АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АНАМНЕЗ (РОЗПИТУВАННЯ)

Прочитайте:
  1. II. АНАМНЕЗ
  2. II. Анамнез (anamnesis).
  3. II. Анамнез болезни (anamnesis morbi).
  4. II. Анамнез заболевания
  5. II. Анамнез со слов больного и объективный.
  6. II.Анамнез объективный и субъективный.
  7. III . Анамнез настоящего заболевания.
  8. III Анамнез жизни:
  9. III Анамнез заболевания.
  10. III. Анамнез

Скарги (перерахувати усі скарги, обов'язково деталізуючи їх. Спочатку пишуть основні скарги, потім другорядні)............................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

Анамнез захворювання (в даному розділі слід вказати а) скільки часу вважає себе хворим, б)як почалася хвороба (гостро чи поступово), в) які були перші прояви даної хвороби, в)в зв'язку з чим, на думку хворого, почалося дане захворювання, г) динаміка основних симптомів хвороби за днями, місяцями, роками)....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Лікування (тут слід описати проведене лікування, де і чим лікували, ефект, обстеження та їх результати)..................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

 

Анамнез життя (дотримуючись правильної послідовності, необхідно описати такі 8 розділів):

  1. Фізичний і розумовий розвиток.
  2. Навчання і трудова діяльність.
  3. Сімейно-побутовий анамнез.
  4. Для жінок – гінекологічний анамнез.
  5. Всі перенесені захворювання, крім даної хвороби, в хронологічному порядку із вказанням віку, коли їх переніс.
  6. Спадкові захворювання, відхилення.
  7. Шкідливі звички.
  8. Алергологічний анамнез.

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. ТЕПЕРІШНІЙ СТАН

 

Загальний огляд:

Загальний стан (задовільний, середньої важкості, важкий, вкрай важкий).............................

..........................................................................................................................................................

Свідомість (ясна, потьмарена, ступор, сопор, кома, маячення, галюцинації)..........................

..........................................................................................................................................................

Положення (активне, пасивне, вимушене (вказати, яке саме вимушене))...............................

..........................................................................................................................................................

Будова тіла (пропорційна, непропорційна).................................................................................

Конституція (нормостенічна, гіперстенічна, астенічна)............................................................

Постава (пряма, сутула, згорблена)..............................................................................................

Ходьба (вільна, скована, качача, кульгаюча, півняча)................................................................

Ріст...................................................................................................................................................

Маса тіла(вага)................................................................................................................................

Шкіра: (бліда, блідо-рожева, жовтянична, ціанотична, суха, волога).......................................

.....................еластичність (збережена, понижена)..............................................температура (тепла, холодна)..................гарячка (де)........................................................................................

висипка (яка і де).............................................................................................................................

Видимі слизові (колір та сухість, наявність крововиливів).......................................................

.........................................................................................................................................................

Нігті (форма, колір)........................................................................................................................

Волосся на голові (м'яке, жорстке, густе, рідке, його чистота).................................................

Підшкірно-жирова клітковина (розвинена, недостатньо розвинена, надмірно розвинена — вказати локалізацію).......................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

М'язи (розвинені добре, недостатньо)..........................................................................................

Тонус (підвищений, збережений, понижений)............................................................................

Набряки (пастозність, помірно виражені, різко виражені, вказати локалізацію)....................

..........................................................................................................................................................

Кістково-суглобова система (без помітних змін, припухлість, деформація суглобів, якщо так, то вказати яких, до скількох градусів обмеження)..............................................................

..........................................................................................................................................................

Лімфатична система (які вузли пальпуються, до якої величини збільшені, їх болючість, консистенція, спаяність між собою, зі шкірою, зміни над ними шкіри).................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Температура тіла............................................................................................................................

 

Детальний огляд

Система органів дихання:

 

Дихання носом (вільне, утруднене)............................, ЧДР............., виділення (колір, консистенція)..............................................................................................................................................................................................................................................................................

Характер (поверхневе, глибоке, Біота, Куссмауля, Чейна-Стокса)......................................

Вираженість надключичних та підключичних ямок (помірно, якщо виповнені або різко виражені — вказати з якого боку)..........................................................................................

Форма грудної клітки (гіперстенічна, астенічна, нормостенічна)......................................

Участь в акті дихання (однакова участь обох половин, відстає, якщо відчстає — вказати з якого боку)................................................................................................................................

Хребет (фізіологічні та патологічні вигини, якщо наявні патологічні вигини — вказати де)...............................................................................................................................................

Тип дихання (змішаний, грудний, черевний)........................................................................

Задишка (інспіраторна, експіраторна, змішана)....................................................................

Частота дихальних рухів..........................................................................................................

Пальпація (болюча, не болюча, еластична, не еластична)....................................................

Голосове тремтіння (середньої інтенсивності, посилене, послаблене (де), симетричність, вказати локалізацію)......................................................................................................................

Характер голосу.................................кашель...........................................................................

Перкусія (ясний легеневий звук, коробковий, тимпанічний і т.п., вказати локалізацію)

.....................................................................................................................................................

Верхні межі легень. Висота стояння верхівок спереду: справа.............................................,

зліва.................................. Ззаду: справа................................., зліва.........................................

Межі нижніх країв легень:

 

Топографічні лінії Справа Зліва
Пригрудинна    
     
Серединно-ключична    
     
Передня пахвова    
     
Середня пахвова    
     
Задня пахвова    
     
Лопаткова    
     
Прихребтова    
Ескурсія (рухомість) нижнього краю легені по лопатковій лінії    

 

* Якщо виявлені зміни, то їх слід зазначити у відповідних пустих колонках

 

Аускультація:

Дихання (пуерильне, везикулярне, бронхіальне, ослаблене, жорстке, посилене, амфоричне (де)....................................................................................................................

Бронхофонія (ослаблена, посилена, однакова (де)....................................................................

Шум тертя плеври.........................................................................................................................

 

Серцево-судинна система

Огляд судин шиї (видима пульсація, набухання).................................................серцевий поштовх..............................серцевий горб.................................................................................

Верхівковий поштовх у....... міжребер'ї на......... см (досередини, назовні від серединно-ключичної лінії, посилений, трохи піднятий, локалізований, розлитий)...............................

.......................................................................................................................................................

Систолічне або діастолічне тремтіння (де)..............................................................................

Частота пульсу........ за 1 хв., пульс ритмічний (так, ні, наповнення).....................................

напруження..........................синхронність..................................................................................

Дефіцит пульсу (за наявності аритмії)..........................

Артеріальний тиск (систолічний)..............................................................................................

(діастолічний).............................................................................................................................

Межі відносної тупості:

Верхня..................................ліва...................................права.....................................................

Межі абсолютної серцевої тупості:

Верхня..................................ліва...................................права.....................................................

Ширина судинного пучка.............................................................................................................

Талія серця................................................конфігурація................................................................

Аускультація:

Тони серця (ясні, посилені, ослаблені, роздвоєні, розщеплені, наявність додаткових тонів................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Шуми..............................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Шум тертя перикарда......................................................................................................................

 

 

Система органів травлення

 

Апетит (збережений, посилений, знижений, відсутній, спотворений).....................................

Язик (чистий, вологий, сухий, обкладений)...............................................................................

Слизова оболонка ротової порожнини (волога, суха, блискуча, тьмяна, чиста)....................

Зуби (не змінені, сановані, вимагають санації)............................................................................

Зів (чистий, рожевий, зернистий, гіперемійований, має дрібно крапкові крововиливи).......

..........................................................................................................................................................

Мигдалики (розміри, колір, містять гнійні вмісти, вкриті сірим, чорним, землистим налетом, гіперемійовані, покриті лакунами)...............................................................................

..........................................................................................................................................................

Задня стінка глотки (гладка, рожева, вкрита фолікулами, має крапкові крововиливи, гіперемійована)..............................................................................................................................

Живіт: форма......................................(збільшений, різко збільшений в об'ємі, запалий, випинання пупка, різко виражене розширення підшкірних вен на животі)........................

.........................................................................................................................................................

Пальпація:

Поверхнева (живіт м'який, напружений, болючий, не болючий)..............................................

Симптоми подразнення очеревини..............................................................................................

Симптоми флюктуації...................................................................................................................

Симптоми наявності рідини.........................................................................................................

Глибока пальпація:

сигмоподібна кишка......................................................................................................................

сліпа кишка.....................................................................................................................................

кінцева частина клубової кишки..................................................................................................

поперечно-ободова кишка.............................................................................................................

велика кривизна шлунка................................................................................................................

воротар.............................................................................................................................................

Аускультація(перистальтичні шуми).........................................................................................

Печінка:

Межі за Курловим: 1 точка.........................., 2 точка.................................................................., 3 точка................................................................., 4 точка.............................................................,....................................................... 5 точка......................................................................................

Відстань між першою та другою точками............................, між третьою та четвертою............., між третьою і п'ятою..........

Пальпація....................................................поверхня...........................щільність.........................

болючість........................................................................................................................................

Точка жовчного міхура (болюча, не болюча)............................................................................

Жовчний міхур (пальпується, не пальпується)..........................................................................

Підшлункова залоза........................................................................................................................

Селезінка.........................................................................................................................................

Стілець.............................................................................................................................................

 

 

Сечовидільна система

 

Сечовипускання (часте, часте вночі, вільне, утруднене, болюче).............................................

Нирки (пальпація)...........................................................................................................................

Симптом Пастернацького (де).......................................................................................................

 

 

Ендокринна система

Щитоподібна залоза (пальпація)...................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Очні симптоми................................................................................................................................

Первинні та вторинні статеві ознаки (відповідають, не відповідають віку).............................

...........................................................................................................................................................

 

Нервово-психічна сфера

Сухожильні рефлекси (симетричні, не симетричні)...................................................................

Патологічні рефлекси (наявні, відсутні)......................................................................................

Орієнтування в просторі та часі...................................................................................................

Маячні ідеї........................................галюцинації.................................суїцидальні думки.......

..............................поведінка..........................................мислення................................................

 

 

4.ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

5. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Консультації:...................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

6. ПЛАН ЛІКУВАННЯ

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

7. РЕЗУЛЬТАТ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

 

 

Загальний аналіз крові:..................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Загальний аналіз сечі:..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Біохімічні аналізи:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

Інструментальні дослідження:......................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

Консультації спеціалістів:............................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

 

8. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБҐРУНТУВАННЯ

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Куратор (підпис)


Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 287 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.031 сек.)