 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
АНАМНЕЗ (РОЗПИТУВАННЯ)
Скарги (перерахувати усі скарги, обов'язково деталізуючи їх. Спочатку пишуть основні скарги, потім другорядні)............................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Анамнез захворювання (в даному розділі слід вказати а) скільки часу вважає себе хворим, б)як почалася хвороба (гостро чи поступово), в) які були перші прояви даної хвороби, в)в зв'язку з чим, на думку хворого, почалося дане захворювання, г) динаміка основних симптомів хвороби за днями, місяцями, роками)....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Лікування (тут слід описати проведене лікування, де і чим лікували, ефект, обстеження та їх результати).................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Анамнез життя (дотримуючись правильної послідовності, необхідно описати такі 8 розділів):
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. ТЕПЕРІШНІЙ СТАН
Загальний огляд: Загальний стан (задовільний, середньої важкості, важкий, вкрай важкий)............................. .......................................................................................................................................................... Свідомість (ясна, потьмарена, ступор, сопор, кома, маячення, галюцинації).......................... .......................................................................................................................................................... Положення (активне, пасивне, вимушене (вказати, яке саме вимушене))............................... .......................................................................................................................................................... Будова тіла (пропорційна, непропорційна)................................................................................. Конституція (нормостенічна, гіперстенічна, астенічна)............................................................ Постава (пряма, сутула, згорблена).............................................................................................. Ходьба (вільна, скована, качача, кульгаюча, півняча)................................................................ Ріст................................................................................................................................................... Маса тіла(вага)................................................................................................................................ Шкіра: (бліда, блідо-рожева, жовтянична, ціанотична, суха, волога)....................................... .....................еластичність (збережена, понижена)..............................................температура (тепла, холодна)..................гарячка (де)........................................................................................ висипка (яка і де)............................................................................................................................. Видимі слизові (колір та сухість, наявність крововиливів)....................................................... ......................................................................................................................................................... Нігті (форма, колір)........................................................................................................................ Волосся на голові (м'яке, жорстке, густе, рідке, його чистота)................................................. Підшкірно-жирова клітковина (розвинена, недостатньо розвинена, надмірно розвинена — вказати локалізацію)....................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... М'язи (розвинені добре, недостатньо).......................................................................................... Тонус (підвищений, збережений, понижений)............................................................................ Набряки (пастозність, помірно виражені, різко виражені, вказати локалізацію).................... .......................................................................................................................................................... Кістково-суглобова система (без помітних змін, припухлість, деформація суглобів, якщо так, то вказати яких, до скількох градусів обмеження).............................................................. .......................................................................................................................................................... Лімфатична система (які вузли пальпуються, до якої величини збільшені, їх болючість, консистенція, спаяність між собою, зі шкірою, зміни над ними шкіри)................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Температура тіла............................................................................................................................
Детальний огляд Система органів дихання:
Дихання носом (вільне, утруднене)............................, ЧДР............., виділення (колір, консистенція).............................................................................................................................................................................................................................................................................. Характер (поверхневе, глибоке, Біота, Куссмауля, Чейна-Стокса)...................................... Вираженість надключичних та підключичних ямок (помірно, якщо виповнені або різко виражені — вказати з якого боку).......................................................................................... Форма грудної клітки (гіперстенічна, астенічна, нормостенічна)...................................... Участь в акті дихання (однакова участь обох половин, відстає, якщо відчстає — вказати з якого боку)................................................................................................................................ Хребет (фізіологічні та патологічні вигини, якщо наявні патологічні вигини — вказати де)............................................................................................................................................... Тип дихання (змішаний, грудний, черевний)........................................................................ Задишка (інспіраторна, експіраторна, змішана).................................................................... Частота дихальних рухів.......................................................................................................... Пальпація (болюча, не болюча, еластична, не еластична).................................................... Голосове тремтіння (середньої інтенсивності, посилене, послаблене (де), симетричність, вказати локалізацію)...................................................................................................................... Характер голосу.................................кашель........................................................................... Перкусія (ясний легеневий звук, коробковий, тимпанічний і т.п., вказати локалізацію) ..................................................................................................................................................... Верхні межі легень. Висота стояння верхівок спереду: справа............................................., зліва.................................. Ззаду: справа................................., зліва......................................... Межі нижніх країв легень:
* Якщо виявлені зміни, то їх слід зазначити у відповідних пустих колонках
Аускультація: Дихання (пуерильне, везикулярне, бронхіальне, ослаблене, жорстке, посилене, амфоричне (де).................................................................................................................... Бронхофонія (ослаблена, посилена, однакова (де).................................................................... Шум тертя плеври.........................................................................................................................
Серцево-судинна система Огляд судин шиї (видима пульсація, набухання).................................................серцевий поштовх..............................серцевий горб................................................................................. Верхівковий поштовх у....... міжребер'ї на......... см (досередини, назовні від серединно-ключичної лінії, посилений, трохи піднятий, локалізований, розлитий)............................... ....................................................................................................................................................... Систолічне або діастолічне тремтіння (де).............................................................................. Частота пульсу........ за 1 хв., пульс ритмічний (так, ні, наповнення)..................................... напруження..........................синхронність.................................................................................. Дефіцит пульсу (за наявності аритмії).......................... Артеріальний тиск (систолічний).............................................................................................. (діастолічний)............................................................................................................................. Межі відносної тупості: Верхня..................................ліва...................................права..................................................... Межі абсолютної серцевої тупості: Верхня..................................ліва...................................права..................................................... Ширина судинного пучка............................................................................................................. Талія серця................................................конфігурація................................................................ Аускультація: Тони серця (ясні, посилені, ослаблені, роздвоєні, розщеплені, наявність додаткових тонів................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................... Шуми.............................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................... Шум тертя перикарда......................................................................................................................
Система органів травлення
Апетит (збережений, посилений, знижений, відсутній, спотворений)..................................... Язик (чистий, вологий, сухий, обкладений)............................................................................... Слизова оболонка ротової порожнини (волога, суха, блискуча, тьмяна, чиста).................... Зуби (не змінені, сановані, вимагають санації)............................................................................ Зів (чистий, рожевий, зернистий, гіперемійований, має дрібно крапкові крововиливи)....... .......................................................................................................................................................... Мигдалики (розміри, колір, містять гнійні вмісти, вкриті сірим, чорним, землистим налетом, гіперемійовані, покриті лакунами)............................................................................... .......................................................................................................................................................... Задня стінка глотки (гладка, рожева, вкрита фолікулами, має крапкові крововиливи, гіперемійована).............................................................................................................................. Живіт: форма......................................(збільшений, різко збільшений в об'ємі, запалий, випинання пупка, різко виражене розширення підшкірних вен на животі)........................ ......................................................................................................................................................... Пальпація: Поверхнева (живіт м'який, напружений, болючий, не болючий).............................................. Симптоми подразнення очеревини.............................................................................................. Симптоми флюктуації................................................................................................................... Симптоми наявності рідини......................................................................................................... Глибока пальпація: сигмоподібна кишка...................................................................................................................... сліпа кишка..................................................................................................................................... кінцева частина клубової кишки.................................................................................................. поперечно-ободова кишка............................................................................................................. велика кривизна шлунка................................................................................................................ воротар............................................................................................................................................. Аускультація(перистальтичні шуми)......................................................................................... Печінка: Межі за Курловим: 1 точка.........................., 2 точка.................................................................., 3 точка................................................................., 4 точка.............................................................,....................................................... 5 точка...................................................................................... Відстань між першою та другою точками............................, між третьою та четвертою............., між третьою і п'ятою.......... Пальпація....................................................поверхня...........................щільність......................... болючість........................................................................................................................................ Точка жовчного міхура (болюча, не болюча)............................................................................ Жовчний міхур (пальпується, не пальпується).......................................................................... Підшлункова залоза........................................................................................................................ Селезінка......................................................................................................................................... Стілець.............................................................................................................................................
Сечовидільна система
Сечовипускання (часте, часте вночі, вільне, утруднене, болюче)............................................. Нирки (пальпація)........................................................................................................................... Симптом Пастернацького (де).......................................................................................................
Ендокринна система Щитоподібна залоза (пальпація)................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Очні симптоми................................................................................................................................ Первинні та вторинні статеві ознаки (відповідають, не відповідають віку)............................. ...........................................................................................................................................................
Нервово-психічна сфера Сухожильні рефлекси (симетричні, не симетричні)................................................................... Патологічні рефлекси (наявні, відсутні)...................................................................................... Орієнтування в просторі та часі................................................................................................... Маячні ідеї........................................галюцинації.................................суїцидальні думки....... ..............................поведінка..........................................мислення................................................
4.ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 5. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Консультації:................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. ПЛАН ЛІКУВАННЯ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... 7. РЕЗУЛЬТАТ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
Загальний аналіз крові:.................................................................................................................. .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Загальний аналіз сечі:..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Біохімічні аналізи:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Інструментальні дослідження:...................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Консультації спеціалістів:............................................................................................................ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
8. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБҐРУНТУВАННЯ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Куратор (підпис) Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 330 | Нарушение авторских прав |