 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Рак пищевода; клиника, диагностика, принципы хирургического лечения.Рак пищевода - злокачественная опухоль, из плоского (в нижней трети возможна из железистого) эпителия слизистой оболочки пищевода TNM Клиническая классификация N – Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 Регионарные лимфатические узлы поражены метастазами РП M – Отдаленные метастазы MX Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов M0 Нет признаков отдаленных метастазов M1 Имеются отдаленные метастазе Клиника: выделяют 3 группы симптомов: -общие (развиваются вследствие воздействия опухоли на организм)слабость, утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности, ухудшение или потеря аппетита, похудание, анемия, повышение температуры тела. -связанные с местным распространением опухоли: дисфагия от чувства царапанья за грудиной, неловкость при глотании пищи -обусловленные регионарным или отдалённым метастазированием Клиническая симптоматика РП 1. Дисфагия - постоянные затруднения прохождения пищи по пищеводу у 75% Различают 4 степени дисфагии: 1степень-затруднение прохождения твёрдой пищи(хлеб, мясо); 2степень-затруднения при приёме кашецеобразной и полужидкой пищи(каши, пюре) 3 степень- затруднения при глотании жидкостей 4степень- полная непроходимость пищевода 2. Боль за грудиной у35-40% 3. Регургитация 4. Гиперсаливация – обусловлена скоплением слюны над стенозированным участком - поздннее проявление заболеваия 5. Осиплость голоса - при поражении возвратного нерва 6. Поперхивание 7. Лихорадка 8. Снижение массы тела у60% Ослжнения РП 1. Медиастинит 2. Эмпиема плевры- при поражении трахеи или бронха 3. Кровотечение-результат местного распространения опухоли 4. Пищеводно-респираторные фистулы 5. Аспирационные пневмонии -как следствие образования пищеводно –медиастинального, трахиального свища характеризующегося появлением приступообразного кашля при приёме пищи Факторы риска – наличие дисфагии, курение, алкоголь Диагностика При осмотре обратить внимание на состояние кожных покровов (цвет,тургор), выраженность подкожной клетчатки, наличие или отсутствие боли при пальпации в подложечковой области и правом подреберье, состояние шейных, надключичных и подмышечных лимфатических узлов. Направления в диагностике 1. Диагностика первичной опухоли (методы: -рентген с контрастированием сульфатом бария Задачи-выявление опухоли,уточнение границ, диагностика степени сужения пищевода, обнаружение язвы или свища, выявление сопутствующих заболеваний: ахалазия, эзофагоспаза, рефлюкс - эзофагита, грыжи); -эндоскопия пищевода и желудка Эзофагоскопия выявляет воспаления и изменения слизистой оболочки пищевода, диагностика раннего рака, оценка опухолевого поражения и его макроскопической картины, определение верхнейи нижней границ поражения, проведение биопсии с целью морфологического подтверждения диагноза и уточнения гистологического строения, оценка эффекта лучевой или химио лучевой терапии -трахеоброноскопия, -УЗИ с эндоскопическим датчиком –диагностикаметастатических очаговых поражений печени, оценка внутриклеточного распространения опухоли, выявление увеличенных лимфатических узлов на шее,в клетчатке надключичных областей, - компьютерная томаграфия поможет установить расположение, глубину инвазии в прилегающие ткани, поражение лимф. узлов 2. Диагностика распространенности опухоли (метастазов) Виды лечения РП 1. Хирургический(выраженная дыхательная недостаточность -абсолютное противопоказание к операции) проводят в 39% случев, 2. Лучевой в 5,6% 3. Комбинированный (сочетание 2 методов) в 29,2% 4. Комплексный (более 2 применяемых методов) Выбор метода лечения в зависимости от распространённости процесса: Стадии 0-1, 2 стандартный вариант лечения – хирургический Альтернативные: Стадия 0-1: лучевое или химиолучевое Стадия 2:операция в сочетании с лучевой терапией на три зоны-средостение,ниже диафрагмы и шейно-подключичная зона Стадия 3 стандартный – комбинированный; альтернативный-химиолучевая терапия с последующей операцией или операция с последующей лучевой терапией на три зоны, как при стадии 2 Стадия 4 стандартный- эндоскопическая установка стенов для лечения дисфагии, дистанционная лучевая терапия.внутрипросветная брахитерапия для уменьшения дисфагии,лазерная деструкция или каогуляция Медикаментозное лечение-циплатин, фторурацил Радикальные операции по поводу РП Добромыслова-Торека (1913 г.)-первая успешная резекция- больная 13 лет питалась через резиновую трубку 2. Осава-Герлока (1944 г.) 4. Денека-Турнера (абдоминоцервикальный метод) 4. Льюиса-Таннера (1946 г.) Хирургическое лечение оправдано только при распространённости в пределах Т1-Т2, а региональное метастазирование только в пределах одного лимфатического коллектора (N1a) Радикальная резекция-удаление не менее 8см непоражённого пищевода выше 5см и ниже видимой границы опухоли. По краю пересеченного пищевода нельзя оставлять элементы рака. При проведении стандартной лимфодиссекции удаляют две регионарные зоны (абдоминальную и медиастинальную до уровня бифуракции трахеи на стороне поражения). Выявление метастазов в менее чем в7 лимфатических узлах в пределах одной регионарной зоны операию следует считать радикальной, а в остальных случаях-паллиотивной. Хирургическое лечение включает 3 этапа: лечебный, восстановительный, реабилитационный. Операцию начинают с диагностического абдоминального этапа. В случае обширного метастазирования абдоминальный этап завершают гастростомией. Выбор методики проведения операции зависит от уровня поражения пищевода. 1. При локализации в нижней и средней трети органа – проводят субтотальную резекцию с внутриплевральным анастомозом (операция типа Льюиса) или экстрипацию грудного отдела пищевода с формированием анастомоза на шее. Используют комбинированный доступ: верхнюю срединную лапоратомию и правостороннюю торакотомию по пятому межреберью. Верхнюю треть желудка резецируют через абдоминальный доступ.Культю желудка дополнительно мобилизуют и перемещают в правую плевральную полость. Вторым этапомвнутриплеврально мобилизуют пищевод и проводят адекватную лимфодиссекцию двух зон.Анастомоз между пищеводом и желудком накладывают на уровне дуги аорты.Основное преимущество операции Льюиса заключается в возможности использование её припоражении грудного отдела пищевода практически на любом уровне. 2. Многоэтапные операции практически не проводятся, т. к. они изнурительны и для хирурга и для больного. Операция по Добромыслову-Тореку показана при значительном местном распространении опухоли, при поражении верхней трети внутригрудного отдела или при сомнениях в радикальностивмешательства. усовершенствована А. А.Русановым Однако между этапами такого лечения можно проводить адъювантную лучевую терапию. Отсроченную пластику пищевода делают через 4-6 месяцев после субтотальной резекции пищевода, если нет признаков прогрессирования опухоли. 3. При расположении опухоли в шейном отделе в ряде случаев выполняют ларингэктомию.Резекция пищевода на этом уровне с сохранением гортани- деликатная процедура и требует формирования временной или постоянной трахеостомы для предотвращения аспирации пищи. При субглоточной локализации опухоли с прорастанием гортани иногда производят комбинированную экстирпацию пищевода с фаринголарингэктомией. Летальность после радикальных операций снизилось на 2-3%. 5-ти летняя Выживаемость больных составляет 35-40%. Проведение послеоперационной химиотерапии даёт обнадёживающий результат при аденокарциноме желудка. Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 760 | Нарушение авторских прав |