АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическая тактика.

Диагностика.

При ранениях живота выделяют три группы преобладающих синдромов: перитонита (при повреждении полых органов -15-18%), внутрибрюшной Кровопотери (при ранении паренхиматозных органов, большого сальника, брыжейки кишки -50-55%), а также сочетания кровотечения и перитонита -30-35%).

Клиническая диагностика включает сбор анамнеза (если он возможен - больной в сознании и т.п), общий осмотр больного с оценкой его положения и поведения, окраски кожи и наружных слизистых покровов, измерение пульса и кровяного давления, пальпации живота и перкуссии, а также аускультации. При наличии газа в брюшной полости, что бывает при повреждении полых органов может быть исчезновение печеночной тупости при перкуссии печени; при наличии жидкости в животе перкуторно отмечается притупление в отлогих местах брюшной полости (перкуторно можно определить не менее 500 мл). При наличии перитонита быстро нарастают боли в животе, отмечается при пальпации болезненность брюшной стенки с появлением симптомов раздражения брюшины (Щеткина -Блюмберга, Раздольского и т.д.; может в ранних сроках быть мышечный дефанс). При нарастании симптомов перитонита присоединяется паралитическая непроходимость, проявляющаяся вздутием живота, отсутствием перистальтики.

При повреждении паренхиматозных органов на первое место выходят проявления внутреннего кровотечения, геморрагического шока, сопровождающиеся низким кровяным давлением, ослаблением пульса, тахикардией, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек.

Необходимо помнить, что у ряда больных клинические признаки кровотечения в первые часы после травмы могут быть невыраженными, из-за компенсирующего выброса крови из депо.

Обзорная рентгенография (при тяжелом состоянии пострадавшего в латеропозиции) позволяет обнаружить свободный газ в брюшной полости и косвенные признаки жидкости в животе. Кроме того, в области поврежденного органа обнаруживается вздутие какой-либо петли тонкой кишки (симптом дежурной петли). В ряде случаях, если позволяет состояние больного и условия, можно провести вульнерографию (контрастное исследование раневого канала) - через катетер в раневой канал вводят до 10 мл водорастворимого контрастирующего вещества и производят рентгенографию в двух проекциях. Растекание контрастного вещества в полости брюшины свидетельствует о проникающем ранении, а скопление в подкожной клетчатке, мышечной ткани - о целостности париетальной брюшины.

Высокоинформативно УЗИ органов брюшной полости. Оно позволяет обнаружить наличие свободной жидкости от 20-30 мл до 200-З00 мл с точностью 94-95%, от 200 до 500 мл в-98-99%. По изменению размеров и конфигурации, нарушений структуры органов можно судить о характере повреждений паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, почек, селезенки). Внутрипаренхиматозные гематомы определяются в виде звездчатого или овоидного эхонегативного образования с нечеткими, неровными контурами. Подкапсульные разрывы печени и селезенки - как линейные или серповидные образования. УЗИ диагностика внутрибрюшного кровотечения заключается в разобщении париетального и висцерального листков брюшины в латеральных каналах.

Лапароцентез через прокол брюшной стенки около пупка шарящим катетером (по Голобородько) является быстрым, щадящим методом диагностики и позволяет определить патологическое содержимое в брюшной полости (кровь, кишечное содержимое, желчь и т.д.) в 90-91 % случаев. Обнаружение продолжающегося внутрибрюшного кровотечения основывается на положительной пробе Рувилуа-Грегуара (при продолжающемся кровотечении кровь сворачивается). Однако могут быть ложно положительные и отрицательные результаты этой пробы.

Лапароскопия, эндовидеолапароскопические методы обладают разрешающей способностью до 98-99%.

Ургентная лапароскопия (видеолапароскопия) позволяет в кратчайшие сроки диагностировать повреждение, сократить время предоперационного обследования, избежать диагностической лапаротомии, выбрать правильную лечебную тактику, выбрать адекватный метод лечения. В 6,5 - 17% случаев, она может стать из диагностической лечебной (дренирование, коагуляция сосудов и т.д.).

Хирургическая тактика.

Внутрибрюшное кровотечение и повреждение органов брюшной полости является абсолютным показанием к проведению экстренной срединной лапаротомии. Обезболивание общее - эндотрахеальный наркоз. Проводится ревизия органов брюшной полости с целью выявления повреждений.

Ранения печени.

При поверхностных и внутрипеченочных разрывах проводится перевязка кровоточащих сосудов, тампонада сальником на ножке и ушивание раны. При глубоких разрывах (боле Зсм), при разможжениях доли печени или множественных разрывах удаляют нежизнеспособные участки, проводят гепатопексию (подшивание свободного края печени в пристеночной брюшине по Киари -Алферову (верхняя гепатопексия) или задняя гепатопексия по Шапкину.

Используются также современные гемостатические губки «Тахокомб», «Тиссукол». При неээфективности гемостаза применяют методику «забытых» тампонов (тугого тампонирования раны, в ряде случаев с дополнительным тугим окутыванием печени тампонами). Применяют также плотное окутывание печени сеткой из быстро рассасывающегося полиглактина 910 (викрила). При этом исключается возможность вторичного кровотечения, происходит восстановление функции печени через 1-3 суток с момента операции.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 249 | Нарушение авторских прав