История настоящего заболевания
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
ЗАВ. КАФЕДРОЙ: профессор ХОДАКОВ В.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент: Жижин Владимир Анатольевич
Диагноз: отморожение обеих стоп 3 степени.
Начало курации: 31.03.2011г., окончание курации: 01.04.2011г.
Куратор: студентка 320 группы
Лечебно-профилактического факультета
Бабских И.А.
Руководитель: Думан Г.В.
Екатеринбург 2011 г.
Расспрос больного
I. Паспортные данные:
1. Ф.И.О.: Жижин Владимир Анатольевич
2. Возраст: 19.09.1956 год (54 года)
3. Пол: мужской
4. Национальность: русский
5. Место работы: ОАО «Сосновский» (совхоз)
6. Занимаемая должность: слесарь
7. Домашний адрес: ул. Удельная, д.13, кв.5
8. Дата поступления в ГКБ №40: 02.03.2011 года
9. Диагноз при поступлении: отморожение обеих стоп 1-2 степени.
Жалобы
Пациент жалуется на ноющую, тянущую боль в стопах, не иррадиирующую, круглосуточную, умеренной интенсивности, для обезболивания принимает «Кеторол», но он не приносит облегчения, боль усиливается в ночное время; жалоба на чувство постоянного озноба в обеих стопах.
История настоящего заболевания
Пациент считает себя больным со 2 марта 2011 года. Связывает своё заболевание с охлаждением после пребывания на улице, в состоянии алкогольного опьянения, босиком на снегу в течении 3-4 часов в ночь с 1 на 2 марта. Дома, утром 2 марта, пациент ощутил сильную ноющую боль в области обеих стоп, усиливающуюся при движении, потерю их чувствительности, отёк и почернение кожи до голеностопного сустава.
Утром 2 марта в 7 часов была вызвана скорая медицинская помощь и пациент был доставлен ППХ ГКБ №40 в 10 часов утра. В приёмном покое больной был осмотрен дежурным врачом, который отметил при осмотре и пальпации отёчность обеих стоп, сине-багровый цвет кожи до голеностопного сустава, эпидермальные пузыри с серозно-гнойным отделяемым, снижение тактильной чувствительности, сокращение движений в суставах стопы, отсутствие пульсации на артериях стопы из-за отёка. На основании осмотра был поставлен диагноз: отморожение обеих стоп 1-2 степени.Проведён общий анализ крови:
- лейкоциты – 26,6*10^9/л;
- гемоглобин – 138 г/л;
Больной был госпитализирован в гнойное хирургическое отделение ГКБ №40 в порядке неотложной госпитализации.
В стационаре больному был сделан туалет ран и наложена повязка с хлоргексидином, удалены эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым.
Лечащим врачом назначен стол №15, полупостельный режим, раствор Рингера 1000,0, трентал 10,0, физиологический раствор и никотиновая кислота 6% внутривенно; гепарин 5000ЕД; анальгин 2,0 и димедрол 1,0 внутримышечно; ацилон 2,0 – 3 раза в день.
Во время нахождения в стационаре состояние больного не ухудшалось, он по-прежнему жаловался на постоянную ноющую боль в области стоп, не купирующуюся анальгетиками, и ухудшение ночного сна из-за сильных болей. Дополнительных назначений не было.
Больному проводилась последовательное консервативное лечение до формирования демаркационной зоны. В результате лечения сформировался сухой некроз стоп в виде чёрного струпа на общей площади 3,5%, пяточные области, область плюсны, пальцы ног в виде сухой гангрены, стопы отёчны, отделяемого не было. На основании этого был выставлен окончательный диагноз: отморожение обеих стоп 4 степени. Показано оперативное лечение — остеонекрэктомия.
Протокол операции:
Диагноз: отморожение обеих стоп 4 степени.
Название операции: остеонекрэктомия обеих стоп
Дата: 17.03.2011г. Начало –12:30
Продолжительность: 1час
Описание хода операции: Под спинномозговой анестезией выполнена остеонекрэктомия по демаркационной линии с трансметатарзальной ампутацией стоп. Сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев высоко усечены.
Выполнена некрэктомия на подошвенных поверхностях стоп в пределах здоровых тканей с резекцией пяточных костей.
Выполнен гемостаз, туалет ран с 3% раствором перекиси водорода. Наложена повязка с хлоргексидином на раны.
Назначения после операции прежние, дополнительно назначено обезболивание – Промедол 2%-1,0, внутримышечно с 17 по 22 марта включительно.
В послеоперационном периоде состояние больного удовлетворительное. Жалобы на умеренную тянущую боль в области операции, не купирующуюся анальгетиками. Повязки сухие, отделяемого из ран нет. Дополнительных назначений не было.
В последующий период состояние пациента не ухудшалось; он получает консервативное лечение: антибактериальную, инфузионную, противовоспалительную терапию, иммуномодуляторы, антикоагулянты с положительным эффектом — раны очищаются от некрозов, местный воспалительный процесс купируется.
Учитывая наличие у больного гранулирующих ран культей обеих стоп на площади 2%, пациенту с целью закрытия раневого дефекта на подошвенных поверхностях с переходом на заднюю поверхность голеностопных суставов показано оперативное лечение в объёме свободной аутодермопластикой, после остеонекрэктомии.
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 501 | Нарушение авторских прав
|