АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анаэробная хирургическая инфекция (газовая гангрена)

Анаэробная инфекция – это одна из разновидностей раневой инфекции, в которой определяющуя роль играют различного рода анаэробные микроорганизмы. Анаэробные бактерии составляют основу нормальной микрофлоры человека.

Для возникновения инфекции необходимо дополнительное условие: травма, дисбактериоз, операция – то есть обстоятельства, при которых представители нормальной микрофлоры попадают в необычные условия и начинают проявлять свои патогенные свойства. При нарушении целостности органов и различных ранениях анаэробные микробы присутствуют практически всегда. Поэтому любая операция или травма может осложниться анаэробной инфекцией.

Анаэробная неклостридиальная инфекция, прежде всего аутоинфекция, вызывается сапрофитной (условно патогенной микрофлорой).

Клостридиальные (спорообразующие) микробы следует рассматривать как инвазию извне. В раневом процессе, как правило, участвуют анаэробы и аэробы в разных соотношениях.

Анаэробная раневая инфекция (газовая гангрена). Этот вид раневой инфекции относится к наиболее грозным, жизнеопасным осложнениям ран любого генеза. Наиболее часто газовую гангрену вызывает Clostridium perfringens. Второе место по чаcтоте принадлежит Cl. novyi (Cl. Oedematiens), Cl. septicum, Cl. histolyticum.

Предрасполагающие факторы.

1. Обширные размозжения тканей. Огнестрельные и оскольчатые ранения с обширными повреждениями, загрязненные землёй и обрывками одежды.

2. Местные или общие нарушения кровообращения: тугая повязка, перевязка или тромбоз сосудов, тяжёлая кровопотеря.

3. Первичная хирургическая обработка сильно загрязнённой раны, выполненная позднее 6 часов с момента ранения.

4. Неадекватно выполненная первичная хирургическая обработка раны.

5. Пониженная реактивность организма, переутомление, истощение, длительное голодание, переохлаждение, лечение глюкокортикоидами.

Классификация. 1. По патологоанатомической классификации выделяют следующие формы анаэробной гангрены: эмфизематозную, отечную (токсическую), смешанную, некротическую (гнилостную), флегмонозную и тканерасплавляющую.

Эмфизематозная (классическая) форма характеризуется преодладанием в тканях газа над отеком. Основным возбудителем ее чаще является Clostridium perfringens.

Отечная (токсическая) форма отличается резким токсикозом, преобладанием отека тканей над газообразованием. Возбудитель -
Cl. Оedematiens.

Смешанная форма вызывается ассоциациями токсических и газообразующих анаэробов.

Некротическая форма характеризуется распадом тканей. Наиболее часто возбудителем ее является Сl. Sporogenes.

Флегмонозная форма. Эмфизема и отек выражены слабее. Протекает в комбинации с нагноением.

Тканерасплавляющая форма, протекает исключительно тяжело и бурно.

2. По клинической классификации выделяют две формы: молниеносную и острую.

3. По анатомической классификации выделяют три наиболее частые формы анаэробной инфекции.

1. Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит, класс-сическая форма).

2. Преимущественное поражение подкожной клетчатки и соединительной ткани (клостридиальный целлюлит или отечно-токсическая форма).

3. Смешанная форма, когда в патологический процесс вовлечены все виды мягких тканей.

Клиническая картина.

Инкубационный период от 3 - 6 часовдо 1 - 2суток. Молниеносные формы могут привести к смертельному исходу в течение первых двух дней.

Основная жалоба: постоянно усиливающиеся непереносимые давящие боли в повреждённой области. Если больной получал наркотические анальгетики, болевой синдром может отсутствовать.

Состояние пострадавшего больного прогрессивно ухудшается, что проявляется резкой слабостью, бледностью кожных покровов, усиленном потоотделением, чувством беспокойства. Частота пульса быстро нарастает. Артериальное давление падает, температура тела остаётся неизменной или иногда повышается, сознание спутанное, бред.

При наружном осмотре обращает на себя внимание нарастающий отек мягких тканей, бледность кожных покровов, часто без других выраженных классических признаков воспаления. При пальпации в подкожной клетчатке выявляется плотный инфильтрат. Характерно постепенное нарастание отека конечности (симптом вдавливания нитки или наложенной повязки).

При остмотре раны рана резко болезненна, при этом нет красноты и гноетечения, характерных для других инфекционных процессов. На поверхности раны имеется серый налет, отделяемое из раны желто-коричневого цвета с неприятным сладковато-гнилостным запахом. При пальпации раны определяется крепитация.

Отмечается уменьшение гематокрита, увеличение билирубина за счет гемолиза эритроцитов, лейкоцитоз с относительной и абсолютной лимфопенией.

При микроскопия мазков из раны определяются крупные грамположительные палочки.

Классическим проявлением анаэробной инфекции являются: целлюлит, фасциит, миозит.

Дифференциальная диагностика форм газообразующей раневой инфекции представлена в (табл. 18).

Т а б л и ц а 18

Дифференциальная диагностика форм газообразующей раневой инфекции

На рентгенограмме области поражения отмечается скопление газа, характерная перистость,вызванная расхождением мягких тканей (мышц, клетчатки) под действием образующихся газов.

Классический фасциит является наиболее часто встречающимся вариантом анаэробной неклостридиальной флегмоны мягких тканей. При фасциите, как правило отсутствует поражение кожи и мышц. Фасция имеет тусклый цвет, утолщена. На поздних стадиях возникает гнойное расплавление фасции.

Если воспалительный процесс распространился на пучки мышц - развивается миозит, при котором на передний план выступают явления тяжелой интоксикации.

Отличительной чертой клостридиального целлюлита является выраженное газообразование.

Выделение анаэробов в лаборатории. Диагностика. Одним из общих симптомов анаэробной инфекции является отсутствие микрофлоры в посевах при стандартных способах их выделения (без применения анаэростатов).

Для экспресс-диагностики производят нативные мазки или отпечатки с последующей окраской по Граму. По данным микроскопии можно предположить, что в воспалительном процессе ведущую роль играют анаэробные микроорганизмы. Ответ получают через 30 - 40 мин. Окончательный бактериологический ответ с полной идентификацией микроба может быть получен через 5 - 7 суток.

Наиболее приемлемый сейчас метод в клинике - это выращивание анаэробов в анаэростатах. Необходимо соблюдение 2-х требований: 1. Исключить случайное загрязнение; 2. Предотвратить потерю возбудителя с момента взятия матери ала.

Проще защитить анаэробов от действия кислорода при транспортировке материала в одноразовых шприцах, но лучше - в специальных завальцованных флаконах, типа пенициллиновых. Материал в бутылочку помещается при проколе. Во флаконе - транспортная среда или без нее, но обязательное заполнение бескислородной смесью, состоящей на 80 % из азота, на 10 % из водорода и на 10 % из углекислого газа, можно использовать один азот.

Газожидкостная хроматографuя (ГЖХ) позволяет получить достоверную информацию об участии анаэробов в воспалительном процессе так же оперативно, как и при бактериоскопической экспресс-диагностике через 30 - 40 мин. Летучие жирные кислоты (уксусная, пропионовая, масляная, изомасляная, валериановая, изовалериановая, капроновая, фенол и его дериваты) являются специфическими метаболитами жизнедеятельности анаэробных микробов. Летучие жирные кислоты являются токсическими метаболитами и по их уровню можно судить о тяжести интоксикации. По данным ГЖХ и МС (масс-спектрометрии) можно идентифицировать не только аспорогенных анаэробов, но и клостридиальную микрофлору (возбудетелей газовой гангрены), характерным для которой является присутствие 10-оксикислот. В процессе диагностики анаэробной инфекции для уточнения местных патологических изменений применяют все виды инструментального обследования, в том числе рентгенографию, УЗИ, так как по данным клинического обследования больного судить о распространенности патологического процесса бывает достаточно трудно.

Лечение. Главное условие успешной профилактики газовой гангрены – удаление всех нежизнеспособных тканей и своевременная первичная хирургическая обработка раны.

Хирургическое лечение заключается в широком рассечение раны в сочетании с иссечением омертвевших тканей. Одновременно начинают вводить большие дозы полусинтетических пенициллинов, тетрациклин. Наиболее частый вариант оперативного вмешательства – использование широких «лампасных» разрезов, предусматривающих рассечение кожи, фасций и мышц до кости с тщательным промыванием раны растворами перекиси водорода, перманганата калия. Иссечение мышц, имеющих, серый цвет, не кровоточащих при разрезе, является обязательным. Свободно лежащие костные отломки и осколки кости, жизнеспособность которых сомнительна, подлежат удалению. Рассекают все фасциальные мышечные футляры, так как нарастающий отек мышц приводит к сдавлению их в собственном ложе. Раны оставляют открытыми для хорошей аэрации, применяют тампоны с перекисью водорода и перманганатом калия.

Характерным признаком нерадикально выполненной операции является сохраняющая после операции лихорадка. Поэтому вопрос о повторной обработке раны (некрэктомии) не следует откладывать, считая, что лихорадка – реакция на оперативное вмешательство.

В особо запущенных случаях (при поражении газовой гангреной конечности) выполняют ампутацию или экзартикуляцию конечности. Ампутацию выполняют без жгута с пальцевым прижатием сосуда гильотинным методом. Операционную рану оставляют открытой.

Применяют повязки с антигангренозным бактериофагом, обязательно проводят ммобилизацию конечности. При наличии перелома иммобилизацию проводят скелетным вытяжением или гипсовой лонгетой. Использование циркулярной гипсовой повязки недопустимо.

При выборе антибактериальных средств применяют препараты, специфически действующие на анаэробы (клиндамицин, меропинем, тиенам, диоксидин, препараты метронидазола).

Показана гипербарическая оксигенация (ГБО). Основанием к ее применению служат два обстоятельства: антибактериальное действие гипероксии и наличие гипоксии (циркуляторной, тканевой, смешанной) в клинике заболевания (особенно при шоковом состоянии).

Серотерапия. Для профилактики анаэробной гангрены применяют противогангренозные сыворотки. Поливалентная сыворотка содержит в одной ампуле анатоксины против трёх видов возбудителей газовой гангрены (по 10000 МЕ против: против Cl. Perfringens,Cl. Oedematiens,Cl.Septicum). Моновалентные сыворотки содержат анатоксины только одного вида по (50000 МЕ каждого вида). Перед введением основной дозы проводят внутрикожную пробу сывороткой, разведенной 1:100 с целью выявления чувствительности к белку.

Специфическое лечение состоит в применении смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной считается доза 150000 МЕ (по 50000 МЕ антиперфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс. Когда установлен возбудитель заболевания, вводят только одноименную сыворотку).

Позднее начало лечения газовой гангрены (поздняя диагностика, выжидательная тактика) чревато катастрофическими последствиями.

Прогноз. При своевременно начатом адекватном лечении прогноз благоприятный.

Глава V. Контрольные вопросы, ситуационные задачи,
тестовые задания

5.1. Контрольные вопросы

1. Приведите классификацию хирургической инфекции.

2. Каков патогенез хирургической инфекции?

3. Приведите классификацию ран.

4. Назовите возбудителей хирургической инфекции.

5. Какова клиническая картина анаэробной инфекции?

6. Назовите возбудителей газовой гангрены и объясните особенности ее клинического течения.

7. Лечение и профилактика анаэробной инфекции.

8. Каковы особенности лечения гнойных ран в первой и второй стадиях воспаления?

9. Назовите показания к экстренной профилактике столбняка.

10. Назовите принципы активного хирургического лечения раневой инфекции.

11. В чем заключается профилактика внутригоспитальной инфекции?

12. Приведите классификацию гнойных заболеваний пальцев и кисти.

13. Каковы особенности диагностики и лечения анаэробной инфекции?

14. Каковы этиология и патогенез хирургического сепсиса?

15. Каковы критерии постановки диагноза сепсиса?

16. Какова клиническая картина сепсиса?

17. В чем заключаются лечение и профилактика сепсиса?

18. Дайте характеристику основным фазам раневого процесса.

19. Какова этиология гнойно-воспалительных заболеваний?

20. Назовите способы дренирования гнойных ран.

21. Каковы принципы антибиотикотерапии?

22. Что такое антибиотикорезистентность микроорганизмов?

23. Назовите антибактериальные препараты для лечения анаэробной инфекции.

24. Назовите препараты для лечения гнойных ран в I фазе раневого процесса.

25. Назовите препараты для лечения гнойных ран в II фазе раневого процесса.

26. Назовите возможные ошибки антибиотикотерапии.

27. Какие физические методы лечения применяют для лечения раневой инфекции?

28. Приведите показания проведению а) плазмафереза, б) гемосорбции,
в) лимфосорбции, г) АУФОК.

29. Панариций. Определение и классификация.

30. Какова клиническая симптоматика панарициев?

31. Хирургическое лечение панарициев. Особенности лечения костного и суставного панарициев.

32. Осложнения сухожильного панариция первого и пятого пальцев кисти. Лечение.

33. Назовите локализацию флегмон на кисти.

34. Приведите диагностические критерии раневой инфекции.

35. Расскажите о методах детоксикации организма

36. Приведите классификацию рожистого воспаления. Каковы особенности лечения?

37. Расскажите о видах хирургической обработки ран.

38. Дайте определения фурункула, карбункула, гидраденита, абсцесса, рожистого воспаления.

39. Назовите методы лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.

40. Дайте определение мастита. Классификация, этиология, патогенез.

41. Какова клиническая картина лактационного мастита?

42. В чем заключается лечение и профилактика мастита?

43. Что такое «диабетическая стопа?». Особенности диагностики и лечения.

44. Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений сахарного диабета. Способы операций.

45. Классификация остеомиелитов.

46. Этиология и патогенез острого гематогенного остеомиелита.

47. Каковы критерии постановки диагноза «хронический остеомиелит?»

48. Дайте харатеристику фазам течения хронического остеомиелита.

49. Первично-хронический остеомиелит и его разновидности.

50. Каково консервативное лечение острого и хронического остеомиелита?

51. Показания к операции в острой и хронической стадиях остеомиелита. Методы хирургического лечения.

52. Назовите рентгенологические признаки острого и хронического остеомиелита

53. Приведите местные и общие симптомы раневой инфекции.

54. Каковы принципы интенсивной терапии раневой инфекции?

55. Каковы патологоанатомические изменения при остеомиелите?

56. Этиология, патогенез, клиника, лечение посттравматического остеомиелита.

57. Первично-хронический остеомиелит и его разновидности.

58. Дайте харатеристику фазам течения хронического остеомиелита.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 1715 | Нарушение авторских прав