АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

III ВИЧ-инфекция

(опорный конспект)

Содержание:

· Определение заболевания

· История вопроса и актуальность проблемы

· Этиология (характеристика возбудителя)

· Эпидемиология (механизмы и пути передачи инфекции, группы и факторы риска)

· Патогенез

· Клиника

· Диагностика

· Принципы лечения

· Профилактика

· Нормативные документы

· Список литературы

Определение:

· медленно протекающая инфекция;

· вызванная вирусом иммунодефицита человека;

· с кровоконтактным механизмом передачи;

· поражением иммунной системы, приводящей к вторичному иммунодефициту;

· развитием оппортунистических инфекций и онкологических заболеваний;

· с летальным исходом;

Все заражённые в 100% заболевают и в 100% погибают.

История вопроса и актуальность проблемы:

ü 1981 г. – в США погибли 5 молодых людей; это точка отсчёта, так называемой, «спидовой эры».

ü 1983 г. – открытие вируса иммунодефицита человека Люком Монтанье и Робертом Гало.

ü 1.12.1988 г. – впервые был проведён Всемирный День Борьбы со СПИДом.

ü с 1991 г. – Всемирный День Борьбы со СПИДом ВОЗ проводит под различными девизами: «Ответим на вызов вместе»;

ü 1994 г. – «СПИД и семья»;

ü 1996 г. – «СПИД и женщина»;

ü 1997 г. – «СПИД и дети»;

ü 1999 г. – «Молодёжь в ХХI веке без СПИДа и наркотиков»;

ü 2007 г. – «Остановите СПИД. Сдержите общение».

ü В мире – пандемия: ВИЧ-инфекция зарегистрирована во всех странах; 55 млн. инфицированных; 25 млн. человек погибли. Каждую минуту на Земле заражаются 10 человек; ежедневно от СПИДа погибают несколько тысяч человек.

ü 1987 г. – первый больной СПИДом в Советском Союзе; заражение произошло при гомосексуальной связи; погиб через 10 лет от саркомы Капоши; он назвал себя «Гагариным СПИДа Советского Союза».

ü с 1996 г. – в России начинается наркоэпидемия.

ü на 1.12.2007 г. – инфицированных 450 000 человек; реальное число – в несколько раз больше (несколько миллионов); ВИЧ-инфекция зарегистрирована во всех регионах. Преобладает наркогенный путь передачи; ежедневно в России заражается 100 человек.

ü 1990 г. – первый случай ВИЧ-инфекции в Мурманской области («завозной» - моряками).

ü с 2005 г. – развитие эпидемии в Мурманской области.

ü 2007 г. – высокая заболеваемость: Кандалакша, Кола, Мурманск, Ковдор.

80% инфицируемых составляют молодые люди от 15 до 28 лет. Среди инфицированных: 58 % - мужчины, преобладает наркогенный путь передачи; 42% - женщины, наркогенный путь передачи составил 52%. От ВИЧ-инфицированных женщин родилось около 200 детей, диагноз ВИЧ-инфекция поставлен примерно 20 детям.

Потери которые понесло человечество и ущерб от ВИЧ/СПИД инфекции ставит это заболевание в один ряд с мировыми войнами. Уходят из жизни молодые мужчины и женщины репродуктивного возраста, отсюда и огромное число «неродившихся» детей.

Полноценное лечение одного ВИЧ-инфицированного в год составляет 20-25 тыс. долларов.

На сегодняшний день не существует вакцин для профилактики (изменчивость вируса) и препаратов, убивающих вирус в организме человека. И всё-таки, благодаря современным вирусостатикам, продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного может составить 15-20 лет после заражения; т.е. у ует после заражения; т.вить 15 фицированного может составить 15 - 20 юда и огромное число назвал себя "величивается количество людей, живущих с ВИЧ/СПИД- инфекцией; они могут обращаться за любым видом медицинской помощи, в любое ЛПУ, не зная что они инфицированы.

ВИЧ-инфекция порождает социально-психологические, финансово-экономические, демографические проблемы и «эпидемию страха».

ВИЧ-инфекция, в большей степени, «болезнь поведения».

«Эпидемия ВИЧ-инфекции в значительной мере связана с пороками человеческого общества, а не со страшными свойствами вируса; он вовсе не такой страшный, но он хорошо приспособился к недостаткам нашего общества. И это основные движущие моменты эпидемии», так пишет академик В.В.Покровский.

Базой для развития эпидемии является:

· рискованное поведение населения;

· недостаточный уровень знаний (у 80% подростков и молодёжи отсутствуют знания по безопасному поведению);

· широкое распространение инфекций, передаваемых половым путём, вирусных гепатитов, наркомании, туберкулёза.

В 2030-2050 г. (по прогнозам учёных) население Земли увеличится до 12 млрд. человек. При таком положении вещей как сейчас, 11 млрд. будут ВИЧ-инфицированы.

«Распространение ВИЧ/СПИДа выходит за рамки чисто медицинские. Это вопрос стратегической, экономической, социальной безопасности страны. Почти все, живущие с ВИЧ/СПИДом – экономически и репродуктивно активного возраста».

© Г.Онищенко, главный государственный санитарный врач РФ.

Этиология:

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека, открыт в 1983г. практически одновременно французом Люком Монтанье и американцем Робертом Галло.

Вирус имеет сферическую форму, с наружной липидной мембраной и внутренней оболочкой, покрывающей ядро (см. рис.)

ü Сферической формы;

ü Размеры ~ 140 ннм (нанометров);

ü Внешняя оболочка – двойная липидная мембрана;

ü Внутренняя оболочка – капсид.

ü Сердцевина вируса – 2 нити РНК (нуклеотид)

ü Фермент – ревертаза (обратная транскриптаза)

ü Белки:

o gp120 – прикрепительный белок;

o gp41 - белок слияния;

o p18 – белок внутренней оболочки;

o p24 – сердцевинный белок;

o p15 – белок РНК.

ВИЧ – РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов, вызывающих медленные инфекции.

ВИЧ поражает Т-лимфоциты (хелперы – помощники в образовании антител) в 100%,т.к. клетки имеют на поверхности рецепторный белок СД4, своеобразную «посадочную площадку», к которой как «ключ к замку» подходит ВИЧ. Из других клеток-мишеней, к которым имеет тропность ВИЧ, поражаются: моноциты – в 10%, В-лимфоциты – в 8%, клетки нейроглии, клетки Лангерганса в коже, иммунные клетки кишечника.

ВИЧ не устойчив во внешней среде, погибает при:

· высыхании через несколько часов до 5-7 суток;

· в жидкой среде (кровь, биологические жидкости) через 15 суток;

· при кипячении через 1-5 минут;

· при 80⁰ через 6 минут;

· при 56⁰ через 30 минут;

· при воздействии дезинфицирующих растворов (эфир, ацетон, хлорсодержащие, моющие средства, 3% р-р перекиси водорода) через 10 минут;

· при воздействии спирта 70%; 6% р-ра перекиси водорода через несколько секунд до 1-2 минут;

· переживает замораживание до 10 лет.

ВИЧ не чувствителен, устойчив к:

· УФО;

· ионизирующей радиации;

· рентгеновским лучам.

ВИЧ характеризуется высокой изменчивостью. В настоящее время имеется несколько разновидностей ВИЧ; достаточно хорошо изучены свойства нескольких, отличающихся друг от друга по антигенным свойствам:

· ВИЧ 1 – классический вариант. Известно 10 субтипов ВИЧ 1: А; В; С; Д; Е и т.д. Установление субтипов является «географической меткой» (В – в Америке, С – в Индии, М – в России), способствующей эпидемиологическому расследованию путей распространения ВИЧ-инфекции.

· ВИЧ 2 – встречается, в основном, в Западной Африке, был открыт в 1986г. Известно 5 субтипов ВИЧ 2. Особенности ВИЧ 2: менее вирулентен, т.е. заразительность менее выражена; более длительный инкубационный период; медленнее разрушает иммунную систему; более мягкое клиническое течение; практически отсутствует трансплацентарный путь передачи.

Эпидемиология:

ВИЧ-инфекция – антропонозная инфекция. Источником инфекции является больной СПИДом и ВИЧ-инфицированный, т.е. от заражения и до смерти человек, имеющий ВИЧ в организме, представляет опасность при соответствующих путях передачи.

Восприимчивость – всеобщая, т.е. независимо от пола и возраста.

Механизм передачи – гемоконтактный, т.е. инфекция кровяная; наибольшую опасность представляют жидкости: кровь (наименьшая доза – 0,1 мл), сперма, влагалищный и эндоцервикальный секреты.

Существуют три основных пути передачи:

· Половой (естественный)

· Вертикальный (естественный)

· Парентеральный (искусственный)

I. В мире преобладает половой путь передачи:

· Гомосексуальные половые связи

· Промискуитет – беспорядочные половые связи

· Незащищённый, опасный секс

· Воспалительные заболевания гениталий

· Инфекции, передающиеся половым путём

· Эрозии шейки матки

· Внутриматочная спираль

· Микротравмы

· Контакт в mensis

II. Вертикальный путь передачи. От матери к плоду:

1. Трансплацентарный– в 50% случаев:

· если беременность наступила раньше инфицирования, риск уменьшается до 30%;

· при лечении вирусостатиками во время беременности, риск уменьшается до 5%;

2. В родах - риск увеличивается более 50%:

· ВИЧ-инфицированную беременную родоразрешают кесаревым сечением;

· при невозможности кесарева сечения, родовые пути обрабатывают хлоргексидином;

· при повторных беременностях вероятность инфицирования выше;

3. С грудным молоком:

· с молозивом ребёнок сосёт лимфу;

· имеют значение длительность контакта матери и ребёнка;

· кандидоз и афты ротовой полости ребёнка;

· трещины грудных сосков;

· поэтому запрещается грудное вскармливание, осуществляется перевод на искусственное.

Детей, рождённых от ВИЧ-инфицированных матерей, наблюдают до 18 месяцев. Вакцинируют по календарю прививок, кроме БЦЖ и других живых ослабленных вакцин.

III. Парентеральный путь передачи:

· Внутривенное введение наркотиков. С 1996г. в России преобладает наркогенный путь передачи. Один наркоман за год может заразить 120 человек; за два года – 22.000 человек (в общей сложности).

· Переливание крови (в 30-и случаях на 15 млн переливаний крови).

· Препаратов крови (для приготовления 1 лечебной дозы препарата больному гемофилией нужна донорская кровь от 5000человек).

· При трансплантации органов.

· При нарушении принципа микроподсоса при инъекциях. При любой инъекции, как только игла вошла в ткани, в силу возникающей разницы давлений, происходит заброс крови в шприц (закон физики).

· Контаминированные кровью медицинские инструменты.

· Кровоконтактно-бытовой (маникюрные и педикюрные принадлежности, татуировки, бритвы, пирсинг, иглоукалывание и т.д.).

· При попадании крови на кожу и слизистые оболочки.

· Повреждения рук при обработке инструментов.

Группы риска:

· Внутривенные наркоманы.

· Гомосексуалисты.

· Секс-работницы.

· Реципиенты препаратов крови (гемофилия).

· Дети от больных матерей.

· Медицинские работники; особенно специальности и отделения риска (процедурные медсёстры, лаборанты, реанимация, хирурги, стоматологи, акушер-гинекологи и т.д.)

· Больные ИППП.

· Бомжи, алкоголики.

· Заключённые.

ВИЧ не передаётся:

· Контактно-бытовым путём (рукопожатие, бельё, туалет, транспорт, школа, ресторан, бассейн и т.д.)

· Воздушно-капельным путём (кашель, чихание, разговор и т.д.)

· Алиментарным путём (еда, питьё)

· Домашними и сельскохозяйственными животными.

· Кровососущими насекомыми.

Патогенез:

При попадании (тем или иным путём) вируса в кровь, ВИЧ, в силу своей лимфотропности, (тропность – тяга, избирательность) поражает Т-лимфоциты, имеющие на поверхности клеток рецепторный белок CD₄, и другие клетки-мишени.

Схема патогенеза:

Этап I – Прикрепление ВИЧ к клеткам-мишеям.
Процесс прикрепления ВИЧ происходит за счёт прикрепительного белка gp 120, который как ключ в замке замыкается в рецепторном белке CD4 на поверхности клеточной мембраны Т- хелперов и других клеток-мишеней. Этот процесс необратимый.
Этап II - Слияние оболочек вируса и клеток-мишеней.
Слияние вирусной оболочки и клеточной мембраны клетки-мишени происходит за счёт белка слияния gp 41.
Этап III - Образование синцитиев.
ВИЧ зараженный Т-лимфоцит, как магнит притягивает к себе соседние, не заражённые Т-лимфоциты. Клеточные мембраны (оболочки) заражённой клетки и незаражённых сливаются, склеиваются между собой. Образуются гигантские синцитии. Клетки, входящие в эти комплексы, обречены на гибель. Они не способны к делению и их жизнеспособность не превышает 7 дней. Этим можно объяснить массовую гибель Т4 при единичных заражённых клетках, приводящих организм к иммунодефициту.
Этап IV - Сброс оболочек (вирусный стриптиз) и проникновение в клетку.
Вирусный нуклеотид (РНК в капсиде – внутренней оболочке) проникает в цитоплазму Т4, раздеваясь, оставляет снаружи суперкапсид (внешнюю оболочку) – так называемый «вирусный стриптиз».
Этап V – Синтез вирусной ДНК под действием ревертазы.
Как только ВИЧ оказался в цитоплазме Т4 в действие вступает фермент ревертаза (обратная транскриптаза). Под действием фермента РНК вируса (2 нити) превращается (переписывается) на ДНК (двойная нить, свёрнутая в кольцо).
Этап VI – Встраивание вирусной ДНК в РНК клетки хозяина (образование провируса).
ДНК вируса встраивается в ДНК ядра Т4. Это состояние называется – провирус («дремлющий вирус») – неактивное состояние ВИЧ, которое может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет. Состояние провируса также процесс необратимый.
Этап VII - Активация провируса под действием причин: поведенческие факторы (табачная и алкогольная интоксикация, стресс, массивное УФО, некачественное питание); сочетанное инфицирование (туберкулёз, гепатит, сифилис и т.д.); генетические и другие факторы (биостимуляторы, пассивная иммунизация).
Этап VIII - Размножение и сборка вирусных частиц до 100 000 вирионов внутри клетки хозяина.
Размножение вирусных частиц внутри клетки и их сборка у внутренней оболочки клетки.
Этап IX - Выход вирусов из клетки.
Вирусы выходят из клетки путём почкования, через клеточную мембрану Т4, взрывообразно. За 1 минуту выходит 1000 вирусов, способных заразить здоровые клетки.
Этап Х - Гибель клетки Т4 и заражение новых клеток.
Клетка Т4 погибает, тысячи вирусов устремляются к новым клеткам-мишеням и поражают их, происходит массовая гибель клеток иммунной системы. Процесс идёт в геометрической прогрессии. Эта ситуация соответствует стадии СПИДа.

Концентрация ВИЧ в биологических жидкостях:

· значительная: кровь, сперма, вагинальный секрет, спинномозговая жидкость;

· незначительная: слёзы, слюна, пот, моча, слизь носа;

· переменная: грудное молоко, молозиво;

· не обнаруживается ВИЧ: сера из ушей, фекалии.

Клиника:

Все клинические проявления ВИЧ-инфекции - неспецифические; обусловлены дефицитом Т-лимфоцитов и других иммунных клеток.

В результате организм становится беззащитным перед инфекциями, вызванными условно-патогенной флорой и онкологическими заболеваниями.

У ВИЧ-инфицированных чаще всего регистрируются 13 оппортунистических инфекций, так называемые СПИД-ассоциированные заболевания: 4 протозойных (чаще пневмоцистоз); 4 грибковых (кандидоз); 3 вирусных (герпес простой и опоясывающий); 2 бактериальных (туберкулёз).

У людей с нормальной иммунной системой эти инфекции не создают проблем.

У ВИЧ-инфицированных эти инфекции имеют свои особенности:

· Хроническое, рецидивирующее течение.

· Распространённые, генерализованные, с поражением многих органов и систем.

· Резистентные (устойчивые) к проводимой терапии.

· Летальный исход через несколько месяцев.

· Инфекция протекает с опасной для жизни пациента остротой.

· Возбудитель выделяется и обнаруживается в нетипичных органах и тканях.

· Отсутствие выработки защитных антител.

Из онкологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных чаще всего регистрируются:

· Саркома Капоши – опухоль из лимфатических сосудов верхних и нижних конечностей.

· Лимфома головного мозга.

· Карциномы языка, пищевода.

У ВИЧ-инфицированных течение онкозаболеваний также имеет свои особенности:

· Болеют люди молодого возраста.

· Генерализованный характер поражения (верхние отделы туловища, органы головы, шеи, ротовая полость, кишечник)

· Не поддаются обычной терапии, проводимой онкологическим больным.

· Злокачественное течение – летальный исход наступает через 1-3 года.

Органы, чаще всего поражаемые у ВИЧ-инфицированных:

· Лёгкие (пневмонии)

· ЖКТ (эзофагиты, язвы)

· ЦНС (энцефалопатии, менингиты, слабоумие)

· Кожа (пиодермии, микозы, вирусные поражения, опухоли)

Клиническая классификация по В.Покровскому (1989г):