martinez et al., 1977]. Предполагается, что в этих случаях лекарство действует как гаптен, связываясь с мембраной эритроцита. Гемолиз вызывается комплементсвязывающими антителами класса IgG, специфичными по отношению к стрептомицину. Внутрисосудистый гемолиз возникает в результате связывания комплемента. Вследствие этого клиническая картина весьма сходна с той, которая наблюдается при гемолитической анемии стибофенового типа (тип «невинного свидетеля»); сходно также и лечение, заключающееся в отмене препарата [Martinez et al., 1977].

Положительный прямой антиглобулиновый тест может быть результатом неспецифической и неиммунной абсорбции сывороточных белков на эритроцитах. Это явление часто наблюдается при лечении цефалотином и не приводит к гемолизу («псевдогемолиз»). Подобный тип реакции, по-видимому, возникает ипри приеме других препаратов [Petz, 1980]. Кроме того, он наблюдается при тяжелой мегалобластной анемии.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 581 | Нарушение авторских прав